التهاب القنيات الدمعية

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• التهاب القناة الدمعية هو عدوى مزمنة في القناة الدمعية، وأكثر مسبباتها شيوعًا هو الأكتينوميسيس الإسرائيلية.
• غالبًا ما يظهر كالتهاب ملتحمة أحادي الجانب مقاوم للعلاج، ويسهل تشخيصه خطأً على أنه التهاب ملتحمة مزمن.
• العلامات المميزة هي توسع النقطة الدمعية (مظهر الثقب) وخروج إفرازات قيحية أو حبيبات كبريتية عند الضغط على النقطة الدمعية.
• غالبًا ما يكون غسل القناة الدمعية سالكًا، مما يساعد في التمييز عن التهاب الكيس الدمعي.
• العلاج الأولي هو شق القناة الدمعية تحت التخدير الموضعي وكشط الكتلة الجرثومية بالملعقة الحادة. لا يشفى باستخدام قطرات المضادات الحيوية وحدها.
• بعد الجراحة، تستمر قطرات الفلوروكينولون 4-6 مرات يوميًا، وتعطى المضادات الحيوية الجهازية من مجموعة البنسلين (مثل الأموكسيسيلين) لعدة أسابيع للعدوى بالأكتينوميسيس.
• إذا تمت إزالة الكتلة الجرثومية بالكامل، يكون التشخيص جيدًا، ولكن الاستئصال غير الكامل يؤدي إلى تكرار الإصابة.

1. ما هو التهاب القناة الدمعية

التهاب القناة الدمعية (canaliculitis) هو التهاب معدي مزمن يصيب القنوات الدمعية (العلوية والسفلية) التي تشكل جزءًا من الجهاز الدمعي. معظم مسببات الأمراض هي الأكتينوميسيس الإسرائيلية التي تشكل حصيات جرثومية (concretion/dacryolith) داخل القناة الدمعية، ونادرًا ما تسببه بكتيريا مثل Propionibacterium والمكورات العقدية أو فطريات (Aspergillus, Candida).

الجهاز الدمعي هو هيكل مستمر يبدأ من النقطة الدمعية → القناة الدمعية (علوية وسفلية) → القناة الدمعية المشتركة → الكيس الدمعي → القناة الأنفية الدمعية، والتهاب القناة الدمعية هو عدوى محدودة في القناة الدمعية ضمن هذا الجهاز. يحدث غالبًا في القناة الدمعية السفلية، ويكثر في النساء في منتصف العمر وكبار السن.

غالبًا ما يتردد المرضى على عيادات العيون بسبب التهاب ملتحمة أحادي الجانب مقاوم للعلاج، وقد يستغرق الوصول إلى التشخيص والعلاج المناسبين وقتًا. ملاحظة التغيرات المميزة في النقطة الدمعية (التوسع والاحمرار واندفاع الإفرازات) هي مفتاح التشخيص المبكر.

النوع الأكتينوميسيسي (الأكثر شيوعًا)

المسبب: الأكتينوميسيس الإسرائيلية

فطريات لاهوائية إيجابية الجرام خيطية. تتكيف بشكل أفضل مع البيئة اللاهوائية داخل القناة الدمعية، وتشكل حبيبات كبريتية. تنمو الحصيات الجرثومية بترسب الكالسيوم على مستعمرات الشعيات.

بكتيري

العوامل المسببة: Propionibacterium، Nocardia، المكورات العقدية، المكورات العنقودية الذهبية، الزائفة الزنجارية

تصنف Nocardia ضمن الشعيات الهوائية. Fusobacterium بكتيريا لاهوائية، ويمكنها أيضًا تكوين حصيات جرثومية.

فطري

العوامل المسببة: Aspergillus، Candida

نادر ولكنه يميل إلى أن يكون مقاومًا للعلاج. قد تكون هناك حاجة لإضافة مضادات الفطريات (مثل قطرات البيماريسين).

Q ما هي الأعراض التي غالبًا ما تنبه إلى التهاب القناة الدمعية؟

A

الشكوى الرئيسية هي احمرار العين من جانب واحد، الإفرازات، والدموع. غالبًا ما يُشتبه به عندما يتم تشخيص التهاب الملتحمة المزمن ولا يتحسن بقطرات المضادات الحيوية. العلامة المميزة هي احمرار واتساع نقطة الدمع (مظهر مثقوب)، وعند الضغط على نقطة الدمع، يتم إفراز إفرازات قيحية أو تشبه الحبيبات الكبريتية. هذا العرض هو مفتاح التشخيص.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

التهاب القناة الدمعية: تورم نقطة الدمع السفلية وإفرازات قيحية (قبل الجراحة) واختفاء تام بعد 3 أشهر (صورة بالمصباح الشقي)

Zheng Q, Shen T, Luo H, et al. Application of lacrimal endoscopy in the diagnosis and treatment of primary canaliculitis. Medicine (Baltimore). 2019;98(33):e16789. Figure 4. PMCID: PMC6831237. DOI: 10.1097/MD.0000000000016789. License: CC BY 4.0.

صورة بالمصباح الشقي قبل الجراحة تظهر تورمًا ملحوظًا حول نقطة الدمع السفلية وتراكم إفرازات قيحية مع انسداد فتحة نقطة الدمع (يسار)، وصورة بعد 3 أشهر من الجراحة تظهر اختفاء التورم والإفرازات تمامًا (يمين). يتوافق هذا مع اتساع نقطة الدمع (مظهر مثقوب) وإفراز الإفرازات القيحية المذكورة في قسم “الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الشكوى الرئيسية والأعراض العامة

الشكوى الرئيسية هي احمرار العين، الإفرازات، والدموع، وهي أعراض مشابهة لالتهاب الملتحمة المزمن أحادي الجانب. في معظم الحالات، تحدث الآفة في القناة الدمعية السفلية. في البداية، يتم وصف قطرات المضادات الحيوية كالتهاب ملتحمة مزمن، لكنها لا تتحسن وغالبًا ما يكون مسارها مقاومًا للعلاج.

العلامات الموضعية المميزة

العلامة	الوصف	الأهمية السريرية
اتساع النقطة الدمعية (مظهر الثقب)	اتساع النقطة الدمعية مع احمرار	العلامة الأكثر تميزًا. تثير الشك في التهاب القنوات الدمعية
تورم حول النقطة الدمعية	تورم شريطي على طول مسار القناة الدمعية	يشير إلى وجود التهاب أو كتلة فطرية داخل القناة الدمعية
إفرازات عند الضغط	عند الضغط على النقطة الدمعية، تخرج إفرازات قيحية أو تشبه الحبيبات الصفراء	علامة مرضية (pathognomonic)
التهاب ملتحمة الجفن	احمرار، سمك، وتضخم حليمي	صورة التهاب ملتحمة مقاوم للعلاج

إفراز حبيبات تشبه الكبريت عند الضغط على النقطة الدمعية هو علامة ذات خصوصية عالية لالتهاب القنوات الدمعية، وإذا تم تأكيد هذه العلامة، يتم تأكيد التشخيص السريري تقريبًا.

الحبيبات الكبريتية (sulfur granule)

كتلة بكتيرية تُلاحظ بالعين المجردة كمادة حبيبية صفراء إلى بيضاء، وهي مستعمرات الشعيات التي ترسبت عليها أملاح الكالسيوم. اسم “الكبريت” مشتق من لون وشكل المظهر الخارجي، وليس كبريتًا في حد ذاته. تحت المجهر، يمكن رؤية بنية كثيفة من الخيوط الفطرية للشعيات.

الحصاة الجرثومية (concretion / dacryolith)

مادة شبيهة بالحصى تتشكل عندما تبقى الحبيبات الكبريتية وتنمو داخل القناة الدمعية. وجود الحصاة الجرثومية داخل القناة الدمعية يؤدي إلى استمرار الالتهاب المزمن، ويصبح سببًا لعدم الشفاء بالمضادات الحيوية وحدها.

3. علم الأوبئة وعوامل الخطر

الفئة العمرية واتجاهات الإصابة

تحدث غالبًا لدى النساء في منتصف العمر وكبار السن، وغالبًا ما يزرن عيادات العيون الخارجية كحالة التهاب ملتحمة مزمن أحادي الجانب يصعب علاجه. من المعروف أنها تحدث بشكل متكرر في القناة الدمعية السفلية. على الرغم من أن البيانات الديموغرافية الواضحة محدودة، إلا أن التمييز بين التهاب الملتحمة المزمن والتهاب القنوات الدمعية مهم في المرضى الذين يعانون من الدموع والإفرازات العينية.

معدل المشاركة مع حصوات القناة الدمعية

في حالات انسداد القناة الدمعية، غالبًا ما تترافق الحصوات (dacryolith) داخل القناة الدمعية بمعدل مرتفع. وفقًا لإرشادات تنظير القناة الدمعية، يُذكر أن حصوات الكيس الدمعي تترافق في 7.5% من حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية ¹⁾، مما يشير إلى وجود استعداد لتكوين الحصوات في جميع أنحاء الجهاز الدمعي.

انغراس سدادة النقطة الدمعية

هناك حالات تنغرس فيها سدادات النقطة الدمعية المستخدمة لعلاج جفاف العين داخل القناة الدمعية، مما يسبب تفاعلًا جسمًا غريبًا والتهابًا يؤدي إلى التهاب القنوات الدمعية ¹⁾. إذا كان المريض لديه تاريخ من وضع سدادات النقطة الدمعية ويعاني من التهاب ملتحمة مزمن يصعب علاجه، فيجب مراعاة التهاب القنوات الدمعية الناتج عن انغراس السدادة.

4. التشخيص وطرق الفحص

إجراءات التشخيص

إذا استمر التهاب الملتحمة المزمن أحادي الجانب، فمن المهم الاشتباه بنشاط في التهاب القنوات الدمعية. فيما يلي إجراءات التشخيص في العيادات الخارجية.

الخطوة 1: الفحص البصري للنقطة الدمعية تحقق من وجود احمرار أو توسع (مظهر الثقب) في النقطة الدمعية.

الخطوة 2: اختبار ضغط النقطة الدمعية اضغط على النقطة الدمعية على طول مسار القناة الدمعية وتحقق من خروج الإفرازات. إذا خرج إفراز صديدي أو حبيبات كبريتية، يتم تأكيد التشخيص السريري لالتهاب القناة الدمعية.

الخطوة 3: غسل القناة الدمعية قم بغسل القناة الدمعية. في التهاب القناة الدمعية، غالبًا لا يوجد انسداد في القناة الدمعية. في التهاب كيس الدمع، غالبًا ما يكون هناك انسداد، لذا فإن التحقق من سالكية القناة مفيد للتشخيص التفريقي.

الخطوة 4: الفحص الميكروبيولوجي اجمع الإفرازات الصديدية من القناة الدمعية وقم بإجراء صبغة غرام، وفحص مسحة، وزراعة لاهوائية لتحديد العامل الممرض.

الفحص الميكروبيولوجي

الفحص	الطريقة/التقييم	الأهمية
صبغة غرام	بكتيريا إيجابية الغرام، خيوط متفرعة (سمة الشعيات)	يمكن تقدير العدوى بالشعيات بسرعة
الزراعة اللاهوائية	الزراعة تحت ظروف لاهوائية	الشعيات لاهوائية، لذا تتطلب زراعة لاهوائية
الزراعة الهوائية	الزراعة العادية	الكشف عن النوكارديا والمبيضات والرشاشيات وغيرها

تظهر فطريات الأكتينوميسيس بشكل مميز في الفحص المجهري المباشر، حيث يمكن رؤية خيوط متفرعة موجبة الجرام، مما يسمح بتشخيص افتراضي لالتهاب القناة الدمعية الأكتينوميسيسي.

تنظير القناة الدمعية

يسمح تنظير القناة الدمعية (dacryoendoscopy) برؤية الحصيات الدمعية والالتهابات داخل القناة الدمعية مباشرة. وهو مفيد لتحديد الموقع والحجم الدقيقين للحصيات والتأكد من إزالتها بالكامل ¹⁾. إزالة الحصيات تحت توجيه المنظار تتيح العمل تحت الرؤية المباشرة، مما يساهم في منع تكرار المرض بعد الجراحة ²⁾.

التشخيص التفريقي

المرض التفريقي	العلامات المميزة	غسل القناة الدمعية	نقطة التفريق
التهاب القناة الدمعية	اتساع نقطة الدمع، إفراز حبيبات الكبريت، تورم حبلي	سالك	التهاب ملتحمة أحادي الجانب مقاوم للعلاج + علامات نقطة الدمع
التهاب كيس الدمع	تورم في منطقة كيس الدمع، ارتجاع كمية كبيرة من القيح عند الضغط على كيس الدمع	مسدود	انسداد القناة الدمعية وتورم منطقة كيس الدمع هما السائدان
التهاب الملتحمة المزمن	احتقان وتسمك ملتحمة الجفن	طبيعي	غالبًا ما يكون ثنائي العينين، لا توجد علامات على النقطة الدمعية
البردة	كتلة غير مؤلمة تحت جلد الجفن	طبيعي	مركز الكتلة في الجفن، لا توجد علامات على النقطة الدمعية

Q كيف نفرق بين التهاب القنوات الدمعية والتهاب الكيس الدمعي؟

A

يتميز التهاب القنوات الدمعية بتورم حول النقطة الدمعية واتساعها، وغالبًا لا يُظهر غسل القناة الدمعية انسدادًا. في المقابل، يتميز التهاب الكيس الدمعي بتورم في منطقة الكيس الدمعي (أسفل الزاوية الداخلية للعين)، وعند الضغط على الكيس الدمعي يتدفق صديد غزير من النقطة الدمعية، ويتم تأكيد الانسداد بغسل القناة الدمعية. وجود أو عدم وجود العلامات الموضعية للنقطة الدمعية (اتساع، إفرازات عند الضغط) هو أهم نقطة تفريق.

5. طرق العلاج القياسية

مبادئ العلاج

الإزالة الفيزيائية الكاملة للكتلة البكتيرية (الحصيات البكتيرية) داخل القناة الدمعية هي أساس العلاج. الحصيات البكتيرية لها بنية كثيفة يصعب اختراق المضادات الحيوية لها، لذا فإن قطرات المضاد الحيوي وحدها لا تستطيع إزالة الكتلة ولا تؤدي إلى الشفاء. الجراحة المفتوحة والكشط ضروريان.

الخطوة 1: شق القناة الدمعية وإزالة الكتلة البكتيرية

يتم إجراء شق القناة الدمعية تحت التخدير الموضعي.

يتم كشط محتويات القناة الدمعية بشكل كامل باستخدام المكشطة (curette)، وإزالة الكتل الفطرية والحصوات الدمعية بالكامل. يعتبر الإزالة الكاملة أمرًا بالغ الأهمية لأن بقاء الكتل الفطرية هو السبب الرئيسي للانتكاس.

عند استخدام منظار القناة الدمعية، يمكن استخراج الحصوات الدمعية والتأكد من الإزالة الكاملة تحت الرؤية المباشرة¹⁾.

الخطوة 2: قطرات المضاد الحيوي بعد الجراحة وغسل القناة الدمعية

يجب الاستمرار في استخدام قطرات الكينولونات الجديدة بعد الجراحة.

يتم إعطاء محلول ليفوفلوكساسين العيني 0.5% (كلافيت®) 4-6 مرات يوميًا. كما أن غسل القناة الدمعية بقطرات الكينولونات الجديدة مفيد في الرعاية بعد الجراحة.

في حالة التهاب القناة الدمعية الفطري، يجب النظر في إضافة مضادات الفطريات (مثل قطرات بيماريسين العينية).

الخطوة 3: المضادات الحيوية الجهازية والمتابعة

في حالة العدوى الشعاعية، يتم إعطاء البنسلين جهازيًا لعدة أسابيع.

يتم إعطاء أموكسيسيلين 250-500 ملغ (ساواسيلين® إلخ) 3 مرات يوميًا لعدة أسابيع. بعد الجراحة، يتم إجراء غسل متكرر للقناة الدمعية لمنع الانتكاس. يتم تعديل المضادات الحيوية حسب الحاجة بناءً على نتائج الزراعة.

تفاصيل العلاج الجراحي

شق القناة الدمعية (canaliculotomy)

1. يتم إجراء تخدير موضعي حول النقطة الدمعية والقناة الدمعية
2. يتم توسيع النقطة الدمعية باستخدام موسع النقطة الدمعية
3. يتم إجراء شق طولي في القناة الدمعية لفتح التجويف
4. يتم كشط الكتل الفطرية والحصوات الدمعية والإفرازات القيحية داخل التجويف بشكل كامل باستخدام المكشطة (curette)
5. يُغسل بمحلول عيني من النيوكينولون
6. بعد الجراحة، غالبًا ما يُترك الجرح مفتوحًا للالتئام الثانوي

الإزالة الكاملة للكتلة الفطرية هي الأهم، حيث أن بقاء الكتلة الفطرية بسبب الاستئصال غير الكامل هو السبب الرئيسي للتكرار.

إزالة الحصيات الفطرية تحت المنظار الدمعي

باستخدام المنظار الدمعي، يمكن استخراج الحصيات الفطرية مع المراقبة المباشرة لموقعها الدقيق. يمكن التأكد من الاستخراج الكامل، ويعتبر مفيدًا لمنع التكرار²⁾.

التعامل مع سدادة النقطة الدمعية المنزاحة

إذا كان السبب هو انزياح سدادة النقطة الدمعية، يتم محاولة الاستخراج عن طريق شق النقطة الدمعية أو إخراجها إلى داخل الأنف تحت المنظار الدمعي¹⁾.

قائمة العلاج الدوائي

الدواء	الجرعة وطريقة الاستخدام	الاستطباب
محلول ليفوفلوكساسين العيني 0.5% (كرافيت®)	4-6 مرات يوميًا	المتابعة بعد الجراحة وغسل القناة الدمعية
كبسولات أموكسيسيلين 250 ملغ (ساواسيلين® إلخ)	3 مرات يوميًا لعدة أسابيع	العدوى الشعاعية (إعطاء جهازي)
بيماريسين للعين (ناتاميسين للعين)	4-6 مرات يومياً	فطري (عند الحاجة)

معالجة حالات الانتكاس أو المقاومة للعلاج

في حالة الانتكاس بسبب الاستئصال غير الكامل للكتلة الفطرية، يتم إجراء عملية جراحية مرة أخرى (شق وكشط). إذا تقدم انسداد القناة الدمعية، قد يكون من الضروري وضع أنبوب دمعي أو إجراء مفاغرة كيس الدمع والأنف (DCR).

Q هل يمكن علاجه بقطرات العين المضادة للبكتيريا فقط؟

A

عادة لا يشفى بقطرات العين وحدها. الكتلة الفطرية (الحصاة الفطرية) المتكونة داخل القناة الدمعية لها بنية كثيفة، مما يجعل من الصعب وصول المضاد الحيوي إلى البكتيريا داخل الكتلة. يتم شق القناة الدمعية تحت التخدير الموضعي وإزالة الكتلة الفطرية جسدياً بالكامل باستخدام ملعقة حادة. بعد الجراحة، يؤدي الجمع بين قطرات العين المضادة للبكتيريا (الفلوروكينولونات) والعلاج الجهازي (البنسلين في حالة الشعيات) إلى زيادة معدل الشفاء.

Q هل ينتكس التهاب القناة الدمعية؟

A

إذا تمت إزالة الكتلة الفطرية بالكامل، يكون التشخيص جيداً والانتكاس نادراً. من ناحية أخرى، إذا كان الاستئصال غير كامل وبقيت الحصاة الفطرية داخل القناة الدمعية، فمن المرجح حدوث انتكاس. استخدام منظار القناة الدمعية يمكن أن يؤكد الإزالة الكاملة للحصاة الفطرية ويساعد في منع الانتكاس. في حالة الانتكاس، يتم إجراء شق وكشط مرة أخرى.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

التشريح الطبيعي للقناة الدمعية

تبدأ القناة الدمعية من النقطة الدمعية وتجري أفقياً على طول حافة الجفن. يبلغ طول كل من القناة الدمعية العلوية والسفلية حوالي 8-10 مم، وتلتقي لتشكل القناة الدمعية المشتركة ثم تفتح في كيس الدمع. تجويف القناة الدمعية مسطح ويبلغ قطره عادة حوالي 0.5-1 مم.

البيئة اللاهوائية داخل القناة الدمعية

تجويف القناة الدمعية محدود الاتصال بالهواء الخارجي، مما يسهل تكوين بيئة لاهوائية. Actinomyces israelii هي بكتيريا لاهوائية إجبارية أو اختيارية، وتتكيف وتتكاثر بسهولة في هذه البيئة. يرجع استقرار الشعيات في القناة الدمعية بدلاً من المواقع المفتوحة (الجلد، الملتحمة) إلى هذه الخاصية التشريحية.

تكوين الحبيبات الكبريتية وتطورها إلى حصاة فطرية

1. استعمار الشعيات: تستعمر Actinomyces israelii القنوات الدمعية
2. تكوين الحبيبات الكبريتية: تشكل الشعيات مستعمرات كثيفة أثناء نشاطها الأيضي، مكونة كتلًا بكتيرية تُسمى الحبيبات الكبريتية. سُميت بهذا الاسم بسبب مظهرها الأصفر المائل للبياض والحبيبي الشبيه بالكبريت
3. ترسب الكالسيوم: تترسب أملاح الكالسيوم على المستعمرات، مما يؤدي إلى نمو الحصيات الدمعية
4. استمرار الالتهاب المزمن: تبقى الحصيات داخل القنوات الدمعية، مسببة تهيجًا والتهابًا مستمرًا في الأنسجة المحيطة
5. تكون النسيج الحبيبي: يؤدي الالتهاب المزمن إلى تكوين نسيج حبيبي في جدار القناة الدمعية

آلية عدم فعالية القطرات المضادة للبكتيريا وحدها

بنية الحصيات تشبه كتلة صلبة من مستعمرات كثيفة مترسبة عليها أملاح الكالسيوم، مما يجعل وصول جزيئات المضاد الحيوي إلى البكتيريا داخل الكتلة صعبًا. كما أن البنية الشبيهة بالغشاء الحيوي على سطح الكتلة تعيق تغلغل الدواء. لذلك، فإن استخدام القطرات المضادة للبكتيريا وحدها قد يزيل البكتيريا السطحية جزئيًا لكنه لا يحقق إزالة كاملة للكتلة، مما يؤدي إلى إعادة النمو والانتكاس بعد التوقف عن الدواء. الإزالة الجراحية للكتلة هي العلاج الجذري الوحيد.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

ملاحظة حول هذا القسم

المعلومات الواردة في هذا القسم تشمل نتائج أبحاث قيد التطوير. عند التطبيق السريري، يجب الرجوع إلى أحدث الإرشادات والأدبيات.

التقدم في تنظير القناة الدمعية

تنظير القناة الدمعية هو تقنية يتم فيها إدخال منظار ليفي رفيع داخل القناة الدمعية لمراقبة تجويفها مباشرة¹⁾. في التهاب القنوات الدمعية، يمكن رؤية وجود الحصيات وموقعها وحجمها مباشرة، مما يسمح بالتأكد من الإزالة الكاملة²⁾. مقارنة بالشق والكشط الأعمى التقليديين، يُتوقع إزالة أكثر دقة للحصيات. في دليل تنظير القناة الدمعية، يُذكر أن الإزالة الكاملة للحصيات ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالشفاء في حالات التهاب القنوات الدمعية المصحوب بحصيات¹⁾، ويساهم انتشار تقنية التنظير في تحسين نتائج العلاج.

سدادات النقاط الدمعية المنزاحة والتهاب القنوات الدمعية

تم الإبلاغ عن حالات تسبب فيها انزياح سدادات النقاط الدمعية، المستخدمة على نطاق واسع لعلاج جفاف العين، في التهاب القنوات الدمعية¹⁾. بعد سقوط السدادة داخل القناة الدمعية، تصبح نواة للالتهاب والعدوى كجسم غريب. في حالات التهاب الملتحمة المقاوم للعلاج لدى المرضى الذين لديهم سدادات نقطية، يجب أخذ هذه الحالة في الاعتبار. تشمل خيارات العلاج الإزالة عن طريق شق النقطة أو الإخراج الأنفي تحت تنظير القناة الدمعية.

التحديات المستقبلية

• تراكم البيانات المقارنة حول نهج بضع القناة الدمعية (طريقة الشق الواحد مقابل طريقة الشقين)
• وضع بروتوكول مثالي للعلاج المضاد للفطريات لالتهاب القناة الدمعية الفطري
• التقييم الكمي لمعدل الانتكاس طويل الأمد ونتائج العلاج الجراحي
• التحديد الشامل للبكتيريا المسببة باستخدام التسلسل من الجيل التالي (تحليل 16S rRNA) ودراسة العلاج الأمثل حسب نوع البكتيريا

8. المراجع

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.

2. Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.