鼻涙管閉塞症（Nasolacrimal Duct Obstruction）

1. 鼻涙管閉塞症とは

涙道（涙点→涙小管→涙囊→鼻涙管→下鼻道開口部）の通過障害（狭窄・閉塞）により流涙を主訴とする疾患群を涙道閉塞症という。そのなかで鼻涙管入口部以降の閉塞を鼻涙管閉塞症（nasolacrimal duct obstruction; NLDO）という。

細隙灯検査で涙液メニスカスの高位を認め、フルオレセイン染色のクリアランス遅延があれば涙道閉塞の可能性が高い。涙洗（通水）検査によって確定診断を行う。

閉塞部位による分類

閉塞部位によって以下の4型に大別される。

涙点閉鎖症

定義：上下の涙点が狭窄・閉鎖した状態。

主な原因：熱傷・化学腐食後の瘢痕、Stevens-Johnson症候群、眼類天疱瘡。

薬剤性：チモロール・ドルゾラミド・ピロカルピン等の緑内障点眼薬、IDU（抗ウイルス薬）、S-1（ティーエスワン®）。

涙小管閉塞症

定義：涙小管（上・下）が閉塞した状態。

矢部・鈴木分類：Grade 1（総涙小管閉塞・交通あり）/Grade 2（上下交通なし、7〜8mm以上挿入可）/Grade 3（Grade 2より近位閉塞）。

特徴：抗癌剤関連では両側性・上下同時障害が多い。

総涙小管閉塞症

定義：上下涙小管の合流部（総涙小管）が閉塞した状態。

治療方針：DEP・SEPによる穿破が基本だが難易度が高く、不可の場合はCDCR（結膜涙囊鼻腔吻合術）を検討する。

鼻涙管閉塞症

定義：涙囊から下鼻道開口部にかけての鼻涙管が閉塞した状態。

最多部位：鼻涙管入口部の閉塞が最も多い。

根治治療：DCR（涙囊鼻腔吻合術）が第一選択。

涙道内視鏡が2018年に保険収載されたことで¹⁾、閉塞部の線維化の程度・粘膜炎症所見の観察が可能となり、総涙小管か鼻涙管かの鑑別精度が向上した。通水検査による閉塞部位推定と涙道内視鏡所見の一致率は約70%であり¹⁾、内視鏡による直接観察の意義は大きい。

2. 主な症状と臨床所見

主症状

持続的な流涙（epiphora）：片眼性が多い。外出・風・寒冷刺激で増悪する。
眼脂・粘液貯留：涙囊内に粘液・膿が貯留し、涙点から逆流することがある。
涙囊部腫脹：慢性涙囊炎を合併すると内眼角部に腫脹・圧痛を生じる。
眼脂増加：感染合併時に顕著。

涙液分泌過多との鑑別

流涙には涙道通過障害だけでなく、涙液分泌過多（ドライアイによる反射性流涙など）も含まれる。涙道洗浄で逆流があれば通過障害と判断できる。BUTの測定やSchirmerテストで涙液分泌量を評価し、鑑別する。

閉塞部位・原因別の臨床特徴

薬剤性涙道閉塞

S-1（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤、ティーエスワン®）による抗癌治療中に生じた涙点・涙小管閉塞は重症化することが多い。早期のチューブ挿入術が推奨される。抗癌剤関連涙道閉塞のうち涙点・涙小管障害が約60%を占める¹⁾。抗癌剤使用中にチューブを抜去すると再閉塞しやすいため、使用中はチューブ留置を継続することが望ましい¹⁾。

矢部・鈴木分類（涙小管閉塞）

涙小管閉塞の重症度分類として矢部・鈴木分類が用いられる¹⁾。

Grade	定義	治療アプローチ
Grade 1	ブジー11mm以上挿入可・上下涙点間交通あり（総涙小管閉塞）	DEP/SEP、チューブ留置期間2〜10か月
Grade 2	上下涙点間交通なし、ブジー7〜8mm以上挿入可	DEP/SEP（難易度高）、CDCRも考慮
Grade 3	Grade 2よりも近位で閉塞	DEP/SEP困難、金属ブジーで試行、CDCR検討

3. 疫学とリスク因子

鼻涙管閉塞症は成人流涙症の最多原因である。女性・高齢者に多く、鼻涙管の解剖学的狭小が一因とされている。コーンビームCT涙道造影による解析では、眼窩上縁‐内総涙点‐鼻涙管開口部の角度が92%で前方屈曲していることが示されており³⁾、この形態的特性が閉塞のリスクに寄与すると考えられる。

合併病変

涙囊結石：鼻涙管閉塞症例の7.5%に合併し、急性涙囊炎の発症リスクとなる⁴⁾。
涙道内腫瘍：DCR施行時の病理検査で肉芽形成・反応性リンパ過形成が5.9%、腫瘍が1.4%（うち69%が悪性）に認められる⁵⁾。
慢性涙囊炎：閉塞近位の涙液・分泌物貯留が細菌の過剰増殖を招き、慢性涙囊炎に至る。

鼻涙管閉塞の原因として、慢性炎症・加齢性変化に加え、Stevens-Johnson症候群・眼類天疱瘡・薬剤性（緑内障点眼薬・抗ウイルス薬・抗癌剤）が挙げられる。

4. 診断と検査方法

Wikimedia Commons. Heilman J (Doc James). Dacryocystitis CT scan. 2017. Source ID: commons_dacryocystitis_ct. License: CC BY-SA 4.0.

涙囊部（内眼角内側）に楕円形の軟部組織腫大を認め、周囲脂肪織に炎症性の濃度上昇を伴う涙囊炎のCT軸位断像。本文「診断と検査方法」の項で扱う眼窩・副鼻腔CTによる涙囊腫大・周囲炎症所見の評価に対応する。

診断の基本フロー

細隙灯顕微鏡検査で涙液メニスカス高位・フルオレセインクリアランス遅延を確認
涙道洗浄（通水検査）で通過障害の有無を確認
涙囊造影・涙道内視鏡で閉塞部位を特定
手術適応例では術前に眼窩・副鼻腔CTを施行

主要検査法の比較

検査	検出できる情報	侵襲度	保険適用
涙道洗浄（通水検査）	通過障害の有無・逆流方向	低	あり
色素残留試験	涙液クリアランス低下	低	あり
涙囊造影	閉塞部位・涙囊拡大・造影剤途絶	中	あり
涙道内視鏡	閉塞部の直接観察・線維化・粘膜炎症	中	2018年より
眼窩・副鼻腔CT	涙囊窩・鼻腔形状・副鼻腔炎・腫瘤	中	あり（手術前）

涙道内視鏡検査は2018年に保険収載され¹⁾、閉塞部の線維化の程度・粘膜炎症・涙道内腫瘤の診断に有用である。涙道外の病変が疑われる場合はCT・MRIを併用する。

涙囊造影では造影剤が閉塞部に到達しているか判断に迷うことがあり¹⁾、涙道内視鏡による直接観察の補完的役割が大きい。

鑑別診断

涙液分泌過多（ドライアイ反射性）：BUTやSchirmerテストで鑑別
結膜炎・角膜炎による反射性流涙：細隙灯所見で鑑別
涙小管炎：涙小管結石を伴うことが多い
涙囊炎（二次性感染合併）：涙囊部の腫脹・圧痛・発熱
涙道内腫瘍：悪性黒色腫・乳頭腫・肉芽腫の報告あり

Q 涙目（流涙症）の原因は涙道閉塞だけですか？

流涙の原因は大きく「涙道通過障害（分泌量は正常だが排出できない）」と「涙液分泌過多（刺激により涙が増える）」に分かれます。涙道閉塞が最多原因ですが、ドライアイによる反射性流涙・結膜炎・角膜炎などでも流涙が起こります。BUTの測定やSchirmerテストで涙液分泌量を評価し、涙道洗浄で通過障害の有無を確認することで鑑別します。

Q 涙道内視鏡検査は保険適用ですか？

2018年に保険収載されています。涙道内視鏡は閉塞部位を直接観察でき、線維化の程度や粘膜炎症、涙道内腫瘤の診断に有用です。通水検査では推定が難しい閉塞部位の詳細分類（総涙小管閉塞か鼻涙管閉塞かの鑑別、涙囊‐鼻涙管移行部閉塞と下部膜性鼻涙管閉塞の区別など）に特に役立ちます。

5. 標準的な治療法

治療法は閉塞部位・重症度・患者の希望に応じて選択する。

保存的治療

急性期・初期管理として以下を行う。

ステロイド点眼・抗菌薬点眼・涙囊部マッサージで経過観察
急性涙囊炎合併時：切開排膿＋抗菌薬点滴・内服で消炎後に手術計画

涙点閉鎖症の治療

点眼麻酔下に涙点拡張針または尖刃で涙点を切開・拡張する。2〜4週間の涙点プラグ留置後に抜去し、再閉塞なら涙小管シリコンチューブを1〜2か月留置後に抜去する。

段階的涙点拡張（細→太）後に涙管チューブ留置を行うことで再閉塞を予防できる。留置期間は1〜7か月で、チューブ抜去後3〜12か月の成功率は81.8〜100%と報告されている¹⁾。

涙小管閉塞の治療

4%リドカイン塩酸塩液による涙道内麻酔を行ったのち、涙点拡張針で十分に涙小管を拡張する。涙点からヌンチャク型またはカテーテルタイプのシリコンチューブを閉塞部位の感触を確かめながら慎重に挿入し、1〜2か月留置後に抜去する。

矢部・鈴木分類 Grade 1への涙道内視鏡下治療

DEP（涙道内視鏡直接穿破法）またはSEP（シース誘導内視鏡下穿破法）で閉塞部を穿破する¹⁾。

DEP：涙道内視鏡プローブそのものをブジーとして使用
SEP：テフロン製涙道シースを外筒として装着し、シース先端で閉塞部を穿破。管腔を観察しながら穿破できる

チューブ留置期間は2〜10か月。術後878日でのKaplan-Meier法による開存率は94%と報告されている¹⁾。

Grade 2・3への対応

難易度が格段に高く、DEP/SEPで穿破困難な場合は細い金属ブジーで穿破を試みる¹⁾。上下涙小管とも開放不可の場合はCDCR（結膜涙囊鼻腔吻合術）を検討する。

Jones tube：87%の患者が効果を実感するが生涯留置が必要（国内未承認のため使用制限あり）
結膜有茎弁CDCR：成功率75%。外転障害の報告あり
結膜涙囊吻合術（涙囊移動術）：術後1年で全例流涙改善の報告あり¹⁾

鼻涙管閉塞の治療

涙道内視鏡下チューブ挿入術

DEPまたはSEPで閉塞部を穿破し、SGI（sheath-guided intubation）またはG-SGIでチューブを挿入する¹⁾。

SGI：シースを涙道内に留置し、チューブをシース内に接続後、鼻腔よりシースを引き抜いてチューブを鼻腔へ誘導する
G-SGI：鼻腔内操作が不要なSGI変法

チューブの直接挿入では22%に粘膜下誤挿入の報告があり¹⁾、SGI/G-SGIによる方法が推奨される。チューブ留置期間は2〜12か月。チューブ抜去後1年の手術成功率は70〜87%¹⁾。DSI（direct silicone intubation）の成功率は約52.5%（チューブ抜去後8〜30か月）と低く¹⁾、チューブ抜去後3,000日の開存率は64%と長期的な再発リスクが報告されている¹⁾。再発リスク因子として涙囊炎既往・長期罹病期間・長い閉塞距離・男性が挙げられる¹⁾。

DCR（涙囊鼻腔吻合術）

流涙・眼脂の長年の症状があり、患者が手術を希望する場合に適応となる。急性涙囊炎では切開排膿・抗菌薬で消炎後に手術計画を立てる。根治手術を希望しない患者にはブジーまたはチューブ留置で手術時期を遅らせることができるが、鼻涙管閉塞に対するチューブ留置術の成績は良好でないことをあらかじめ十分に説明する。

DCR鼻外法の手順：

麻酔：ボスミン®と2%キシロカイン®を1:1で混合し、ガーゼに浸して耳鼻科用鑷子で骨窓作製部の鼻粘膜へ挿入・充填する
皮膚切開：内眼角腱上縁から鼻涙管入口部まで、前涙囊稜に沿って円刃で切開する
骨窓作製：涙囊窩に約1×1cmの骨窓を開ける。平坦ノミ・丸型ノミと槌を組み合わせるか電動ドリルで行う
ステント留置：シリコンチューブ＋シリコンポッドを骨窓に留置する。ベスキチン®の併用は骨窓の空間確保と止血に有用である
術後管理：ベスキチン®は術後1週で抜去、シリコンポッドは術後1か月、シリコンチューブは術後2か月で抜去する

DCR鼻外法の成功率は90〜99%で¹⁾、再閉塞率は10%以下とする報告が多い。鼻内法（内視鏡下DCR）は骨窓が小さいことから成績がやや劣るとの報告もある。

治療法の成績比較

術式	成功率	留置・開存期間	主な適応
チューブ直接挿入（DSI）	約52.5%（8〜30か月後）	2〜12か月留置	鼻涙管閉塞（軽症）
涙道内視鏡下チューブ挿入（DEP/SEP+SGI）	70〜87%（1年後）	2〜12か月留置	鼻涙管閉塞・涙小管閉塞
DCR鼻外法	90〜99%¹⁾	—	鼻涙管閉塞（根治）
DEP/SEP（Grade 1涙小管閉塞）	開存率94%（878日後）	2〜10か月留置	総涙小管閉塞

術後合併症

涙道内視鏡下手術および涙管チューブ留置に伴う主な合併症を以下に示す¹⁾。

粘膜裂孔形成・チューブ粘膜下誤挿入：最多の術中合併症。SGI/G-SGI法で回避可能
チーズワイヤリング（涙点のスリット状裂傷）：過剰な涙点切開・拡張や長期留置（9か月以上）で発症リスク増
涙道内肉芽形成：チューブの接触・摩擦が原因。副腎皮質ステロイド点眼で治療し、チューブ抜去後1か月以内に消失することが多い
涙囊炎・感染性角膜炎：長期チューブ留置で細菌増殖（Moraxella lacunata、S. mitis、緑膿菌、α溶血性連鎖球菌等）
眼窩蜂巣炎：チューブ粘膜下誤挿入による涙囊内細菌の眼窩内波及。抗菌薬点滴とチューブ即時抜去が必要

Q 鼻涙管閉塞の手術にはどのような選択肢がありますか？

大きく分けて「涙道内視鏡下チューブ挿入術」と「DCR（涙囊鼻腔吻合術）」の2種類があります。チューブ挿入術は侵襲が低く、抜去後1年の成功率は70〜87%ですが長期的な再発リスクがあります。DCR鼻外法は根治的で成功率90〜99%と高く、再閉塞率は10%以下です。症状の程度・罹病期間・患者の希望に応じて選択します。

Q 抗がん剤（S-1）の副作用で涙が止まりません。治療できますか？

S-1（ティーエスワン®）による涙道閉塞は涙点・涙小管に生じやすく、重症化することが多いため早期のシリコンチューブ挿入術が推奨されます。抗癌剤使用中にチューブを抜去すると再閉塞しやすいため、治療継続中はチューブ留置を維持することが望ましいです。症状に気づいたら速やかに眼科で相談してください。

Q 手術後にチューブはいつ抜けますか？

閉塞部位と術式によって異なります。涙点チューブ留置は1〜7か月、涙小管の涙道内視鏡下治療（DEP/SEP）は2〜10か月、鼻涙管へのチューブ挿入術は2〜12か月が目安です。涙道内視鏡所見をもとにした最適な抜去時期の判断が今後期待されています。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

鼻涙管閉塞の発症機序

鼻涙管入口部の閉塞が最も多い。慢性炎症・加齢性変化・解剖学的狭小が複合的に関与する。

閉塞が生じると閉塞部より近位（涙囊側）に涙液・分泌物が貯留する。貯留した粘液が細菌の培地となり、Moraxella lacunata・S. mitis・緑膿菌・α溶血性連鎖球菌などの過剰増殖が起こり慢性涙囊炎へと進展する¹⁾。涙液クリアランスの低下は角膜・結膜の慢性変化にもつながる。

解剖学的特徴

涙道形態をコーンビームCT涙道造影で解析した報告では、眼窩上縁‐内総涙点‐鼻涙管開口部の角度が92%で前方屈曲しており³⁾、この形態的特性が鼻涙管への器具挿入の難易度および閉塞形成に影響すると考えられている。

涙道内視鏡の構造

涙道内視鏡は外径0.9mm・観察画素数10,000の仕様（2012年改良型）と、外径0.7mm・3,000画素の操作性優先型が存在する¹⁾。2020年には焦点深度が向上し、観察距離1.5〜7mmに対応した。先端10mmで上方27°屈曲したベントタイプが主に使用され、ストレートタイプ・ダブルベントタイプを症例に応じて使い分ける¹⁾。

涙道結石・腫瘍

涙囊結石は慢性炎症・分泌物貯留により形成される⁴⁾。涙道内腫瘍は涙道内視鏡によって発見されることがあり、悪性黒色腫・乳頭腫・肉芽腫の報告がある¹⁾。DCR施行時の病理検査で悪性腫瘍が約1.0%（腫瘍全体の69%）に認められるため、手術標本の病理組織学的検索が推奨される⁵⁾。

7. 最新の研究と今後の展望

涙道内視鏡は2002年に鈴木らが開発し²⁾、2018年に保険収載された¹⁾。SGI・G-SGIは粘膜下誤挿入を避ける方法として手引きでも扱われ、涙道内視鏡下チューブ挿入術の標準化が進んでいる¹⁾。
先天鼻涙管閉塞に対する涙道内視鏡下プロービングは治癒率92.3〜100%と高く¹⁾、先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン（2022年）でも使用が提案されている。
涙道内視鏡所見（閉塞部の線維化程度・粘膜炎症）をもとにした涙管チューブの最適抜去時期の決定が今後期待される¹⁾。
結膜涙囊吻合術（涙囊移動術）は Grade 2・3の涙小管閉塞に対する新しい術式として注目され、術後1年で全例に流涙改善が報告されている¹⁾。
涙道内視鏡を用いた鼻涙管閉塞の診断・治療は日本で世界をリードする分野であり、涙道内視鏡診療の手引きをもとに標準化が進んでいる¹⁾。

8. 参考文献

日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日眼会誌 127: 896-917, 2023. Available from: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?itemid=673&dispmid=909
鈴木亨. 涙道内視鏡の有用性と限界. 眼科手術 33: 538-544, 2020. Available from: https://jglobal.jst.go.jp/en/detail?JGLOBAL_ID=202002256916516519
Nakamura M, Sakamoto K, Kamio T, et al. Analysis of lacrimal duct morphology with cone-beam computed tomography dacryocystography in a Japanese population. Clin Ophthalmol. 2022;16:1859-1865. doi:10.2147/OPTH.S364406. PMID:35733983
鳥飼智彦, 鎌尾知行, 三谷亜里沙, 白石敦. 涙道内視鏡による涙囊結石の診断と治療成績の検討. 日眼会誌 125: 523-529, 2021.
Koturović Z, Jovanović S, Tatić S, Gordić N, Milenković S, Stanković Z. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(2):166-171. doi:10.17305/bjbms.2016.1861. PMID:28474688