Les troubles de la perméabilité lacrymale (sténose/obstruction) des voies lacrymales (point lacrymal → canalicule lacrymal → sac lacrymal → canal lacrymo-nasal → ouverture dans le méat nasal inférieur) qui provoquent un larmoiement sont appelés obstructions des voies lacrymales. Parmi celles-ci, l’obstruction à partir de l’entrée du canal lacrymo-nasal est appelée obstruction du canal lacrymo-nasal (nasolacrimal duct obstruction ; NLDO).
Un examen à la lampe à fente montrant un ménisque lacrymal élevé et un retard de clairance de la fluorescéine suggère fortement une obstruction des voies lacrymales. Le diagnostic est confirmé par un test de lavage lacrymal (perméabilité).
Selon le site d’obstruction, on distingue quatre types.
Sténose du point lacrymal
Définition : Rétrécissement ou fermeture des points lacrymaux supérieur et inférieur.
Causes principales : Cicatrices après brûlure ou corrosion chimique, syndrome de Stevens-Johnson, pemphigoïde oculaire.
Médicamenteuses : Collyres pour glaucome comme le timolol, le dorzolamide, la pilocarpine, IDU (antiviral), S-1 (TS-1®).
Sténose du canalicule lacrymal
Définition : Obstruction du canalicule lacrymal (supérieur ou inférieur).
Classification de Yabe-Suzuki : Grade 1 (obstruction du canalicule commun, communication présente) / Grade 2 (pas de communication entre supérieur et inférieur, insertion possible de 7 à 8 mm ou plus) / Grade 3 (obstruction plus proximale que le Grade 2).
Caractéristiques : Lié aux anticancéreux, souvent bilatéral et touchant simultanément les deux canaux.
Sténose du canalicule lacrymal commun
Définition : Obstruction de la jonction des canalicules lacrymaux supérieur et inférieur (canalicule commun).
Stratégie thérapeutique : La perforation par DEP/SEP est la base, mais elle est difficile ; si impossible, envisager une CDCR (conjonctivodacryocystorhinostomie).
Obstruction du canal lacrymo-nasal
Définition : Obstruction du canal lacrymo-nasal du sac lacrymal à l’ouverture nasale inférieure.
Site le plus fréquent : L’obstruction à l’entrée du canal lacrymo-nasal est la plus courante.
Traitement curatif : La DCR (dacryocystorhinostomie) est le traitement de première intention.
Depuis que l’endoscopie lacrymale a été prise en charge par l’assurance maladie en 2018 1), il est devenu possible d’observer le degré de fibrose et les signes inflammatoires de la muqueuse au niveau de l’obstruction, améliorant ainsi la précision du diagnostic différentiel entre le canalicule lacrymal commun et le canal nasolacrimal. Le taux de concordance entre l’estimation du site d’obstruction par le test de perméabilité et les résultats de l’endoscopie lacrymale est d’environ 70 % 1), ce qui souligne l’importance de l’observation directe par endoscopie.
Le larmoiement peut être dû non seulement à une obstruction des voies lacrymales, mais aussi à une hypersécrétion lacrymale (larmoiement réflexe lié à la sécheresse oculaire, etc.). Un reflux lors du lavage des voies lacrymales indique une obstruction. Le diagnostic différentiel repose sur l’évaluation de la sécrétion lacrymale par la mesure du BUT et le test de Schirmer.
L’obstruction du point lacrymal et du canalicule survenant pendant un traitement anticancéreux par S-1 (association de tégafur, giméracil et otéracil potassique, TS-1®) est souvent sévère. Une intubation précoce est recommandée. Parmi les obstructions lacrymales liées aux anticancéreux, les lésions du point lacrymal et du canalicule représentent environ 60 % 1). Le retrait du tube pendant l’utilisation de l’anticancéreux entraîne un risque élevé de réobstruction, il est donc souhaitable de maintenir le tube en place pendant le traitement 1).
La classification de Yabe-Suzuki est utilisée pour évaluer la sévérité de l’obstruction canaliculaire 1).
| Grade | Définition | Approche thérapeutique |
|---|---|---|
| Grade 1 | Bougie insérable ≥11 mm, communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur présente (obstruction du canalicule lacrymal commun) | DEP/SEP, durée de mise en place du tube 2 à 10 mois |
| Grade 2 | Pas de communication entre les points lacrymaux supérieur et inférieur, bougie insérable ≥7-8 mm | DEP/SEP (difficulté élevée), CDCR également envisagé |
| Grade 3 | Obstruction plus proximale que le grade 2 | DEP/SEP difficile, essai avec bougie métallique, envisager CDCR |
L’obstruction du canal nasolacrymal est la cause la plus fréquente de larmoiement chez l’adulte. Elle est plus fréquente chez les femmes et les personnes âgées, et le rétrécissement anatomique du canal nasolacrymal en est un facteur. L’analyse par dacryocystographie CT à faisceau conique a montré que l’angle entre le bord orbitaire supérieur, le point lacrymal interne et l’ouverture du canal nasolacrymal est courbé vers l’avant dans 92 % des cas 3), et on pense que cette caractéristique morphologique contribue au risque d’obstruction.
Les causes de l’obstruction du canal lacrymo-nasal comprennent, outre l’inflammation chronique et les modifications liées à l’âge, le syndrome de Stevens-Johnson, la pemphigoïde oculaire et les causes médicamenteuses (collyres pour glaucome, antiviraux, anticancéreux).
| Examen | Informations détectables | Degré d’invasivité | Prise en charge par l’assurance maladie |
|---|---|---|---|
| Lavage lacrymal (test de perméabilité) | Présence d’obstruction et direction du reflux | Faible | Oui |
| Test de disparition du colorant | Diminution de la clairance lacrymale | Faible | Oui |
| Dacryocystographie | Site d’obstruction, dilatation du sac lacrymal, interruption du produit de contraste | Moyen | Oui |
| Endoscopie lacrymale | Observation directe de l’obstruction, fibrose, inflammation muqueuse | Moyen | Depuis 2018 |
| TDM orbitaire et sinusienne | Fosse lacrymale, morphologie nasale, sinusite, tumeur | Moyen | Oui (avant chirurgie) |
L’endoscopie lacrymale a été prise en charge par l’assurance maladie en 2018 1) et est utile pour diagnostiquer le degré de fibrose de l’obstruction, l’inflammation muqueuse et les tumeurs intralacrymales. En cas de suspicion de lésion extralacrymale, une TDM ou une IRM est associée.
La dacryocystographie peut parfois laisser un doute sur l’atteinte du produit de contraste au niveau de l’obstruction 1) ; son rôle est surtout complémentaire à l’observation directe par endoscopie lacrymale.
Les causes du larmoiement se divisent en deux grandes catégories : « trouble de la perméabilité lacrymale (sécrétion normale mais évacuation impossible) » et « hypersécrétion lacrymale (augmentation des larmes due à une irritation) ». L’obstruction lacrymale est la cause la plus fréquente, mais le larmoiement peut également survenir en cas de larmoiement réflexe lié à la sécheresse oculaire, de conjonctivite ou de kératite. L’évaluation de la sécrétion lacrymale par la mesure du BUT et le test de Schirmer, ainsi que la vérification de la perméabilité par lavage lacrymal, permettent de différencier ces causes.
Il a été couvert par l’assurance maladie en 2018. L’endoscopie lacrymale permet d’observer directement le site d’obstruction et est utile pour diagnostiquer le degré de fibrose, l’inflammation muqueuse et les tumeurs intralacrymales. Elle est particulièrement utile pour la classification détaillée des sites d’obstruction difficiles à estimer par le test de perméabilité (par exemple, distinguer une obstruction du canalicule lacrymal commun d’une obstruction du canal nasolacrymal, ou différencier une obstruction à la jonction sac-canalaire d’une obstruction membraneuse inférieure du canal nasolacrymal).
Le traitement est choisi en fonction du site d’obstruction, de la gravité et des souhaits du patient.
En phase aiguë et en prise en charge initiale, les mesures suivantes sont prises :
Sous anesthésie topique, le point lacrymal est incisé et dilaté à l’aide d’une aiguille de dilatation ou d’une lame tranchante. Un bouchon lacrymal est placé pendant 2 à 4 semaines, puis retiré. En cas de réobstruction, un tube de silicone canaliculaire est placé pendant 1 à 2 mois, puis retiré.
Une dilatation progressive du point lacrymal (de fin à épais) suivie de la mise en place d’un tube lacrymal peut prévenir la réobstruction. La durée de mise en place est de 1 à 7 mois, et le taux de succès à 3-12 mois après le retrait du tube est rapporté entre 81,8 et 100 % 1).
Après une anesthésie intralacrymale avec une solution de chlorhydrate de lidocaïne à 4 %, le canalicule est suffisamment dilaté avec une aiguille de dilatation. Un tube de silicone de type nunchaku ou cathéter est inséré avec précaution depuis le point lacrymal en vérifiant la sensation au niveau du site d’obstruction, et laissé en place pendant 1 à 2 mois avant d’être retiré.
L’obstruction est perforée par DEP (perforation directe sous endoscopie lacrymale) ou SEP (perforation endoscopique guidée par gaine) 1).
La durée de mise en place du tube est de 2 à 10 mois. Le taux de perméabilité à 878 jours postopératoires selon la méthode de Kaplan-Meier est rapporté à 94 % 1).
La difficulté est nettement plus élevée ; si la perforation par DEP/SEP est difficile, on tente une perforation avec une bougie métallique fine 1). Si les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur ne peuvent être ouverts, on envisage une CDCR (conjonctivodacryocystorhinostomie).
Perforation de l’obstruction par DEP ou SEP, puis insertion du tube par SGI (intubation guidée par gaine) ou G-SGI 1).
L’insertion directe du tube rapporte 22 % d’insertion sous-muqueuse 1) ; la méthode SGI/G-SGI est recommandée. La durée de mise en place du tube est de 2 à 12 mois. Le taux de succès chirurgical à 1 an après retrait du tube est de 70 à 87 % 1). Le taux de succès de la DSI (intubation directe au silicone) est d’environ 52,5 % (8 à 30 mois après retrait du tube) 1), et le taux de perméabilité à 3 000 jours après retrait du tube est de 64 %, avec un risque de récidive à long terme rapporté 1). Les facteurs de risque de récidive comprennent des antécédents de dacryocystite, une longue durée de la maladie, une longue distance d’obstruction et le sexe masculin 1).
Indiquée en cas de symptômes de larmoiement et de sécrétions oculaires depuis de nombreuses années, lorsque le patient souhaite une intervention chirurgicale. En cas de dacryocystite aiguë, on procède à une incision et un drainage, puis à un traitement antibiotique avant de planifier la chirurgie. Pour les patients ne souhaitant pas de chirurgie radicale, on peut retarder l’intervention par bougienage ou mise en place d’un tube, mais il faut expliquer au préalable que les résultats du tube pour l’obstruction du canal lacrymo-nasal ne sont pas bons.
Procédure de DCR par voie externe :
Le taux de succès de la DCR par voie externe est de 90 à 99 % 1), et la plupart des rapports indiquent un taux de réocclusion inférieur à 10 %. Certains rapports suggèrent que la DCR par voie endonasale (endoscopique) a des résultats légèrement inférieurs en raison de la plus petite fenêtre osseuse.
| Technique chirurgicale | Taux de succès | Durée de maintien/perméabilité | Principales indications |
|---|---|---|---|
| Insertion directe du tube (DSI) | Environ 52,5 % (après 8 à 30 mois) | Maintien pendant 2 à 12 mois | Obstruction du canal lacrymo-nasal (légère) |
| Insertion de tube sous endoscopie lacrymale (DEP/SEP+SGI) | 70 à 87 % (à 1 an) | Maintien en place 2 à 12 mois | Obstruction du canal lacrymo-nasal / obstruction du canalicule lacrymal |
| DCR par voie externe | 90 à 99 %1) | — | Obstruction du canal lacrymo-nasal (curative) |
| DEP/SEP (obstruction du canalicule de grade 1) | Taux de perméabilité 94 % (à 878 jours) | Maintien en place 2 à 10 mois | Obstruction totale du canalicule lacrymal |
Les principales complications associées à la chirurgie endoscopique lacrymale et à l’insertion d’un tube lacrymal sont présentées ci-dessous1).
Il existe deux grandes catégories : l’« intubation sous endoscopie lacrymale » et la « DCR (dacryocystorhinostomie) ». L’intubation est peu invasive, avec un taux de succès de 70 à 87 % à un an après le retrait, mais présente un risque de récidive à long terme. La DCR par voie externe est curative avec un taux de succès de 90 à 99 % et un taux de réocclusion inférieur à 10 %. Le choix dépend de la sévérité des symptômes, de la durée de la maladie et des préférences du patient.
L’obstruction du canal lacrymal due au S-1 (TS-1®) survient souvent au niveau du point lacrymal et du canalicule, et a tendance à s’aggraver, donc une intubation précoce en silicone est recommandée. Le retrait du tube pendant le traitement anticancéreux peut entraîner une réocclusion, il est donc préférable de maintenir le tube en place pendant la poursuite du traitement. Consultez rapidement un ophtalmologiste dès l’apparition des symptômes.
Cela dépend du site d’obstruction et de la technique chirurgicale. L’intubation du point lacrymal dure 1 à 7 mois, le traitement endoscopique du canalicule (DEP/SEP) 2 à 10 mois, et l’intubation du canal lacrymo-nasal 2 à 12 mois. La détermination du moment optimal du retrait basée sur les résultats endoscopiques est attendue à l’avenir.
L’obstruction à l’entrée du canal lacrymo-nasal est la plus fréquente. L’inflammation chronique, les changements liés à l’âge et le rétrécissement anatomique sont des facteurs contributifs.
Lorsque l’obstruction se produit, les larmes et les sécrétions s’accumulent en amont (côté sac lacrymal). Le mucus accumulé devient un milieu de culture pour les bactéries, entraînant une prolifération excessive de Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, streptocoques alpha-hémolytiques, etc., conduisant à une dacryocystite chronique1). La diminution de la clairance lacrymale peut également entraîner des modifications chroniques de la cornée et de la conjonctive.
Selon un rapport analysant la morphologie des voies lacrymales par tomographie à faisceau conique avec dacryocystographie, l’angle entre le bord orbitaire supérieur, le point lacrymal interne et l’ouverture du canal nasolacrymal est courbé vers l’avant dans 92 % des cas 3), et on pense que cette caractéristique morphologique influence la difficulté d’insertion des instruments dans le canal nasolacrymal ainsi que la formation d’obstructions.
L’endoscope lacrymal existe en deux versions : une avec un diamètre externe de 0,9 mm et 10 000 pixels d’observation (modèle amélioré de 2012), et une autre avec un diamètre externe de 0,7 mm et 3 000 pixels, privilégiant la maniabilité 1). En 2020, la profondeur de champ a été améliorée, permettant une distance d’observation de 1,5 à 7 mm. Un type coudé avec une courbure vers le haut de 27° à 10 mm de l’extrémité est principalement utilisé, et on choisit entre le type droit et le type double coudé selon les cas 1).
Les calculs du sac lacrymal se forment en raison d’une inflammation chronique et d’une accumulation de sécrétions 4). Les tumeurs des voies lacrymales peuvent être découvertes par endoscopie lacrymale, et des cas de mélanome malin, de papillome et de granulome ont été rapportés 1). Comme des tumeurs malignes sont retrouvées dans environ 1,0 % des examens pathologiques lors de la DCR (69 % de toutes les tumeurs), un examen histopathologique des spécimens chirurgicaux est recommandé 5).
