방선균성(가장 흔함)
원인균: Actinomyces israelii
혐기성, 그람 양성 사상균. 누소관 내 혐기성 환경에 가장 잘 적응하며, 유황 과립을 형성합니다. 균석은 방선균 집락에 칼슘이 침착되어 성장합니다.
누소관염
1. 누소관염이란?
섹션 제목: “1. 누소관염이란?”누소관염(canaliculitis)은 누도계를 구성하는 누소관(상누소관, 하누소관)에 발생하는 만성 감염성 염증입니다. 원인균의 대부분은 누소관 내에 균석(concretion/dacryolith)을 형성하는 방선균(Actinomyces israelii)이며, 드물게 Propionibacterium, 연쇄상구균 등의 세균이나 진균(Aspergillus, Candida)에 의해서도 발생합니다.
누도는 누점→누소관(상하)→총누소관→누낭→비루관 순으로 연속되는 구조이며, 누소관염은 이 누도계 중 누소관에 국한된 감염입니다. 하누소관에 호발하며 중년 여성에 많습니다.
단안성 난치성 결막염으로 안과 외래를 방문하는 경우가 많으며, 적절한 진단 및 치료에 이르기까지 시간이 걸릴 수 있습니다. 누점의 특징적인 변화(확장, 발적, 분비물 압출)를 알아차리는 것이 조기 진단의 포인트입니다.
세균성
원인균: Propionibacterium, Nocardia, 연쇄상구균, 황색포도상구균, 녹농균
Nocardia는 호기성 방선균으로 분류됩니다. Fusobacterium은 혐기성 세균이며, 이들도 균석을 형성할 수 있습니다.
진균성
원인균: Aspergillus, Candida
드물지만 난치성이 되기 쉽습니다. 항진균제(피마리신 점안액 등) 추가가 필요한 경우가 있습니다.
Q
누소관염은 어떤 증상으로 발견되는 경우가 많습니까?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Zheng Q, Shen T, Luo H, et al. Application of lacrimal endoscopy in the diagnosis and treatment of primary canaliculitis. Medicine (Baltimore). 2019;98(33):e16789. Figure 4. PMCID: PMC6831237. DOI: 10.1097/MD.0000000000016789. License: CC BY 4.0.
아래눈물점 주위에 현저한 종창과 농성 분비물 저류를 보이며 눈물점 개구부가 폐쇄된 수술 전 세극등 사진(왼쪽), 및 수술 후 3개월에 종창·분비물이 완전히 소실된 사진(오른쪽). 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 눈물점의 확장(punch-out appearance)과 농성 분비물 배출에 해당합니다.
주된 호소와 일반 증상
섹션 제목: “주된 호소와 일반 증상”주된 호소는 충혈, 눈곱, 눈물흘림이며, 한쪽 눈의 만성 결막염과 유사한 증상을 보입니다. 대부분의 경우 아래눈물소관에 병변이 발생합니다. 초기에는 만성 결막염으로 항균제 점안이 처방되지만 호전되지 않고, 난치성 경과를 보이는 경우가 많습니다.
특징적인 국소 소견
섹션 제목: “특징적인 국소 소견”| 소견 | 내용 | 임상적 의의 |
|---|---|---|
| 누점 확장 (펀치 아웃 모양) | 누점이 확대되고 발적을 보임 | 가장 특징적인 소견; 누소관염을 시사함 |
| 누점 주위 부종 | 누소관 경로를 따라 발생하는 끈 모양 부종 | 누소관 내 염증 또는 균괴의 존재를 시사 |
| 압박에 의한 분비물 배출 | 누점 압박 시 화농성 또는 유황 과립 모양 분비물 배출 | 병적 특이성이 높은 소견 |
| 검결막 염증 | 충혈, 비후, 유두 증식 | 난치성 결막염 양상 |
눈물점 압박 시 유황 과립양 분비물이 배출되는 것은 눈물소관염에 높은 특이도를 가진 소견이며, 이 소견이 확인되면 임상 진단이 거의 확정됩니다.
유황 과립
섹션 제목: “유황 과립”육안으로 노란색~흰색의 과립상 물질로 관찰되는 균괴로, 방선균 집락에 칼슘염이 침착된 것입니다. ‘유황’은 외관의 색과 모양에서 붙여진 이름이며, 실제 유황이 아닙니다. 현미경下에서는 방선균의 사상균체가 밀집된 구조가 확인됩니다.
유황 과립이 눈물소관 내에 정체·성장하여 형성되는 결석양 물질입니다. 균석이 눈물소관 내에 존재하면 만성 염증이 지속되어 항균제 단독으로는 치유되지 않는 원인이 됩니다.
3. 역학·위험 요인
섹션 제목: “3. 역학·위험 요인”환자층과 발병 경향
섹션 제목: “환자층과 발병 경향”중년 및 노년 여성에 많으며, 단안성 난치성 결막염으로 안과 외래를 방문하는 패턴이 많습니다. 아래눈물소관에 호발하는 것으로 알려져 있습니다. 명확한 인구통계 데이터는 제한적이지만, 눈물흘림·눈곱을 주소로 하는 환자에서 만성 결막염과의 감별이 중요합니다.
눈물길 결석과의 합병률
섹션 제목: “눈물길 결석과의 합병률”눈물길 폐쇄 증례에서는 눈물길 내에 결석이 높은 비율로 합병됩니다. 눈물길 내시경 진료 지침에 따르면, 눈물주머니 결석은 코눈물관 폐쇄 증례의 7.5%에서 합병된다고 알려져 있으며 1), 눈물길 전체를 통해 결석 형성의 소인이 존재할 수 있음을 시사합니다.
눈물점 플러그의 미입
섹션 제목: “눈물점 플러그의 미입”안구건조증 치료를 위해 사용되는 눈물점 플러그가 눈물소관 내로 미입되어 이물 반응·염증의 핵으로서 눈물소관염을 유발하는 증례가 있습니다 1). 눈물점 플러그留置력이 있는 환자가 난치성 결막염을 나타내는 경우, 플러그 미입에 의한 눈물소관염을 염두에 둘 필요가 있습니다.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”진단 절차
섹션 제목: “진단 절차”단안성 난치성 결막염이 지속되는 경우, 눈물소관염을 적극적으로 의심하는 것이 중요합니다. 외래에서의 진단 절차는 다음과 같습니다.
1단계: 누점 시진 누점의 발적 및 확장(punch-out appearance) 유무를 확인합니다.
2단계: 누점 압박 검사 누소관을 따라 누점을 압박하여 분비물 배출을 확인합니다. 농성 또는 유황 과립 모양의 분비물이 배출되면 누소관염의 임상 진단이 확립됩니다.
3단계: 누도 세척 누도 세척을 시행합니다. 누소관염에서는 누도 폐쇄가 없는 경우가 많습니다. 누낭염은 종종 누도 폐쇄를 동반하므로, 통과성 확인은 감별에 유용합니다.
4단계: 미생물학적 검사 누소관에서 배출된 농성 분비물을 채취하여 그람 염색, 도말 현미경 검사, 혐기 배양을 시행하여 원인균을 동정합니다.
미생물학적 검사
섹션 제목: “미생물학적 검사”| 검사 | 방법/판정 | 의의 |
|---|---|---|
| 그람 염색 | 그람 양성, 분지상 사상균 (방선균 특징) | 방선균 감염을 신속하게 추정 가능 |
| 혐기 배양 | 혐기 조건에서 배양 | 방선균은 혐기성이므로 혐기 배양 필요 |
| 호기 배양 | 일반 배양 | 노카르디아, 칸디다, 아스페르길루스 등 검출 |
방선균의 도말 현미경 소견은 특징적이며, 그람 양성 분지상 사상균을 확인함으로써 방선균성 누소관염의 추정 진단이 가능합니다.
누도 내시경 검사
섹션 제목: “누도 내시경 검사”누도 내시경은 누소관 내의 균석 및 염증 소견을 직접 관찰할 수 있습니다. 균석의 정확한 위치와 크기를 확인하고 완전한 제거를 확인하는 데 유용합니다1). 누도 내시경 유도 하 균석 제거는 직시 하 조작이 가능하며, 수술 후 재발 방지에 기여합니다2).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 감별 질환 | 특징적 소견 | 누도 세척 | 감별 포인트 |
|---|---|---|---|
| 누소관염 | 누점 확장, 유황 과립 배출, 끈 모양 부종 | 통과 | 단안성 난치성 결막염 + 누점 소견 |
| 누낭염 | 누낭부 부종, 누낭 압박 시 다량의 농 역류 | 폐쇄 | 누도 폐쇄 및 누낭부 부종이 주된 소견 |
| 만성 결막염 | 눈꺼풀 결막의 충혈 및 비후 | 정상 | 양안성인 경우가 많고, 눈물점 소견 없음 |
| 콩다래끼 | 눈꺼풀 피하의 무통성 종괴 | 정상 | 눈꺼풀 종괴 중심, 눈물점 소견 없음 |
Q
눈물소관염과 눈물주머니염을 어떻게 구별합니까?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”치료 원칙
섹션 제목: “치료 원칙”눈물소관 내 균괴(균석)를 완전히 물리적으로 제거하는 것이 치료의 근간입니다. 균석은 항균제가 침투하기 어려운 치밀한 균괴 구조로, 항균제 점안만으로는 균괴를 제거할 수 없어 치유에 이르지 못합니다. 외과적 절개 및 소파술이 필수적입니다.
1단계: 눈물소관 절개 및 균괴 제거
국소 마취 하에 눈물소관 절개술을 시행합니다.
큐렛(curette)으로 누소관 내용물을 철저히 긁어내어 균괴·균석을 완전히 제거합니다. 균괴 잔존은 재발의 가장 큰 원인이므로 완전 제거가 가장 중요합니다.
누도 내시경을 사용하는 경우 직시하에 균석을 적출하고 완전 제거를 확인할 수 있습니다1).
2단계: 수술 후 항생제 점안액 및 누소관 세척
3단계: 전신 항생제 및 경과 관찰
방선균성에는 페니실린계 전신 투여를 수주간 시행합니다.
아목시실린 250~500mg(사와실린® 등)을 하루 3회, 수주간 지속합니다. 수술 후 반복적으로 누도 세척을 시행하여 재발을 예방합니다. 배양 결과에 따라 항생제를 적절히 조정합니다.
외과적 치료의 세부 사항
섹션 제목: “외과적 치료의 세부 사항”누소관 절개술(canaliculotomy)
- 누점·누소관 주위에 국소 마취를 시행합니다
- 누점 확장기로 누점을 확장합니다
- 누소관을 종절개하여 관강을 엽니다
- 큐렛(curette)으로 관강 내 균괴·균석·화농성 분비물을 철저히 긁어냅니다
- 뉴퀴놀론계 점안액으로 세척한다
- 수술 후에는 개방창 상태로 두고 이차 치유시키는 경우가 많다
균괴의 완전 제거가 가장 중요하며, 불완전 절제로 인한 균괴 잔류는 재발의 주요 원인이 된다.
누도 내시경하 균석 제거
누도 내시경을 사용하면 균석의 정확한 위치를 직접 관찰하면서 적출할 수 있다. 완전 적출 확인이 가능하며 재발 방지에 유용한 것으로 알려져 있다2).
전위된 누점 플러그의 대응
누점 플러그의 전위가 원인인 경우, 누점 절개를 통한 적출 또는 누도 내시경하 비강 내 배출을 시도한다1).
약물 요법 목록
섹션 제목: “약물 요법 목록”| 약제 | 용량·용법 | 적응 |
|---|---|---|
| 레보플록사신 점안액 0.5%(크라비트®) | 1일 4~6회 | 수술 후 지속·누소관 세척 |
| 아목시실린 캡슐 250mg(사와실린® 등) | 1일 3회, 수주간 | 방선균성(전신 투여) |
| 피마리신 점안액 (나타마이신 점안액) | 1일 4~6회 | 진균성 (필요시) |
재발·난치성 사례의 대응
섹션 제목: “재발·난치성 사례의 대응”균괴의 불완전 적출로 인한 재발에는 재수술(재절개·소파)을 시행합니다. 누도 폐쇄가 진행된 경우 누관 튜브 삽입 또는 DCR(누낭비강문합술)이 필요할 수 있습니다.
Q
항균제 점안만으로 치료되나요?
Q
누소관염은 재발하나요?
A
균괴를 완전히 제거할 수 있으면 예후가 좋으며 재발이 적습니다. 반면 균괴 적출이 불완전하여 누소관 내에 균석이 잔존하면 재발하기 쉽습니다. 누도 내시경을 이용하여 균석의 완전 적출을 확인하면 재발 방지에 유용합니다. 재발한 경우 재절개·소파를 시행합니다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”누도의 정상 해부학
섹션 제목: “누도의 정상 해부학”누소관은 누점에서 시작하여 안검연을 따라 수평으로 주행합니다. 상누소관·하누소관 각각의 길이는 약 810mm이며, 합류하여 총누소관을 형성한 후 누낭으로 개구합니다. 누소관의 내강은 편평하며 정상 직경은 약 0.51mm입니다.
누소관 내의 혐기성 환경
섹션 제목: “누소관 내의 혐기성 환경”누소관의 내강은 외기와의 교통이 제한되어 혐기성 환경이 형성되기 쉽습니다. Actinomyces israelii는 편성 또는 통성 혐기성 균으로 이 환경에 적응하여 증식하기 쉽습니다. 일반적인 개방 부위(피부·결막)에서는 증식하기 어려운 방선균이 누소관 내에서 우세하게 정착할 수 있는 것은 이 해부학적 특성 때문입니다.
황색 과립 형성과 균석으로의 진행
섹션 제목: “황색 과립 형성과 균석으로의 진행”- 방선균 정착: Actinomyces israelii가 누소관 내에 정착한다.
- 황색 과립 형성: 방선균이 대사 활동 중에 밀집된 군집을 형성하여 황색 과립(sulfur granule)이라고 불리는 균괴를 형성한다. 외관이 황과 같은 황백색 과립상이기 때문에 이러한 이름이 붙었다.
- 칼슘 침착: 군집에 칼슘염이 침착되어 결석(concretion / dacryolith)으로 성장한다.
- 만성 염증 지속: 결석이 누소관 내에 머물러 주변 조직에 대한 자극과 염증을 지속적으로 유발한다.
- 육아 조직 형성: 만성 염증으로 인해 누소관 벽에 육아 조직이 형성된다.
항균제 점안 단독 무효의 기전
섹션 제목: “항균제 점안 단독 무효의 기전”결석의 구조는 밀집된 군집에 칼슘이 침착된 고체에 가까운 형태로, 항균제 분자가 균괴 내부의 균체에 도달하기 어렵다. 또한 균괴 표면의 생물막 유사 구조가 약물 침투를 방해한다. 따라서 항균제 점안 단독으로는 표면의 균체를 부분적으로 제거할 수 있어도 균괴 전체를 제거할 수 없어 투약 중단 후 재증식 및 재발이 일어나기 쉽다. 외과적으로 균괴를 물리적으로 제거하는 것이 유일한 근본적 치료인 이유가 여기에 있다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”누도내시경(dacryoendoscopy)의 발전
섹션 제목: “누도내시경(dacryoendoscopy)의 발전”누도내시경은 가는 파이버스코프를 누도 내에 삽입하여 직시하에 누도 내강을 관찰하는 기술이다1). 누소관염에서는 결석의 존재, 위치, 크기를 직접 확인할 수 있으며 완전 적출 확인이 가능하다2). 기존의 맹목적인 누소관 절개 및 소파술에 비해 더 확실한 결석 제거가 기대된다. 누도내시경 진료 지침에서도 누소관 결석을 동반한 누소관염에서는 결석의 완전 적출이 치유에 직결된다고 되어 있으며1), 내시경 기술의 보급이 치료 성적 향상에 기여하고 있다.
미진입 누점 플러그와 누소관염
섹션 제목: “미진입 누점 플러그와 누소관염”안구건조증 치료로 널리 사용되는 누점 플러그의 미진입이 누소관염의 원인이 되는 증례가 보고되었다1). 플러그가 누소관 내로 탈락한 후 이물로서 염증 및 감염의 핵이 된다. 누점 플러그留置 예에서 난치성 결막염이 발생한 경우 본 병태를 염두에 둘 필요가 있다. 대응으로는 누점 절개에 의한 적출 또는 누도내시경 하 비강 내 배출이 선택된다.
향후 과제
섹션 제목: “향후 과제”- 누소관절개술 접근법(one-snip법 vs two-snip법)에 대한 비교 데이터 축적
- 진균성 누소관염의 최적 항진균제 프로토콜 확립
- 장기 재발률과 수술적 치료 성적의 정량적 평가
- 차세대 염기서열 분석(16S rRNA 분석)을 통한 원인균의 포괄적 동정 및 균종별 최적 치료 검토
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”-
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
-
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.