Les troubles de la perméabilité lacrymale (sténose/obstruction) le long des voies lacrymales (point lacrymal → canalicule lacrymal → sac lacrymal → canal lacrymo-nasal → ouverture dans le méat nasal inférieur) provoquant un larmoiement sont appelés obstructions des voies lacrymales. Parmi celles-ci, l’obstruction à partir de l’entrée du canal lacrymo-nasal est appelée obstruction du canal lacrymo-nasal (nasolacrimal duct obstruction ; NLDO).
Un examen à la lampe à fente montrant un niveau élevé du ménisque lacrymal et un retard de clairance de la fluorescéine suggère fortement une obstruction des voies lacrymales. Le diagnostic est confirmé par un test de lavage lacrymal (perméabilité).
Selon le site d’obstruction, on distingue généralement les quatre types suivants.
Sténose du point lacrymal
Définition : État de sténose ou d’oblitération des points lacrymaux supérieur et inférieur.
Causes principales : Cicatrices après brûlure ou corrosion chimique, syndrome de Stevens-Johnson, pemphigoïde oculaire.
Médicamenteuses : Collyres antiglaucomateux comme le timolol, le dorzolamide, la pilocarpine, l’IDU (antiviral), le S-1 (TS-1®).
Sténose du canalicule lacrymal
Définition : État d’obstruction du canalicule lacrymal (supérieur ou inférieur).
Classification de Yabe-Suzuki : Grade 1 (obstruction du canalicule commun avec communication), Grade 2 (pas de communication entre supérieur et inférieur, insertion possible de 7 à 8 mm ou plus), Grade 3 (obstruction plus proximale que le Grade 2).
Caractéristiques : En rapport avec les anticancéreux, les atteintes bilatérales et simultanées des deux canalicules sont fréquentes.
Sténose du canalicule lacrymal commun
Définition : État d’obstruction de la jonction des canalicules lacrymaux supérieur et inférieur (canalicule commun).
Stratégie thérapeutique : La perforation par DEP ou SEP est la base, mais elle est difficile ; si impossible, envisager une CDCR (conjonctivodacryocystorhinostomie).
Sténose du canal lacrymonasal
Définition : État d’obstruction du canal lacrymonasal allant du sac lacrymal à l’ouverture du méat nasal inférieur.
Site le plus fréquent : L’obstruction de l’entrée du canal lacrymonasal est la plus courante.
Traitement curatif : la DCR (dacryocystorhinostomie) est le traitement de première intention.
Depuis que l’endoscopie lacrymale a été prise en charge par l’assurance maladie en 20181), il est possible d’observer le degré de fibrose et les signes d’inflammation muqueuse au niveau de l’obstruction, ce qui a amélioré la précision du diagnostic différentiel entre le canalicule lacrymal commun et le canal nasolacrimal. Le taux de concordance entre l’estimation du site d’obstruction par le test de perméabilité et les résultats de l’endoscopie lacrymale est d’environ 70 %1), ce qui souligne l’importance de l’observation directe par endoscopie.
Le larmoiement peut être dû non seulement à une obstruction des voies lacrymales, mais aussi à une hypersécrétion lacrymale (larmoiement réflexe lié à la sécheresse oculaire, etc.). Un reflux lors du lavage lacrymal indique une obstruction. Le test de BUT et le test de Schirmer permettent d’évaluer la sécrétion lacrymale et de faire le diagnostic différentiel.
L’obstruction des points et canalicules lacrymaux survenant pendant un traitement anticancéreux par S-1 (tégafur, giméracil, otéracil potassique, TS-1®) est souvent sévère. Une intubation précoce est recommandée. Parmi les obstructions lacrymales liées aux anticancéreux, les lésions des points et canalicules lacrymaux représentent environ 60 % des cas1). Le retrait du tube pendant l’utilisation d’anticancéreux entraîne un risque élevé de réobstruction, il est donc souhaitable de maintenir le tube en place pendant le traitement1).
La classification de Yabe-Suzuki est utilisée pour évaluer la sévérité de l’obstruction canaliculaire1).
| Grade | Définition | Approche thérapeutique |
|---|---|---|
| Grade 1 | Bougie insérable ≥11 mm, communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur (obstruction du canalicule lacrymal commun) | DEP/SEP, durée de mise en place du tube 2 à 10 mois |
| Grade 2 | Pas de communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur, bougie insérable ≥7–8 mm | DEP/SEP (difficulté élevée), CDCR également envisagé |
| Grade 3 | Obstruction plus proximale que le grade 2 | DEP/SEP difficile, essai avec bougie métallique, envisager CDCR |
L’obstruction du canal nasolacrymal est la cause la plus fréquente de larmoiement chez l’adulte. Elle est plus fréquente chez les femmes et les personnes âgées, et le rétrécissement anatomique du canal nasolacrymal est considéré comme un facteur contributif. Une analyse par tomodensitométrie à faisceau conique avec dacryocystographie a montré que l’angle entre le bord orbitaire supérieur, le point lacrymal interne et l’ouverture du canal nasolacrymal est courbé vers l’avant dans 92 % des cas 3), et cette caractéristique morphologique est considérée comme contribuant au risque d’obstruction.
Les causes de l’obstruction du canal nasolacrymal incluent l’inflammation chronique, les modifications liées à l’âge, ainsi que le syndrome de Stevens-Johnson, la pemphigoïde oculaire et les causes médicamenteuses (collyres antiglaucomateux, antiviraux, anticancéreux).
| Examen | Informations détectables | Degré d’invasivité | Prise en charge par l’assurance maladie |
|---|---|---|---|
| Lavage lacrymal (test de perméabilité) | Présence d’obstruction et direction du reflux | Faible | Oui |
| Test de disparition du colorant | Diminution de la clairance lacrymale | Faible | Oui |
| Dacryocystographie | Site d’obstruction, dilatation du sac lacrymal, interruption du produit de contraste | Moyen | Oui |
| Endoscopie lacrymale | Observation directe de l’obstruction, fibrose, inflammation muqueuse | Moyen | Depuis 2018 |
| TDM orbitaire et sinusienne | Forme du sac lacrymal, cavité nasale, sinusite, tumeur | Moyen | Oui (avant chirurgie) |
L’endoscopie lacrymale a été prise en charge par l’assurance maladie en 2018 1) et est utile pour diagnostiquer le degré de fibrose de l’obstruction, l’inflammation muqueuse et les tumeurs intralacrymales. En cas de suspicion de lésion extralacrymale, une TDM ou une IRM est réalisée en complément.
La dacryocystographie peut parfois laisser un doute sur l’atteinte du produit de contraste au niveau de l’obstruction 1) ; elle joue surtout un rôle complémentaire à l’observation directe par endoscopie lacrymale.
Les causes de larmoiement se divisent en deux grandes catégories : « trouble de la perméabilité lacrymale (sécrétion normale mais évacuation impossible) » et « hypersécrétion lacrymale (augmentation des larmes due à une irritation) ». L’obstruction lacrymale est la cause la plus fréquente, mais un larmoiement peut également survenir en cas de larmoiement réflexe dû à une sécheresse oculaire, une conjonctivite ou une kératite. L’évaluation du volume de sécrétion lacrymale par la mesure du BUT et le test de Schirmer, ainsi que la vérification de l’obstruction par lavage lacrymal, permettent de différencier ces causes.
Il a été couvert par l’assurance maladie en 2018. L’endoscopie lacrymale permet d’observer directement le site d’obstruction et est utile pour diagnostiquer le degré de fibrose, l’inflammation muqueuse et les tumeurs intracanaliculaires. Elle est particulièrement utile pour la classification détaillée des sites d’obstruction difficiles à estimer par le test de perméabilité (par exemple, différenciation entre l’obstruction du canalicule lacrymal commun et l’obstruction du canal nasolacrymal, distinction entre l’obstruction de la jonction sac-nasolacrymal et l’obstruction membraneuse inférieure du canal nasolacrymal).
Le traitement est choisi en fonction du site d’obstruction, de la gravité et des souhaits du patient.
En phase aiguë et en prise en charge initiale, les mesures suivantes sont prises :
Sous anesthésie topique, le point lacrymal est incisé et dilaté à l’aide d’une aiguille de dilatation ou d’une lame tranchante. Un bouchon lacrymal est placé pendant 2 à 4 semaines, puis retiré ; en cas de réobstruction, un tube de silicone canaliculaire est placé pendant 1 à 2 mois, puis retiré.
La dilatation progressive du point lacrymal (de fin à épais) suivie de la mise en place d’un tube lacrymal peut prévenir la réobstruction. La durée de mise en place est de 1 à 7 mois, et le taux de succès à 3-12 mois après le retrait du tube est rapporté entre 81,8 et 100 % 1).
Après une anesthésie intracanaliculaire avec une solution de chlorhydrate de lidocaïne à 4 %, le canalicule lacrymal est suffisamment dilaté avec une aiguille de dilatation. Un tube de silicone de type nunchaku ou cathéter est inséré avec précaution à partir du point lacrymal en vérifiant la sensation au niveau du site d’obstruction, puis retiré après 1 à 2 mois de mise en place.
La zone obstruée est perforée par DEP (méthode de perforation directe sous endoscopie lacrymale) ou SEP (méthode de perforation sous endoscopie guidée par gaine) 1).
La durée de mise en place du tube est de 2 à 10 mois. Le taux de perméabilité à 878 jours postopératoires selon la méthode de Kaplan-Meier est rapporté à 94 % 1).
La difficulté est nettement plus élevée ; si la perforation par DEP/SEP est difficile, on tente une perforation avec une bougie métallique fine 1). Si les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur ne peuvent pas être ouverts, on envisage une CDCR (conjonctivodacryocystorhinostomie).
L’obstruction est perforée par DEP ou SEP, puis un tube est inséré par SGI (intubation guidée par gaine) ou G-SGI 1).
L’insertion directe du tube rapporte 22 % d’insertion sous-muqueuse 1), donc la méthode SGI/G-SGI est recommandée. La durée de mise en place du tube est de 2 à 12 mois. Le taux de succès chirurgical à 1 an après retrait du tube est de 70 à 87 % 1). Le taux de succès de la DSI (intubation directe au silicone) est d’environ 52,5 % (8 à 30 mois après retrait du tube) 1), et le taux de perméabilité à 3 000 jours après retrait du tube est de 64 %, avec un risque de récidive à long terme rapporté 1). Les facteurs de risque de récidive incluent des antécédents de dacryocystite, une longue durée de la maladie, une longue distance d’obstruction et le sexe masculin 1).
Elle est indiquée en cas de symptômes d’épiphora et de sécrétions oculaires depuis longtemps, lorsque le patient souhaite une intervention chirurgicale. En cas de dacryocystite aiguë, on planifie la chirurgie après incision et drainage, et traitement antibiotique pour réduire l’inflammation. Pour les patients ne souhaitant pas de chirurgie radicale, on peut retarder l’intervention par bougienage ou mise en place d’un tube, mais il faut expliquer au préalable que les résultats de la mise en place d’un tube pour l’obstruction du canal nasolacrymal ne sont pas bons.
Procédure de DCR par voie externe :
Le taux de succès de la DCR par voie externe est de 90 à 99 % 1), et la plupart des rapports indiquent un taux de réocclusion inférieur à 10 %. Certains rapports suggèrent que la DCR par voie endonasale (endoscopique) donne des résultats légèrement inférieurs en raison de la plus petite fenêtre osseuse.
| Technique chirurgicale | Taux de succès | Durée de maintien du stent | Principales indications |
|---|---|---|---|
| Insertion directe du tube (DSI) | Environ 52,5 % (après 8 à 30 mois) | Maintien du tube pendant 2 à 12 mois | Obstruction du canal lacrymo-nasal (légère) |
| Insertion de tube sous endoscopie lacrymale (DEP/SEP+SGI) | 70 à 87 % (à 1 an) | Mise en place de 2 à 12 mois | Obstruction du canal lacrymo-nasal / obstruction du canalicule lacrymal |
| DCR par voie externe | 90 à 99 %1) | — | Obstruction du canal lacrymo-nasal (curative) |
| DEP/SEP (obstruction du canalicule de grade 1) | Taux de perméabilité de 94 % (à 878 jours) | Mise en place de 2 à 10 mois | Obstruction du canalicule lacrymal commun |
Les principales complications associées à la chirurgie endoscopique lacrymale et à la mise en place d’un tube lacrymal sont présentées ci-dessous1).
Il existe deux grandes catégories : l’« intubation endoscopique des voies lacrymales » et la « DCR (dacryocystorhinostomie) ». L’intubation est peu invasive, avec un taux de succès à 1 an de 70 à 87 %, mais un risque de récidive à long terme. La DCR par voie externe est curative, avec un taux de succès de 90 à 99 % et un taux de réocclusion inférieur à 10 %. Le choix dépend de la sévérité des symptômes, de la durée de la maladie et des préférences du patient.
L’obstruction des voies lacrymales due au S-1 (TS-1®) survient souvent au niveau des points et canalicules lacrymaux et peut devenir sévère ; une intubation précoce par tube de silicone est donc recommandée. Le retrait du tube pendant le traitement anticancéreux peut entraîner une réocclusion, il est donc préférable de maintenir le tube en place pendant la poursuite du traitement. Consultez rapidement un ophtalmologiste dès l’apparition des symptômes.
Cela dépend du site d’obstruction et de la technique chirurgicale. Le maintien du tube au point lacrymal dure de 1 à 7 mois, le traitement endoscopique des canalicules (DEP/SEP) de 2 à 10 mois, et l’intubation du canal lacrymonasal de 2 à 12 mois. Le moment optimal du retrait basé sur les observations endoscopiques est en cours d’évaluation.
L’obstruction la plus fréquente se situe à l’entrée du canal lacrymonasal. Elle implique une combinaison d’inflammation chronique, de changements liés à l’âge et de rétrécissement anatomique.
Lorsque l’obstruction se produit, les larmes et les sécrétions s’accumulent en amont (côté du sac lacrymal). Le mucus accumulé sert de milieu de culture pour les bactéries, entraînant une prolifération excessive de Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, streptocoques alpha-hémolytiques, etc., et évoluant vers une dacryocystite chronique1). La diminution de la clairance lacrymale contribue également aux modifications chroniques de la cornée et de la conjonctive.
Selon un rapport analysant la morphologie des voies lacrymales par dacryocystographie par faisceau conique, l’angle entre le bord orbitaire supérieur, le point lacrymal interne commun et l’ouverture du canal nasolacrymal est antéfléchi dans 92 % des cas3), et cette caractéristique morphologique est considérée comme influençant la difficulté d’insertion des instruments dans le canal nasolacrymal et la formation d’obstructions.
L’endoscope lacrymal existe en deux versions : une avec un diamètre externe de 0,9 mm et 10 000 pixels d’observation (modèle amélioré de 2012), et une autre priorisant la maniabilité avec un diamètre de 0,7 mm et 3 000 pixels1). En 2020, la profondeur de champ a été améliorée, permettant une distance d’observation de 1,5 à 7 mm. Un type coudé à 27° vers le haut sur les 10 premiers mm est principalement utilisé, tandis que les types droits et doublement coudés sont choisis selon les cas1).
Les calculs du sac lacrymal se forment en raison d’une inflammation chronique et d’une accumulation de sécrétions4). Les tumeurs intralacrymales peuvent être découvertes par endoscopie lacrymale, avec des rapports de mélanome malin, papillome et granulome1). Comme des tumeurs malignes sont retrouvées dans environ 1,0 % des cas (69 % de toutes les tumeurs) lors de l’examen pathologique après DCR, un examen histopathologique des spécimens chirurgicaux est recommandé5).
