放线菌性（最常见）
致病菌：Actinomyces israelii
厌氧、革兰阳性丝状菌。最适应泪小管内的厌氧环境，形成硫磺颗粒。菌石由放线菌菌落沉积钙质生长而成。
泪小管炎
1. 什么是泪小管炎？
Section titled “1. 什么是泪小管炎？”泪小管炎（canaliculitis）是构成泪道系统的泪小管（上泪小管和下泪小管）发生的慢性感染性炎症。最常见的致病菌是放线菌（Actinomyces israelii），它在泪小管内形成菌石（concretion/dacryolith）。少数情况下也可由丙酸杆菌、链球菌等细菌或真菌（曲霉菌、念珠菌）引起。
泪道是从泪点→泪小管（上下）→总泪小管→泪囊→鼻泪管连续的结构，泪小管炎是局限于泪小管的感染。好发于下泪小管，多见于中老年女性。
患者常因单眼难治性结膜炎就诊于眼科门诊，可能需要较长时间才能得到正确诊断和治疗。注意泪点的特征性变化（扩张、发红、可挤出分泌物）是早期诊断的关键。
细菌性
致病菌：丙酸杆菌、诺卡菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌
诺卡菌属于需氧放线菌。梭杆菌是厌氧菌，这些也能形成菌石。
真菌性
致病菌：曲霉菌、念珠菌
虽然罕见，但容易变得难治。可能需要加用抗真菌药物（如匹马霉素滴眼液等）。
Q
泪小管炎通常通过哪些症状被发现？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Zheng Q, Shen T, Luo H, et al. Application of lacrimal endoscopy in the diagnosis and treatment of primary canaliculitis. Medicine (Baltimore). 2019;98(33):e16789. Figure 4. PMCID: PMC6831237. DOI: 10.1097/MD.0000000000016789. License: CC BY 4.0.
术前裂隙灯图像显示下泪点周围明显肿胀、脓性分泌物积聚，泪点开口闭塞（左），以及术后3个月肿胀和分泌物完全消退的图像（右）。这与本文“主要症状和临床所见”部分讨论的泪点扩张（punch-out appearance）和脓性分泌物排出相对应。
主诉和一般症状
Section titled “主诉和一般症状”主诉为充血、眼部分泌物和流泪，症状类似于单眼慢性结膜炎。多数情况下病变发生在下泪小管。初期作为慢性结膜炎使用抗菌滴眼液治疗，但无改善，常呈难治性经过。
特征性局部所见
Section titled “特征性局部所见”| 所见 | 内容 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 泪点扩张（打孔样外观） | 泪点扩大并呈红色 | 最具特征性所见；提示泪小管炎 |
| 泪点周围肿胀 | 沿泪小管走行的索状肿胀 | 提示泪小管内炎症或菌块存在 |
| 压迫后分泌物排出 | 压迫泪点后排出脓性或硫磺颗粒样分泌物 | 具有病理特异性（pathognomonic）的所见 |
| 睑结膜炎症 | 充血、肥厚、乳头增生 | 难治性结膜炎表现 |
压迫泪点排出硫磺颗粒样分泌物是泪小管炎高度特异性的表现，若确认此表现，临床诊断基本可以确定。
肉眼观察为黄白色颗粒状物质的菌块，由放线菌菌落沉积钙盐形成。“硫磺”一词源于其外观颜色和形状，并非真正的硫磺。显微镜下可见密集的放线菌丝状结构。
硫磺颗粒在泪小管内滞留并生长形成的结石样物质。菌石存在于泪小管内会导致慢性炎症持续，是单用抗菌药物无法治愈的原因。
3. 流行病学与风险因素
Section titled “3. 流行病学与风险因素”患者群体与发病倾向
Section titled “患者群体与发病倾向”多见于中老年女性，常以单眼难治性结膜炎就诊于眼科门诊。已知好发于下泪小管。虽然明确的人口统计数据有限，但在以溢泪和眼部分泌物为主诉的患者中，与慢性结膜炎的鉴别很重要。
泪道结石的合并率
Section titled “泪道结石的合并率”在泪道阻塞病例中，泪道内结石（dacryolith）的合并率很高。根据泪道内镜诊疗指南，泪囊结石合并于鼻泪管阻塞病例的7.5% 1)，表明整个泪道系统可能存在结石形成的倾向。
泪点塞的移位
Section titled “泪点塞的移位”用于干眼治疗的泪点塞可能移位进入泪小管，作为异物反应和炎症的核心引发泪小管炎 1)。有泪点塞留置史的患者出现难治性结膜炎时，需考虑泪点塞移位导致的泪小管炎。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”当单眼难治性结膜炎持续存在时，应积极怀疑泪小管炎。门诊诊断步骤如下所示。
步骤1：泪点视诊 检查泪点有无发红、扩张（punch-out appearance）。
步骤2：泪点压迫试验 沿泪小管走行压迫泪点，检查分泌物排出。若排出脓性或硫磺颗粒样分泌物，则可临床诊断为泪小管炎。
步骤3：泪道冲洗 进行泪道冲洗。泪小管炎常无泪道阻塞，而泪囊炎常伴有泪道阻塞，因此通畅性检查有助于鉴别。
步骤4：微生物学检查 采集从泪小管排出的脓性分泌物，进行革兰染色、涂片镜检和厌氧培养，以鉴定致病菌。
微生物学检查
Section titled “微生物学检查”| 检查 | 方法/判定 | 意义 |
|---|---|---|
| 革兰染色 | 革兰阳性、分支状丝状菌体（放线菌特征） | 可快速推定放线菌感染 |
| 厌氧培养 | 厌氧条件下培养 | 放线菌为厌氧菌，需厌氧培养 |
| 需氧培养 | 常规培养 | 检测诺卡菌、念珠菌、曲霉菌等 |
放线菌的涂片镜检所见具有特征性，通过确认革兰阳性分支丝状菌体，可以推定诊断放线菌性泪小管炎。
泪道内镜检查
Section titled “泪道内镜检查”泪道内镜可以直接观察泪小管内的菌石和炎症表现。它有助于确认菌石的确切位置和大小，并验证完全摘除1)。在泪道内镜引导下摘除菌石可实现直视操作，有助于预防术后复发2)。
| 鉴别疾病 | 特征性表现 | 泪道冲洗 | 鉴别要点 |
|---|---|---|---|
| 泪小管炎 | 泪点扩张、硫磺颗粒排出、索状肿胀 | 通畅 | 单眼难治性结膜炎 + 泪点表现 |
| 泪囊炎 | 泪囊部肿胀、压迫泪囊有大量脓液反流 | 阻塞 | 以泪道阻塞和泪囊部肿胀为主 |
| 慢性结膜炎 | 睑结膜充血、肥厚 | 正常 | 多为双眼性，无泪点所见 |
| 霰粒肿 | 眼睑皮下无痛性肿块 | 正常 | 以眼睑肿块为中心，无泪点所见 |
Q
如何区分泪小管炎和泪囊炎？
A
泪小管炎的特征是泪点周围肿胀和泪点扩张，泪道冲洗通常无阻塞。而泪囊炎主要表现为泪囊区（内眼角下方）肿胀，压迫泪囊时大量脓液从泪点反流，泪道冲洗可确认阻塞。有无局部泪点所见（扩张、压迫时分泌物排出）是最大的鉴别点。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”完全物理清除泪小管内的菌块（菌石）是治疗的根本。菌石是致密的菌块结构，抗菌药物难以渗透，单独使用抗菌药物滴眼液无法清除菌块，无法治愈。必须进行外科切开和刮除。
步骤1：泪小管切开及菌块清除
在局部麻醉下进行泪小管切开术。
用锐匙（刮匙）彻底刮除泪小管内容物，完全清除菌块和菌石。菌块残留是复发的主要原因，因此完全清除最为重要。
使用泪道内镜时，可以在直视下摘除菌石并确认完全清除1)。
步骤2：术后抗菌药物滴眼液和泪小管冲洗
术后继续使用新喹诺酮类滴眼液。
左氧氟沙星滴眼液0.5%（可乐必妥®）每日4～6次。使用新喹诺酮类滴眼液进行泪小管冲洗也有助于术后管理。
真菌性泪小管炎时，考虑加用抗真菌药物（如匹马霉素滴眼液等）。
步骤3：全身抗菌药物和随访
放线菌感染时，全身使用青霉素类药物数周。
阿莫西林250～500mg（如沙威西林®）每日3次，持续数周。术后反复进行泪道冲洗，预防复发。根据培养结果适当调整抗菌药物。
外科治疗的详细说明
Section titled “外科治疗的详细说明”泪小管切开术
- 在泪点和泪小管周围施行局部麻醉
- 用泪点扩张器扩张泪点
- 纵向切开泪小管以开放管腔
- 用锐匙（刮匙）彻底刮除管腔内的菌块、菌石和脓性分泌物
- 用新喹诺酮类滴眼液冲洗
- 术后常保持开放创口，让其二期愈合
完全清除菌块最为重要，因切除不彻底导致菌块残留是复发的主要原因。
泪道内镜下取菌石
使用泪道内镜，可在直接观察菌石准确位置的同时将其取出。可确认完全取出，有助于防止复发2)。
处理移位的泪点塞
如果原因是泪点塞移位，可通过泪点切开取出，或在泪道内镜下尝试将其排入鼻腔1)。
药物治疗列表
Section titled “药物治疗列表”| 药物 | 剂量和用法 | 适应症 |
|---|---|---|
| 左氧氟沙星滴眼液0.5%（可乐必妥®） | 每日4～6次 | 术后持续使用、泪小管冲洗 |
| 阿莫西林胶囊250mg（沙威西林®等） | 每日3次，持续数周 | 放线菌性（全身给药） |
| 匹马利星滴眼液（那他霉素滴眼液） | 每日4～6次 | 真菌性（必要时） |
复发/难治病例的处理
Section titled “复发/难治病例的处理”因菌块未完全摘除导致的复发需再次手术（再切开及刮除）。若泪道闭塞进展，可能需要留置泪管或行DCR（泪囊鼻腔吻合术）。
Q
仅用抗菌滴眼液能治愈吗？
A
通常单用滴眼液无法治愈。泪小管内形成的菌块（菌石）结构致密，抗菌药物难以到达菌块内部的菌体。治疗核心是在局部麻醉下切开泪小管，用锐匙物理性完全去除菌块。术后联合使用抗菌滴眼液（新喹诺酮类）和全身给药（放线菌性用青霉素类）可提高治愈率。
Q
泪小管炎会复发吗？
A
若能完全去除菌块，预后良好，复发较少。反之，若菌块摘除不完全，泪小管内残留菌石，则易复发。使用泪道内镜确认菌石完全摘除有助于预防复发。复发时再次行切开刮除术。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”泪道的正常解剖
Section titled “泪道的正常解剖”泪小管始于泪点，沿眼睑缘水平走行。上、下泪小管各长约8～10mm，汇合形成总泪小管后开口于泪囊。泪小管管腔扁平，正常直径约0.5～1mm。
泪小管内的厌氧环境
Section titled “泪小管内的厌氧环境”泪小管管腔与外界空气交通有限，易形成厌氧环境。衣氏放线菌是专性或兼性厌氧菌，适应并易于在此环境中增殖。一般开放部位（皮肤、结膜）不易增殖的放线菌能在泪小管内优势定植，正是由于这一解剖特性。
硫黄颗粒形成及进展为菌石
Section titled “硫黄颗粒形成及进展为菌石”- 放线菌定植：以色列放线菌（Actinomyces israelii）定植于泪小管内。
- 硫黄颗粒形成：放线菌在代谢活动中形成密集菌落，称为硫黄颗粒（sulfur granule）。因其外观呈硫磺样的黄白色颗粒状而得名。
- 钙盐沉积：钙盐沉积在菌落上，形成结石（concretion / dacryolith）。
- 慢性炎症持续：结石停留在泪小管内，持续刺激周围组织并引起炎症。
- 肉芽组织形成：慢性炎症导致泪小管壁形成肉芽组织。
抗菌眼药水单用无效的机制
Section titled “抗菌眼药水单用无效的机制”结石的结构类似于钙沉积在密集菌落上的固体，抗菌药物分子难以到达菌块内部的细菌。此外，菌块表面的生物膜样结构阻碍药物渗透。因此，单用抗菌眼药水只能部分清除表面细菌，无法去除整个菌块，停药后容易再生长和复发。这就是手术物理去除菌块是唯一根治方法的原因。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”泪道内镜（dacryoendoscopy）的进展
Section titled “泪道内镜（dacryoendoscopy）的进展”泪道内镜是一种将细径纤维镜插入泪道内直视观察泪道内腔的技术1)。在泪小管炎中，可以直接确认结石的存在、位置和大小，并验证是否完全摘除2)。与传统的盲目泪小管切开和刮除相比，有望更可靠地去除结石。泪道内镜诊疗指南也指出，伴有泪小管结石的泪小管炎中，完全摘除结石直接关系到治愈1)，内镜技术的普及有助于改善治疗效果。
泪点栓子移位与泪小管炎
Section titled “泪点栓子移位与泪小管炎”有报道称，广泛用于干眼治疗的泪点栓子移位可导致泪小管炎1)。栓子脱落到泪小管后，作为异物成为炎症和感染的核心。对于留置泪点栓子后出现难治性结膜炎的患者，应考虑本病。处理方法包括通过泪点切开摘除或泪道内镜下经鼻排出。
- 泪小管切开术入路（单刀法 vs 双刀法）的比较数据积累
- 真菌性泪小管炎的最佳抗真菌药物方案的建立
- 长期复发率与手术治疗效果的定量评估
- 通过下一代测序（16S rRNA分析）全面鉴定致病菌，并探讨按菌种分类的最佳治疗
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
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Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.