Kanalikülit, gözyaşı kanal sistemini oluşturan kanalcıkların (üst ve alt kanalikül) kronik enfeksiyöz inflamasyonudur. En sık etken, kanalikül içinde bakteri taşı (konkresyon/dakriyolit) oluşturan Actinomyces israelii’dir; nadiren Propionibacterium, streptokok gibi bakteriler veya mantarlar (Aspergillus, Candida) da neden olur.
Gözyaşı yolu punktum → kanalikül (üst/alt) → ortak kanalikül → gözyaşı kesesi → nazolakrimal kanal şeklinde sıralanır ve kanalikülit bu yolun kanalikül ile sınırlı enfeksiyonudur. Alt kanalikülde daha sık görülür ve orta yaşlı kadınlarda daha yaygındır.
Hastalar sıklıkla tek taraflı, tedaviye dirençli konjonktivit ile göz polikliniğine başvurur ve doğru tanı ve tedaviye ulaşması zaman alabilir. Punktumdaki karakteristik değişikliklerin (genişleme, kızarıklık, basıyla akıntı) fark edilmesi erken tanıda anahtardır.
Aktinomikotik tip (en sık)
Etken: Actinomyces israelii
Anaerobik, gram-pozitif ipliksi mantarlar. Lakrimal kanalikül içindeki anaerobik ortama en iyi uyum sağlarlar ve sülfür granülleri (sulfur granule) oluştururlar. Dakriyolitler, aktinomiset kolonileri üzerine kalsiyum birikmesiyle büyür.
Bakteriyel
Etkenler: Propionibacterium, Nocardia, Streptokok, Stafilokok aureus, Pseudomonas aeruginosa
Nocardia, aerobik aktinomiset olarak sınıflandırılır. Fusobacterium anaerobik bir bakteridir ve bunlar da dakriyolit oluşturabilir.
Fungal
Etkenler: Aspergillus, Candida
Nadirdir ancak tedaviye dirençli olma eğilimindedir. Antifungal ilaçlar (pimarisin göz damlası gibi) eklenmesi gerekebilir.
Tek taraflı kızarıklık, akıntı ve göz yaşarması ana şikayetlerdir. Sıklıkla kronik konjonktivit tanısı konur ve antibiyotikli göz damlalarıyla düzelmediğinde kanalikülitten şüphelenilir. Karakteristik bulgu olarak punktumda kızarıklık ve genişleme (punch-out görünümü) görülür ve punktuma basıldığında pürülan veya sülfür granülü benzeri akıntı boşalır. Bu bası bulgusu tanı için anahtardır.
Ana şikayetler kızarıklık, akıntı ve göz yaşarmasıdır ve tek taraflı kronik konjonktivite benzer belirtiler gösterir. Çoğu vakada alt kanalikül tutulur. Erken dönemde kronik konjonktivit olarak antibiyotikli göz damlaları reçete edilir ancak düzelmez ve sıklıkla tedaviye dirençli bir seyir izler.
| Bulgular | İçerik | Klinik Önemi |
|---|---|---|
| Lakrimal punktumda genişleme (punch-out görünümü) | Lakrimal punktum genişlemiş ve kızarıklık gösterir | En karakteristik bulgu. Kanalkülit şüphesi için başlangıç noktası |
| Punktum çevresinde şişlik | Kanalkülüs seyrine uygun kord benzeri şişlik | Kanalkülüs içinde inflamasyon/fungal kitle varlığını düşündürür |
| Basıyla sekresyon boşalması | Punktuma basıyla pürülan/sülfür granül benzeri sekresyon boşalır | Yüksek hastalık özgüllüğü olan (patognomonik) bulgu |
| Palpebral konjonktiva inflamasyonu | Hiperemi, kalınlaşma, papiller proliferasyon | Tedaviye dirençli konjonktivit görünümü |
Gözyaşı noktasına basıyla kükürt granülü benzeri akıntının gelmesi, kanalikülit için yüksek özgüllüğe sahip bir bulgudur ve bu bulgu görüldüğünde klinik tanı neredeyse kesinleşir.
Çıplak gözle sarı-beyaz granüler madde olarak gözlenen bakteri kümesidir; aktinomiset kolonilerine kalsiyum tuzlarının çökmesiyle oluşur. «Kükürt» adı görünümündeki renk ve şekilden gelir, kükürtün kendisi değildir. Mikroskop altında aktinomisetlerin ipliksi yapılarının yoğun bir şekilde kümelendiği görülür.
Kükürt granüllerinin kanalikül içinde kalıp büyümesiyle oluşan taş benzeri maddedir. Mikrobiyal taş kanalikül içinde bulunduğunda kronik inflamasyon devam eder ve tek başına antibiyotikle iyileşmez.
Orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda daha sık görülür ve sıklıkla tek taraflı, tedaviye dirençli konjonktivit olarak göz polikliniğine başvururlar. Alt kanalikülün daha sık tutulduğu bilinmektedir. Kesin demografik veriler sınırlı olmakla birlikte, göz yaşarması ve çapaklanma şikayeti olan hastalarda kronik konjonktivitten ayırt edilmesi önemlidir.
Nazalakrimal kanal tıkanıklığı olgularında lakrimal sistem içinde taş (dacryolith) yüksek oranda eşlik eder. Lakrimal endoskopi kılavuzuna göre, dakriyolit nazolakrimal kanal tıkanıklığı olgularının %7.5’inde eşlik etmektedir 1); bu da tüm lakrimal sistem boyunca taş oluşumuna yatkınlık olabileceğini gösterir.
Kuru göz tedavisi için kullanılan punktum tıkaçlarının kanalikül içine migre olarak yabancı cisim reaksiyonu ve inflamasyon çekirdeği oluşturup kanalikülite yol açtığı olgular vardır 1). Punktum tıkacı öyküsü olan ve tedaviye dirençli konjonktivit ile başvuran hastalarda tıkaç migrasyonuna bağlı kanalikülit akılda tutulmalıdır.
Tek taraflı, tedaviye dirençli konjonktivit devam ediyorsa kanalikülit aktif olarak düşünülmelidir. Poliklinikte tanı basamakları aşağıda gösterilmiştir.
Adım 1: Gözyaşı noktasının görsel muayenesi Gözyaşı noktasında kızarıklık ve genişleme (punch-out görünümü) olup olmadığını kontrol edin.
Adım 2: Gözyaşı noktası bası testi Gözyaşı noktasını kanalikül boyunca bastırın ve akıntının boşalıp boşalmadığını kontrol edin. Pürülan veya kükürt granülü benzeri akıntı boşalırsa, kanalikülitin klinik tanısı doğrulanır.
Adım 3: Lakrimal irrigasyon Lakrimal irrigasyon yapın. Kanalikülitte genellikle lakrimal kanalda tıkanıklık görülmez. Dakriyosistitte sıklıkla lakrimal kanal tıkanıklığı eşlik eder, bu nedenle açıklığın kontrolü ayırıcı tanıda faydalıdır.
Adım 4: Mikrobiyolojik inceleme Kanalikülden boşalan pürülan akıntıyı toplayın ve Gram boyama, direkt mikroskopi ve anaerobik kültür yaparak etkeni tanımlayın.
| Test | Yöntem/Tanı | Önemi |
|---|---|---|
| Gram boyama | Gram pozitif, dallanan filamentöz bakteriler (aktinomisetlerin özelliği) | Aktinomikotik enfeksiyonun hızlıca tahmin edilmesini sağlar |
| Anaerobik kültür | Anaerobik koşullarda kültür | Aktinomisetler anaerobik olduğu için anaerobik kültür gereklidir |
| Aerobik kültür | Normal kültür | Nocardia, Candida, Aspergillus vb. tespiti |
Aktinomisetlerin yayma mikroskopi bulguları karakteristiktir ve gram pozitif, dallanan ipliksi bakterilerin görülmesiyle aktinomikotik kanalikülitin olası tanısı konulabilir.
Dakriyendoskopi, kanalikül içindeki taş ve inflamasyon bulgularının doğrudan görüntülenmesini sağlar. Taşın tam konumu ve boyutunun belirlenmesi ve tam çıkarılmasının doğrulanmasında faydalıdır 1). Dakriyendoskopi kılavuzluğunda taş çıkarma, doğrudan görüş altında yapılabilir ve ameliyat sonrası nüksün önlenmesine katkıda bulunur 2).
| Ayırıcı Hastalık | Karakteristik Bulgular | Lakrimal Yıkama | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|---|---|
| Kanalikülit | Punktum genişlemesi, kükürt granülü akıntısı, kordon benzeri şişlik | Geçiş var | Tek taraflı dirençli konjonktivit + punktum bulguları |
| Dakriyosistit | Lakrimal kesede şişlik, keseye basıyla bol miktarda püy geri akışı | Tıkanıklık | Lakrimal kanal tıkanıklığı ve lakrimal kesede şişlik baskındır |
| Kronik konjonktivit | Kapak konjonktivasında kızarıklık ve kalınlaşma | Normal | Sıklıkla iki taraflı, punktum bulgusu yok |
| Şalazyon | Göz kapağı derisi altında ağrısız kitle | Normal | Göz kapağı kitlesinin merkezi, punktum bulgusu yok |
Kanalikülit, punktum çevresinde şişlik ve punktumda genişleme ile karakterizedir ve lakrimal irrigasyonda sıklıkla tıkanıklık görülmez. Buna karşılık dakriyosistit, esas olarak lakrimal kese bölgesinde (gözün iç köşesinin altında) şişlik ile karakterizedir ve lakrimal kese sıkıştırıldığında punktumdan bol miktarda irin geri gelir ve lakrimal irrigasyonda tıkanıklık doğrulanır. Punktumun lokal bulgularının (genişleme, basınçla akıntı) varlığı veya yokluğu en önemli ayırt edici noktadır.
Kanalikül içindeki bakteri kümesinin (daktolit) tamamen fiziksel olarak çıkarılması tedavinin temelidir. Daktolit, antibiyotiklerin nüfuz etmesi zor olan yoğun bir bakteri kümesi yapısına sahiptir ve tek başına antibiyotik damlaları kitleyi tamamen çıkaramaz ve iyileşme sağlanamaz. Cerrahi insizyon ve küretaj zorunludur.
Adım 1: Kanalikülotomi ve Bakteri Kümesinin Çıkarılması
Lokal anestezi altında kanalikülotomi yapılır.
Küret (curette) ile lakrimal kanalikül içeriği iyice kazınır ve bakteri kümeleri ile dakriyolitler tamamen temizlenir. Bakteri kümesi kalıntısı nüksün en büyük nedeni olduğundan, tamamen çıkarılması en önemli adımdır.
Lakrimal endoskop kullanıldığında, dakriyolitlerin doğrudan görüş altında çıkarılması ve tamamen temizlendiğinin doğrulanması mümkündür1).
Adım 2: Ameliyat sonrası antibiyotikli göz damlası ve lakrimal kanalikül yıkaması
Ameliyat sonrası florokinolon grubu göz damlasına devam edin.
Levofloksasin %0.5 göz damlası (Cravit®) günde 4-6 kez uygulanır. Florokinolon grubu göz damlası ile lakrimal kanalikül yıkaması da ameliyat sonrası bakımda faydalıdır.
Fungal kanalikülit durumunda, antifungal ilaç (pimarisin göz damlası vb.) eklenmesi düşünülür.
Adım 3: Sistemik antibiyotik ve takip
Aktinomikotik kanalikülit için birkaç hafta süreyle sistemik penisilin uygulayın.
Amoksisilin 250-500 mg (Sawacillin® vb.) günde 3 kez, birkaç hafta süreyle devam edilir. Ameliyat sonrası nüksü önlemek için tekrarlayan lakrimal yıkama yapılır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik uygun şekilde ayarlanır.
Kanalikülotomi (canaliculotomy)
Mantar kümesinin tamamen çıkarılması en önemli noktadır; eksik rezeksiyon nedeniyle kalan mantar kümesi nüksün ana nedenidir.
Lakrimal endoskopi ile mantar taşı çıkarılması
Lakrimal endoskop kullanarak mantar taşının tam konumu doğrudan görülerek çıkarılabilir. Tam çıkarımın doğrulanması mümkündür ve nüksü önlemede faydalı olduğu düşünülmektedir2).
Yer değiştirmiş punktum tıkacının yönetimi
Punktum tıkacının yer değiştirmesi durumunda, punktum insizyonu ile çıkarılması veya lakrimal endoskopi ile burun boşluğuna atılması denenir1).
| İlaç | Doz ve kullanım şekli | Endikasyon |
|---|---|---|
| Levofloksasin göz damlası %0.5 (Cravit®) | Günde 4-6 kez | Ameliyat sonrası devam ve lakrimal kanal yıkaması |
| Amoksisilin kapsül 250 mg (Sawacillin® vb.) | Günde 3 kez, birkaç hafta | Aktinomikoz (sistemik uygulama) |
| Pimarisin göz damlası (Natamisin göz damlası) | Günde 4-6 kez | Mantar (gerektiğinde) |
Mantar kitlesinin tam olarak çıkarılamamasına bağlı nükslerde tekrar cerrahi (yeniden kesi ve küretaj) yapılır. Lakrimal kanal tıkanıklığı ilerlerse lakrimal tüp yerleştirilmesi veya DCR (dakriyosistorinostomi) gerekebilir.
Genellikle tek başına damla ile iyileşmez. Lakrimal kanalikül içinde oluşan mantar kitlesi (dakriyolit) yoğun bir yapıya sahiptir ve antibiyotiklerin kitlenin içindeki bakterilere ulaşması zordur. Tedavinin temeli, lokal anestezi altında kanalikülün kesilmesi ve keskin küret ile kitlenin fiziksel olarak tamamen çıkarılmasıdır. Ameliyat sonrası antibiyotikli göz damlası (florokinolon) ve sistemik tedavi (aktinomikoz için penisilin) kombinasyonu iyileşme oranını artırır.
Mantar kitlesi tamamen çıkarılırsa prognoz iyidir ve nüks nadirdir. Öte yandan, kitlenin tam çıkarılamaması ve kanalikül içinde dakriyolit kalması durumunda nüks sıktır. Lakrimal endoskopi kullanımı kitlenin tamamen çıkarıldığını doğrulamaya yardımcı olur ve nüksü önlemede faydalıdır. Nüks durumunda yeniden kesi ve küretaj yapılır.
Lakrimal kanalikül, punktum lakrimalden başlar ve göz kapağı kenarı boyunca yatay olarak uzanır. Üst ve alt kanaliküllerin her biri yaklaşık 8-10 mm uzunluğundadır ve birleşerek ortak kanalikülü oluşturduktan sonra lakrimal keseye açılır. Kanalikül lümeni yassıdır ve normal çapı yaklaşık 0.5-1 mm’dir.
Kanalikül lümeninin dış hava ile bağlantısı sınırlıdır ve anaerobik bir ortam kolayca oluşur. Actinomyces israelii zorunlu veya fakültatif anaerobik bir bakteridir ve bu ortama uyum sağlayarak kolayca çoğalır. Açık bölgelerde (cilt, konjonktiva) zor üreyen aktinomisetlerin kanalikül içinde baskın olarak kolonize olabilmesi bu anatomik özellikten kaynaklanır.
Taşın yapısı, kalsiyum birikimi olan yoğun bir koloniye yakın bir formdadır ve antibiyotik moleküllerinin bakteri kümesinin içindeki bakterilere ulaşması zordur. Ayrıca, küme yüzeyindeki biyofilm benzeri yapı ilacın penetrasyonunu engeller. Bu nedenle, antibiyotikli göz damlası tek başına yüzeydeki bakterileri kısmen temizleyebilse de tüm kümeyi ortadan kaldıramaz ve ilaç kesildikten sonra yeniden çoğalma ve nüks kolayca oluşur. Cerrahi olarak kümenin fiziksel olarak çıkarılmasının tek kesin tedavi olmasının nedeni budur.
Dakriyoendoskopi, ince bir fiberoskopun gözyaşı kanalına yerleştirilerek gözyaşı kanalı lümeninin doğrudan görüntülenmesini sağlayan bir tekniktir1). Kanalkülitte, taşın varlığı, konumu ve boyutu doğrudan görülebilir ve tam çıkarılma doğrulanabilir2). Geleneksel kör kanalikülotomi ve küretaja kıyasla daha güvenilir taş çıkarımı beklenir. Dakriyoendoskopi kılavuzunda da, taşlı kanalkülitte taşın tamamen çıkarılmasının iyileşme ile doğrudan ilişkili olduğu belirtilmiştir1) ve endoskopik tekniğin yaygınlaşması tedavi sonuçlarının iyileşmesine katkıda bulunmaktadır.
Kuru göz tedavisinde yaygın olarak kullanılan punktum plağının yer değiştirmesinin kanalkülite neden olduğu vakalar bildirilmiştir1). Plak gözyaşı kanalikülüne düştükten sonra yabancı cisim olarak inflamasyon ve enfeksiyonun çekirdeğini oluşturur. Punktum plağı olan ve tedaviye dirençli konjonktivit gelişen hastalarda bu durum akılda tutulmalıdır. Tedavi, punktotomi ile çıkarma veya dakriyoendoskopi ile nazal drenajı içerir.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.
