비루관 폐쇄증

1. 비루관 폐쇄증이란?

누도(누점→누소관→누낭→비루관→하비도 개구부)의 통과 장애(협착·폐쇄)로 유루를 주소로 하는 질환군을 누도 폐쇄증이라고 합니다. 그중 비루관 입구 이후의 폐쇄를 비루관 폐쇄증(nasolacrimal duct obstruction; NLDO)이라고 합니다.

세극등 검사에서 눈물 메니스커스의 상승을 확인하고, 플루오레세인 염색의 클리어런스 지연이 있으면 누도 폐쇄의 가능성이 높습니다. 누세척(통수) 검사로 확진합니다.

폐쇄 부위에 따른 분류

폐쇄 부위에 따라 다음과 같은 4가지 유형으로 크게 나뉩니다.

누점 폐쇄증

정의: 상하 누점이 협착되거나 폐쇄된 상태.

주요 원인: 화상이나 화학 부식 후의 반흔, 스티븐스-존슨 증후군, 안구 유천포창.

약물성: 티몰롤, 도르졸라미드, 필로카르핀 등의 녹내장 점안약, IDU(항바이러스제), S-1(TS-1®).

누소관 폐쇄증

정의: 누소관(상/하)이 폐쇄된 상태.

야베-스즈키 분류: Grade 1(총누소관 폐쇄, 교통 있음)/Grade 2(상하 교통 없음, 7~8mm 이상 삽입 가능)/Grade 3(Grade 2보다 근위부 폐쇄).

특징: 항암제 관련은 양측성, 상하 동시 장애가 많음.

총누소관 폐쇄증

정의: 상하 누소관의 합류부(총누소관)가 폐쇄된 상태.

치료 방침: DEP 또는 SEP에 의한 천공이 기본이지만 난이도가 높고, 불가능한 경우 CDCR(결막누낭비강문합술)을 고려합니다.

비루관 폐쇄증

정의: 누낭에서 하비도 개구부까지의 비루관이 폐쇄된 상태.

최다 부위: 비루관 입구부의 폐쇄가 가장 많습니다.

근치적 치료: DCR(눈물주머니코안연결술)이 일차 선택입니다.

2018년에 눈물길내시경이 건강보험에 포함된 이후¹⁾, 폐쇄 부위의 섬유화 정도와 점막 염증 소견을 관찰할 수 있게 되어 총눈물소관인지 코눈물관인지 감별 정확도가 향상되었습니다. 물길검사에 의한 폐쇄 부위 추정과 눈물길내시경 소견의 일치율은 약 70%이며¹⁾, 내시경을 통한 직접 관찰의 중요성이 큽니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

주요 증상

지속적인 눈물흘림(epiphora): 한쪽 눈에 많은 경우가 많습니다. 외출, 바람, 냉기 자극으로 악화됩니다.
눈곱/점액 저류: 눈물주머니 내에 점액이나 고름이 저류되어 눈물점에서 역류할 수 있습니다.
눈물주머니 부위 부종: 만성 눈물주머니염을 동반하면 안쪽 눈구석에 부종과 압통이 발생합니다.
눈곱 증가: 감염 동반 시 현저합니다.

눈물 과다분비와의 감별

눈물흘림에는 눈물길 통과 장애뿐만 아니라 눈물 과다분비(안구건조증에 의한 반사성 눈물흘림 등)도 포함됩니다. 눈물길 세척 시 역류가 있으면 통과 장애로 판단할 수 있습니다. BUT 측정이나 Schirmer 검사로 눈물 분비량을 평가하여 감별합니다.

폐쇄 부위 및 원인별 임상 특징

약물 유발 눈물길 폐쇄

S-1(테가푸르/기메라실/오테라실칼륨 복합제, TS-1®) 항암 치료 중 발생한 눈물점 및 눈물소관 폐쇄는 중증화되는 경우가 많습니다. 조기 관 삽입술이 권장됩니다. 항암제 관련 눈물길 폐쇄 중 눈물점 및 눈물소관 장애가 약 60%를 차지합니다¹⁾. 항암제 사용 중 관을 제거하면 재폐쇄되기 쉬우므로, 사용 중에는 관을 계속 유지하는 것이 바람직합니다¹⁾.

Yabe-Suzuki 분류(눈물소관 폐쇄)

눈물소관 폐쇄의 중증도 분류로 Yabe-Suzuki 분류가 사용됩니다¹⁾.

등급	정의	치료 접근법
1등급	부지 삽입 가능 ≥11 mm; 상하 누점 간 교통 있음 (총누소관 폐쇄)	DEP/SEP, 관 삽입 기간 2~10개월
2등급	상하 누점 간 교통 없음; 부지 삽입 가능 ≥7~8 mm	DEP/SEP (난이도 높음), CDCR도 고려
3등급	2등급보다 근위부에서 폐쇄	DEP/SEP 어려움, 금속 부지 시도, CDCR 검토

3. 역학 및 위험 인자

비루관 폐쇄는 성인 눈물흘림의 가장 흔한 원인입니다. 여성과 노인에서 흔하며, 비루관의 해부학적 협소가 한 원인으로 여겨집니다. 콘빔 CT 누낭조영술 분석에 따르면 안와상연-내총누점-비루관 개구부의 각도가 92%에서 전방으로 굴곡되어 있는 것으로 나타났으며³⁾, 이러한 형태적 특성이 폐쇄 위험에 기여하는 것으로 생각됩니다.

합병 병변

누낭결석: 비루관 폐쇄 증례의 7.5%에서 동반되며, 급성 누낭염의 위험 인자입니다⁴⁾.
누도 내 종양: DCR 시행 시 병리 검사에서 육아 형성/반응성 림프구 증식이 5.9%, 종양이 1.4%(이 중 69%가 악성)에서 발견됩니다⁵⁾.
만성 누낭염: 폐쇄 근위부의 눈물과 분비물 정체가 세균 과증식을 초래하여 만성 누낭염으로 이어집니다.

비루관 폐쇄의 원인으로는 만성 염증, 노화 관련 변화 외에도 스티븐스-존슨 증후군, 안구 유천포창, 약물 유발성(녹내장 점안약, 항바이러스제, 항암제) 등이 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

비루관 폐쇄에 이차적으로 발생한 누낭염의 CT 영상: 누낭부의 종대와 주변 연부조직의 염증성 변화

Wikimedia Commons. Heilman J (Doc James). Dacryocystitis CT scan. 2017. Source ID: commons_dacryocystitis_ct. License: CC BY-SA 4.0.

누낭부(내안각 내측)에 타원형의 연부조직 종대가 보이고, 주변 지방조직에 염증성 밀도 상승을 동반한 누낭염의 CT 축상 단면입니다. 본문 ‘진단 및 검사 방법’ 항목에서 다루는 안와 및 부비동 CT를 통한 누낭 종대 및 주변 염증 소견 평가에 해당합니다.

진단의 기본 흐름

세극등 현미경 검사로 눈물 메니스커스 상승 및 플루오레세인 제거 지연 확인
누도 세척(통수 검사)으로 개통성 확인
누낭 조영술 또는 누도 내시경으로 폐쇄 부위 확인
수술 적응증인 경우 수술 전 안와 및 부비동 CT 시행

주요 검사법 비교

검사	검출 가능한 정보	침습도	보험 적용
누도 세척 (통수 검사)	폐쇄 유무 및 역류 방향	낮음	있음
색소 잔류 검사	눈물 청소율 저하	낮음	있음
누낭 조영술	폐쇄 부위, 누낭 확장, 조영제 중단	중간	있음
누도 내시경	폐쇄 부위 직접 관찰, 섬유화, 점막 염증	중간	2018년부터
안와 및 부비동 CT	누낭와, 비강 형태, 부비동염, 종괴	중등도	있음(수술 전)

누도내시경 검사는 2018년에 건강보험에 포함되었으며¹⁾, 폐쇄 부위의 섬유화 정도, 점막 염증, 누도 내 종괴 진단에 유용합니다. 누도 외 병변이 의심되는 경우 CT 또는 MRI를 병용합니다.

누낭조영술은 조영제가 폐쇄 부위에 도달했는지 판단하기 어려운 경우가 있으며¹⁾, 누도내시경을 통한 직접 관찰의 보완적 역할이 큽니다.

감별 진단

눈물 과분비(안구건조증 반사성): BUT 및 Schirmer 검사로 감별
결막염, 각막염에 의한 반사성 유루: 세극등 소견으로 감별
누소관염: 누소관 결석을 동반하는 경우가 많음
누낭염(이차 감염 합병): 누낭 부위의 종창, 압통, 발열
누도 내 종양: 악성 흑색종, 유두종, 육아종 보고 있음

Q 눈물흘림(유루증)의 원인은 누도 폐쇄뿐인가요?

유루의 원인은 크게 「누도 통과 장애(분비량은 정상이나 배출 불가)」와 「눈물 과분비(자극으로 눈물 증가)」로 나뉩니다. 누도 폐쇄가 가장 흔한 원인이지만, 안구건조증에 의한 반사성 유루, 결막염, 각막염 등에서도 유루가 발생합니다. BUT 측정이나 Schirmer 검사로 눈물 분비량을 평가하고, 누도 세척으로 통과 장애 유무를 확인하여 감별합니다.

Q 누도내시경 검사는 건강보험이 적용되나요?

2018년부터 건강보험에 포함되었습니다. 누도내시경은 폐쇄 부위를 직접 관찰할 수 있으며, 섬유화 정도, 점막 염증, 누도 내 종양 진단에 유용합니다. 통수검사로 추정하기 어려운 폐쇄 부위의 세부 분류(총누소관 폐쇄와 비루관 폐쇄의 감별, 누낭-비루관 이행부 폐쇄와 하부 막성 비루관 폐쇄의 구별 등)에 특히 도움이 됩니다.

5. 표준 치료법

치료법은 폐쇄 부위, 중증도, 환자의 희망에 따라 선택합니다.

보존적 치료

급성기/초기 관리로 다음을 시행합니다.

스테로이드 점안액, 항생제 점안액, 누낭 마사지로 경과 관찰
급성 누낭염 합병 시: 절개 배농 + 항생제 정맥/경구 투여로 염증 완화 후 수술 계획

누점 폐쇄증의 치료

점안 마취 하에 누점 확장침 또는 예리한 칼로 누점을 절개 및 확장합니다. 누점 플러그를 2~~4주간留置한 후 제거하고, 재폐쇄 시 누소관 실리콘관을 1~~2개월간留置한 후 제거합니다.

단계적 누점 확장(가느다란 것→굵은 것) 후 누관관을留置하면 재폐쇄를 예방할 수 있습니다. 留置 기간은 1~~7개월이며, 관 제거 후 3~~12개월의 성공률은 81.8~100%로 보고됩니다¹⁾.

누소관 폐쇄의 치료

4% 리도카인 염산염액으로 누도 내 마취를 시행한 후, 누점 확장침으로 누소관을 충분히 확장합니다. 누점에서 쌍두형 또는 카테터형 실리콘관을 폐쇄 부위의 감각을 확인하면서 조심스럽게 삽입하고, 1~2개월간留置 후 제거합니다.

야베·스즈키 분류 Grade 1에 대한 누도내시경하 치료

DEP(누도내시경 직접 천공법) 또는 SEP(시스 유도 내시경하 천공법)로 폐쇄 부위를 천공합니다¹⁾.

DEP: 누도내시경 프로브 자체를 부지로 사용합니다.
SEP: 테플론 누도 시스를 외통으로 장착하고, 시스 선단으로 폐쇄부를 천공합니다. 관강을 관찰하면서 천공할 수 있습니다.

튜브 거치 기간은 2~10개월입니다. 수술 후 878일째 Kaplan-Meier법에 의한 개존율은 94%로 보고되었습니다¹⁾.

Grade 2 및 3에 대한 대응

난이도가 훨씬 높으며, DEP/SEP로 천공이 어려운 경우 가는 금속 부지로 천공을 시도합니다¹⁾. 상하 누소관 모두 개방이 불가능한 경우 CDCR(결막누낭비강문합술)을 고려합니다.

Jones tube: 87%의 환자가 효과를 느끼지만 평생 거치가 필요합니다(국내 미승인으로 사용 제한 있음).
결막 유경판 CDCR: 성공률 75%. 외전 장애 보고가 있습니다.
결막누낭문합술(누낭 이동술): 수술 후 1년에 전례에서 유루 개선 보고가 있습니다¹⁾.

비루관 폐쇄의 치료

누도 내시경하 튜브 삽입술

DEP 또는 SEP로 폐쇄부를 천공하고, SGI(시스 유도 삽관) 또는 G-SGI로 튜브를 삽입합니다¹⁾.

SGI: 시스를 누도 내에 거치하고, 튜브를 시스 내에 연결한 후, 비강에서 시스를 빼내어 튜브를 비강으로 유도합니다.
G-SGI: 비강 내 조작이 필요 없는 SGI 변법입니다.

튜브 직접 삽입 시 22%에서 점막하 오삽입 보고가 있으며¹⁾, SGI/G-SGI 방법이 권장됩니다. 튜브 거치 기간은 2~~12개월입니다. 튜브 제거 후 1년 수술 성공률은 70~~87%입니다¹⁾. DSI(직접 실리콘 삽관)의 성공률은 약 52.5%(튜브 제거 후 8~30개월)로 낮고¹⁾, 튜브 제거 후 3,000일 개존율은 64%로 장기 재발 위험이 보고되었습니다¹⁾. 재발 위험 인자로 누낭염 병력, 긴 이환 기간, 긴 폐쇄 거리, 남성이 꼽힙니다¹⁾.

DCR(누낭비강문합술)

유루 및 안분비물의 장기 증상이 있고 환자가 수술을 원하는 경우 적응이 됩니다. 급성 누낭염에서는 절개 배농 및 항생제로 소염 후 수술 계획을 세웁니다. 근치 수술을 원하지 않는 환자에게는 부지 또는 튜브 거치로 수술 시기를 늦출 수 있지만, 비루관 폐쇄에 대한 튜브 거치술의 성적이 좋지 않음을 사전에 충분히 설명합니다.

외부 DCR 수술 절차:

마취: Bosmin®과 2% Xylocaine®을 1:1로 혼합하여 거즈에 적신 후, 이비인후과 겸자로 골창 부위의 비점막에 삽입하여 충전합니다.
피부 절개: 내안각건 상연에서 비루관 입구까지 전누낭릉을 따라 원형 칼로 절개합니다.
골창 형성: 누낭와에 약 1×1cm 크기의 골창을 만듭니다. 평끌이나 원형 끌과 망치를 사용하거나 전동 드릴을 사용합니다.
스텐트 삽입: 실리콘 튜브와 실리콘 포드를 골창에 삽입합니다. Beshikitin®을 병용하면 골창 공간 확보와 지혈에 유용합니다.
수술 후 관리: Beshikitin®은 수술 후 1주, 실리콘 포드는 1개월, 실리콘 튜브는 2개월 후에 제거합니다.

외부 DCR의 성공률은 90~99%¹⁾이며, 재폐쇄율은 10% 미만이라는 보고가 많습니다. 일부 보고에 따르면 내시경적(비내) DCR은 골창이 작아 성적이 다소 떨어질 수 있습니다.

치료법의 성적 비교

수술법	성공률	스텐트/개존 기간	주요 적응증
직접 실리콘관 삽입술(DSI)	약 52.5%(8~30개월 후)	2~12개월 동안 유치	비루관 폐쇄(경증)
누도 내시경하 튜브 삽입 (DEP/SEP+SGI)	70~87% (1년 후)	2~12개월 거치	비루관 폐쇄/누소관 폐쇄
DCR 비외법	90~99%¹⁾	—	비루관 폐쇄 (근치)
DEP/SEP (1등급 누소관 폐쇄)	개존율 94% (878일 후)	2~10개월 거치	총누소관 폐쇄

수술 후 합병증

누도 내시경 수술 및 누관 튜브 거치와 관련된 주요 합병증은 다음과 같습니다¹⁾.

점막 열공 형성/튜브 점막하 오삽입: 가장 흔한 수술 중 합병증. SGI/G-SGI법으로 회피 가능.
치즈와이어링 (누점의 틈 모양 열상): 과도한 누점 절개/확장 또는 장기간 유치(9개월 이상) 시 위험 증가.
누도 내 육아종 형성: 튜브 접촉/마찰로 인해 발생. 부신피질 스테로이드 점안액으로 치료하며, 튜브 제거 후 1개월 이내에 소실되는 경우가 많음.
누낭염/감염성 각막염: 장기간 튜브 유치로 세균 증식(Moraxella lacunata, S. mitis, 녹농균, 알파용혈성 연쇄상구균 등).
안와 봉와직염: 튜브 점막하 오삽입으로 인한 누낭 내 세균의 안와 내 파급. 항생제 정맥 주사와 즉각적인 튜브 제거 필요.

Q 비루관 폐쇄의 수술적 선택지는 무엇이 있나요?

크게 ‘누도 내시경하 튜브 삽입술’과 ‘DCR(누낭비강문합술)’ 두 가지가 있습니다. 튜브 삽입술은 침습성이 낮고 제거 후 1년 성공률이 70~~87%이지만 장기적인 재발 위험이 있습니다. DCR 비외법은 근치적이며 성공률 90~~99%로 높고 재폐쇄율은 10% 미만입니다. 증상의 정도, 유병 기간, 환자의 희망에 따라 선택합니다.

Q 항암제(S-1)의 부작용으로 눈물이 멈추지 않습니다. 치료할 수 있나요?

S-1(TS-1®)에 의한 누도 폐쇄는 누점과 누소관에 잘 발생하고 중증화되는 경우가 많으므로 조기에 실리콘 튜브 삽입술이 권장됩니다. 항암제 사용 중에 튜브를 제거하면 재폐쇄되기 쉬우므로 치료 지속 중에는 튜브 유치를 유지하는 것이 바람직합니다. 증상이 나타나면 즉시 안과에서 상담하십시오.

Q 수술 후 튜브는 언제 제거되나요?

폐쇄 부위와 수술 방법에 따라 다릅니다. 누점 튜브 유치는 1~~7개월, 누소관의 누도 내시경하 치료(DEP/SEP)는 2~~10개월, 비루관 튜브 삽입술은 2~12개월이 기준입니다. 누도 내시경 소견에 기반한 최적의 제거 시기 판단이 향후 기대됩니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

비루관 폐쇄의 발병 기전

비루관 입구의 폐쇄가 가장 흔합니다. 만성 염증, 노화 관련 변화, 해부학적 협소가 복합적으로 관여합니다.

폐쇄가 발생하면 폐쇄부보다 근위부(누낭 쪽)에 눈물과 분비물이 저류됩니다. 저류된 점액이 세균의 배지가 되어 Moraxella lacunata, S. mitis, 녹농균, 알파용혈성 연쇄상구균 등의 과잉 증식이 일어나 만성 누낭염으로 진행됩니다¹⁾. 눈물 청소율 저하는 각막과 결막의 만성 변화로도 이어집니다.

해부학적 특징

콘빔 CT 누낭조영술로 누도 형태를 분석한 보고에 따르면, 안와상연-내총누점-비루관 개구부의 각도가 92%에서 전방으로 굴곡되어 있으며³⁾, 이러한 형태적 특성이 비루관으로의 기구 삽입 난이도 및 폐쇄 형성에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다.

누도내시경의 구조

누도내시경은 외경 0.9mm, 관찰 화소 수 10,000의 사양(2012년 개량형)과 외경 0.7mm, 3,000화소의 조작성 우선형이 있습니다¹⁾. 2020년에는 초점 심도가 향상되어 관찰 거리 1.5~7mm에 대응했습니다. 선단 10mm에서 상방 27° 굴곡된 벤트 타입이 주로 사용되며, 스트레이트 타입과 더블 벤트 타입을 증례에 따라 구분하여 사용합니다¹⁾.

누도 결석 및 종양

누낭 결석은 만성 염증 및 분비물 저류로 인해 형성됩니다⁴⁾. 누도 내 종양은 누도내시경으로 발견되는 경우가 있으며, 악성 흑색종, 유두종, 육아종의 보고가 있습니다¹⁾. DCR 시행 시 병리 검사에서 악성 종양이 약 1.0%(전체 종양의 69%)에서 발견되므로, 수술 검체의 조직병리학적 검사가 권장됩니다⁵⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망

누도내시경은 2002년 스즈키 등이 개발하였으며²⁾, 2018년에 보험 수가가 적용되었습니다¹⁾. SGI 및 G-SGI는 점막하 오삽입을 피하는 방법으로 지침에서도 다루어지며, 누도내시경하 튜브 삽입술의 표준화가 진행되고 있습니다¹⁾.
선천성 비루관 폐쇄에 대한 누도내시경하 프로빙은 치유율이 92.3~100%로 높으며¹⁾, 선천성 비루관 폐쇄 진료 가이드라인(2022년)에서도 사용이 제안되고 있습니다.
누도내시경 소견(폐쇄 부위의 섬유화 정도, 점막 염증)을 바탕으로 한 누관 튜브의 최적 제거 시기 결정이 향후 기대됩니다¹⁾.
결막누낭문합술(누낭 이동술)은 Grade 2 및 3의 누소관 폐쇄에 대한 새로운 수술법으로 주목받고 있으며, 수술 후 1년에 모든 증례에서 눈물 흘림 개선이 보고되었습니다¹⁾.
누도내시경을 이용한 비루관 폐쇄의 진단 및 치료는 일본이 세계를 선도하는 분야이며, 누도내시경 진료 지침을 바탕으로 표준화가 진행되고 있습니다¹⁾.

8. 참고문헌

日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日眼会誌 127: 896-917, 2023. Available from: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?itemid=673&dispmid=909
鈴木亨. 涙道内視鏡の有用性と限界. 眼科手術 33: 538-544, 2020. Available from: https://jglobal.jst.go.jp/en/detail?JGLOBAL_ID=202002256916516519
Nakamura M, Sakamoto K, Kamio T, et al. Analysis of lacrimal duct morphology with cone-beam computed tomography dacryocystography in a Japanese population. Clin Ophthalmol. 2022;16:1859-1865. doi:10.2147/OPTH.S364406. PMID:35733983
鳥飼智彦, 鎌尾知行, 三谷亜里沙, 白石敦. 涙道内視鏡による涙囊結石の診断と治療成績の検討. 日眼会誌 125: 523-529, 2021.
Koturović Z, Jovanović S, Tatić S, Gordić N, Milenković S, Stanković Z. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(2):166-171. doi:10.17305/bjbms.2016.1861. PMID:28474688