Gangguan patensi saluran lakrimal (pungtum lakrimalis → kanalkulus lakrimalis → sakus lakrimalis → duktus nasolakrimalis → muara di meatus inferior) yang menyebabkan stenosis atau obstruksi dengan keluhan utama epifora disebut sebagai obstruksi saluran lakrimal. Di antaranya, obstruksi pada atau setelah pintu masuk duktus nasolakrimalis disebut obstruksi duktus nasolakrimalis (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
Pada pemeriksaan dengan slit lamp, ditemukan peningkatan tinggi meniskus air mata, dan jika terdapat keterlambatan klirens fluoresein, kemungkinan besar terdapat obstruksi saluran lakrimal. Diagnosis pasti ditegakkan dengan tes irigasi saluran lakrimal.
Berdasarkan lokasi obstruksi, secara garis besar diklasifikasikan menjadi 4 tipe berikut.
Atresia Punctum Lakrimal
Definisi: Kondisi punctum lakrimal superior dan inferior mengalami stenosis atau atresia.
Penyebab utama: Jaringan parut setelah luka bakar atau korosi kimia, sindrom Stevens-Johnson, pemfigoid okular.
Obat-obatan: Obat tetes glaukoma seperti timolol, dorzolamid, pilokarpin; IDU (obat antivirus); S-1 (TS-1®).
Obstruksi Kanalkulus Lakrimal
Definisi: Kondisi kanalkulus lakrimal (superior/inferior) tersumbat.
Klasifikasi Yabe-Suzuki: Grade 1 (obstruksi kanalkulus komunis, masih ada komunikasi)/Grade 2 (tidak ada komunikasi superior-inferior, dapat dimasukkan 7-8 mm atau lebih)/Grade 3 (obstruksi lebih proksimal dari Grade 2).
Karakteristik: Terkait obat antikanker sering bilateral dan mengenai superior dan inferior secara bersamaan.
Obstruksi Kanalkulus Lakrimal Komunis
Definisi: Kondisi pertemuan kanalkulus lakrimal superior dan inferior (kanalkulus komunis) tersumbat.
Prinsip tata laksana: Penetrasi dengan DEP/SEP adalah dasar, namun tingkat kesulitannya tinggi; jika tidak memungkinkan, pertimbangkan CDCR (Konjungtivodakriosistorinostomi).
Obstruksi Duktus Nasolakrimal
Definisi: Kondisi duktus nasolakrimal dari sakus lakrimal hingga muara meatus inferior tersumbat.
Lokasi tersering: Obstruksi pada pintu masuk duktus nasolakrimal adalah yang paling sering.
Terapi kuratif: DCR (dakriosistorinostomi) adalah pilihan pertama.
Dengan dimasukkannya endoskopi saluran air mata ke dalam cakupan asuransi pada tahun 20181), pengamatan derajat fibrosis dan temuan inflamasi mukosa pada bagian yang tersumbat menjadi mungkin, sehingga meningkatkan akurasi diagnosis banding antara kanalikulus lakrimalis komunis dan duktus nasolakrimalis. Tingkat kesesuaian antara perkiraan lokasi obstruksi melalui tes irigasi dan temuan endoskopi saluran air mata adalah sekitar 70%1), sehingga pengamatan langsung dengan endoskopi memiliki signifikansi yang besar.
Epifora tidak hanya disebabkan oleh gangguan patensi saluran air mata, tetapi juga oleh hipersekresi air mata (misalnya epifora refleks akibat mata kering). Jika terdapat refluks saat irigasi saluran air mata, dapat dinilai sebagai gangguan patensi. Evaluasi jumlah sekresi air mata dengan pengukuran BUT atau tes Schirmer untuk diagnosis banding.
Obstruksi punctum dan kanalikulus lakrimalis yang terjadi selama terapi antikanker dengan S-1 (kombinasi tegafur, gimerasil, dan oterasil kalium, TS-1®) sering menjadi berat. Pemasangan tube dini dianjurkan. Dari obstruksi saluran air mata terkait obat antikanker, gangguan punctum dan kanalikulus lakrimalis mencakup sekitar 60%1). Jika tube dilepas selama penggunaan obat antikanker, mudah terjadi re-obstruksi, sehingga disarankan untuk melanjutkan pemasangan tube selama penggunaan obat1).
Klasifikasi Yabe-Suzuki digunakan sebagai klasifikasi keparahan obstruksi kanalikulus lakrimalis1).
| Grade | Definisi | Pendekatan Terapi |
|---|---|---|
| Grade 1 | Bougie dapat dimasukkan ≥11 mm, terdapat komunikasi antara punctum superior dan inferior (obstruksi kanalikulus lakrimalis komunis) | DEP/SEP, pemasangan tube selama 2–10 bulan |
| Grade 2 | Tidak ada komunikasi antara punctum superior dan inferior, bougie dapat dimasukkan ≥7–8 mm | DEP/SEP (tingkat kesulitan tinggi), pertimbangkan CDCR |
| Grade 3 | Obstruksi lebih proksimal dibandingkan Grade 2 | DEP/SEP sulit, coba dengan bougie logam, pertimbangkan CDCR |
Obstruksi duktus nasolakrimalis merupakan penyebab tersering epifora pada orang dewasa. Lebih sering terjadi pada wanita dan lansia, dan penyempitan anatomis duktus nasolakrimalis dianggap sebagai salah satu faktor. Analisis dengan dakriosistografi tomografi komputer berkas kerucut menunjukkan bahwa sudut antara tepi superior orbita, punctum lakrimalis komunis, dan muara duktus nasolakrimalis membengkok ke anterior pada 92% kasus 3), dan karakteristik morfologis ini diduga berkontribusi terhadap risiko obstruksi.
Penyebab obstruksi duktus nasolakrimalis meliputi peradangan kronis, perubahan terkait usia, serta sindrom Stevens-Johnson, pemfigoid okular, dan penyebab obat (tetes mata glaukoma, obat antivirus, obat antikanker).
| Pemeriksaan | Informasi yang dapat dideteksi | Tingkat Invasif | Cakupan Asuransi |
|---|---|---|---|
| Irigasi saluran air mata (tes patensi) | Ada/tidaknya obstruksi, arah refluks | Rendah | Ya |
| Tes residu pewarna | Penurunan klirens air mata | Rendah | Ya |
| Dakriosistografi | Lokasi obstruksi, dilatasi kantung lakrimal, putusnya kontras | Sedang | Ya |
| Endoskopi saluran air mata | Observasi langsung obstruksi, fibrosis, inflamasi mukosa | Sedang | Sejak 2018 |
| CT orbita dan sinus paranasal | Bentuk fossa lakrimal, rongga hidung, sinusitis, massa | Sedang | Ya (sebelum operasi) |
Endoskopi saluran lakrimal telah dimasukkan ke dalam cakupan asuransi pada tahun 2018 1) dan berguna untuk mendiagnosis derajat fibrosis pada bagian yang tersumbat, inflamasi mukosa, dan massa di dalam saluran lakrimal. Jika dicurigai adanya lesi di luar saluran lakrimal, CT dan MRI digunakan bersamaan.
Pada dakriosistografi, terkadang sulit untuk menentukan apakah kontras telah mencapai bagian yang tersumbat 1), sehingga perannya lebih bersifat komplementer terhadap observasi langsung dengan endoskopi saluran lakrimal.
Penyebab epifora secara garis besar dibagi menjadi “gangguan patensi saluran lakrimal (sekresi normal tetapi tidak dapat dikeluarkan)” dan “hipersekresi air mata (air mata meningkat karena rangsangan)”. Obstruksi saluran lakrimal adalah penyebab tersering, tetapi epifora juga dapat terjadi pada mata kering refleks, konjungtivitis, dan keratitis. Diagnosis banding dilakukan dengan mengevaluasi volume sekresi air mata melalui pengukuran BUT dan tes Schirmer, serta memeriksa ada tidaknya gangguan patensi dengan irigasi saluran lakrimal.
Telah tercakup dalam asuransi kesehatan pada tahun 2018. Endoskopi saluran air mata memungkinkan visualisasi langsung lokasi obstruksi dan berguna untuk diagnosis derajat fibrosis, inflamasi mukosa, dan tumor di saluran air mata. Ini sangat membantu dalam klasifikasi rinci lokasi obstruksi yang sulit diperkirakan dengan tes irigasi (misalnya, membedakan obstruksi kanalikulus lakrimalis total dari obstruksi duktus nasolakrimalis, serta membedakan obstruksi sambungan sakus-duktus dari obstruksi membranosa duktus nasolakrimalis bagian bawah).
Metode pengobatan dipilih berdasarkan lokasi obstruksi, tingkat keparahan, dan keinginan pasien.
Sebagai penanganan awal pada fase akut, dilakukan hal berikut:
Di bawah anestesi tetes mata, punctum diinsisi dan dilebarkan dengan jarum dilatator punctum atau pisau tajam. Setelah pemasangan plug punctum selama 2–4 minggu, plug dilepas; jika terjadi reoklusi, tabung silikon kanalikulus dipasang selama 1–2 bulan lalu dilepas.
Dilatasi punctum bertahap (dari kecil ke besar) diikuti pemasangan tabung lakrimal dapat mencegah reoklusi. Masa pemasangan adalah 1–7 bulan, dan tingkat keberhasilan 3–12 bulan setelah pelepasan tabung dilaporkan 81,8–100%1).
Setelah anestesi intralakrimal dengan larutan lidokain hidroklorida 4%, kanalikulus dilebarkan secara memadai dengan jarum dilatator punctum. Tabung silikon tipe nunchaku atau kateter dimasukkan dengan hati-hati dari punctum sambil merasakan resistensi di lokasi obstruksi, kemudian dibiarkan selama 1–2 bulan sebelum dilepas.
Obstruksi ditembus dengan metode DEP (Direct Endoscopic Perforation) atau SEP (Sheath-guided Endoscopic Perforation)1).
Durasi pemasangan tube adalah 2–10 bulan. Tingkat patensi menurut metode Kaplan-Meier pada hari ke-878 pascaoperasi dilaporkan sebesar 94%1).
Tingkat kesulitan jauh lebih tinggi; jika sulit ditembus dengan DEP/SEP, percobaan penembusan dilakukan dengan bougie logam tipis1). Jika kanalikuli lakrimal atas dan bawah tidak dapat dibuka, pertimbangkan CDCR (konjungtivodakriosistorinostomi).
Bagian yang tersumbat ditembus dengan DEP atau SEP, kemudian tube dimasukkan menggunakan SGI (sheath-guided intubation) atau G-SGI1).
Pemasangan tube secara langsung dilaporkan menyebabkan penyisipan submukosa yang salah pada 22% kasus1), sehingga metode SGI/G-SGI direkomendasikan. Durasi pemasangan tube adalah 2–12 bulan. Tingkat keberhasilan operasi 1 tahun setelah pelepasan tube adalah 70–87%1). Tingkat keberhasilan DSI (direct silicone intubation) sekitar 52,5% (8–30 bulan setelah pelepasan tube) lebih rendah1), dan tingkat patensi 3.000 hari setelah pelepasan tube dilaporkan 64%, dengan risiko kekambuhan jangka panjang1). Faktor risiko kekambuhan meliputi riwayat dakriosistitis, durasi penyakit yang lama, jarak obstruksi yang panjang, dan jenis kelamin laki-laki1).
Diindikasikan pada pasien dengan gejala epifora dan sekret mata yang sudah berlangsung lama dan menginginkan operasi. Pada dakriosistitis akut, rencana operasi dibuat setelah drainase insisi dan pemberian antibiotik untuk meredakan peradangan. Pada pasien yang tidak menginginkan operasi radikal, bougie atau pemasangan tube dapat menunda waktu operasi, tetapi perlu dijelaskan sebelumnya bahwa hasil pemasangan tube untuk obstruksi duktus nasolakrimalis tidak baik.
Prosedur DCR eksternal:
Tingkat keberhasilan DCR eksternal adalah 90–99% 1), dan banyak laporan menyebutkan tingkat reoklusi di bawah 10%. Beberapa laporan menunjukkan bahwa metode endonasal (DCR endoskopik) memiliki hasil yang sedikit lebih rendah karena jendela tulang yang lebih kecil.
| Prosedur | Tingkat Keberhasilan | Durasi Pemasangan/Paten | Indikasi Utama |
|---|---|---|---|
| Insersi Tabung Langsung (DSI) | Sekitar 52,5% (setelah 8–30 bulan) | Dipasang selama 2–12 bulan | Obstruksi duktus nasolakrimalis (ringan) |
| Pemasangan tabung di bawah endoskopi saluran air mata (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (setelah 1 tahun) | Dibiarkan selama 2–12 bulan | Obstruksi duktus nasolakrimalis/obstruksi kanalikulus lakrimalis |
| DCR eksternal | 90–99%1) | — | Obstruksi duktus nasolakrimalis (kuratif) |
| DEP/SEP (Obstruksi kanalikulus lakrimalis Grade 1) | Tingkat patensi 94% (setelah 878 hari) | Dibiarkan selama 2–10 bulan | Obstruksi kanalikulus lakrimalis total |
Komplikasi utama yang terkait dengan operasi endoskopi saluran air mata dan pemasangan tabung saluran air mata adalah sebagai berikut1).
Secara umum ada dua jenis: “pemasangan tube di bawah endoskopi kanalikulus lakrimal” dan “DCR (dakriosistorinostomi)”. Pemasangan tube kurang invasif, dengan tingkat keberhasilan 70–87% dalam 1 tahun setelah pelepasan, namun risiko rekurensi jangka panjang. DCR eksternal bersifat kuratif dengan tingkat keberhasilan 90–99% dan tingkat reoklusi di bawah 10%. Pemilihan tergantung pada tingkat keparahan gejala, durasi penyakit, dan keinginan pasien.
Obstruksi duktus lakrimal akibat S-1 (TS-1®) sering terjadi pada punctum dan kanalikulus, dan cenderung berat, sehingga pemasangan tube silikon dini dianjurkan. Jika tube dilepas saat masih dalam pengobatan antikanker, mudah terjadi reoklusi, sehingga sebaiknya tube dipertahankan selama terapi berlangsung. Segera konsultasikan ke dokter mata jika Anda menyadari gejala.
Tergantung pada lokasi obstruksi dan teknik operasi. Pemasangan tube punctum biasanya 1–7 bulan, terapi endoskopi kanalikulus (DEP/SEP) 2–10 bulan, dan pemasangan tube duktus nasolakrimalis 2–12 bulan. Penentuan waktu pelepasan optimal berdasarkan temuan endoskopi lakrimal diharapkan dapat dikembangkan di masa depan.
Obstruksi pada muara duktus nasolakrimalis adalah yang paling sering. Peradangan kronis, perubahan terkait usia, dan penyempitan anatomis berperan secara kompleks.
Ketika obstruksi terjadi, air mata dan sekret menumpuk di proksimal (sisi sakus lakrimal) dari tempat obstruksi. Lendir yang tertumpuk menjadi media bakteri, menyebabkan pertumbuhan berlebih Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, streptokokus alfa-hemolitik, dan lain-lain, yang berkembang menjadi dakriosistitis kronis1). Penurunan klirens air mata juga menyebabkan perubahan kronis pada kornea dan konjungtiva.
Menurut laporan yang menganalisis morfologi saluran air mata menggunakan dakriosistografi tomografi komputer berkas kerucut, sudut antara tepi atas orbita, titik lakrimal interna, dan muara duktus nasolakrimalis melengkung ke anterior pada 92% kasus 3), dan karakteristik morfologis ini dianggap mempengaruhi kesulitan memasukkan instrumen ke dalam duktus nasolakrimalis serta pembentukan obstruksi.
Endoskopi saluran air mata tersedia dalam spesifikasi diameter luar 0,9 mm dengan 10.000 piksel (tipe yang diperbarui tahun 2012) dan tipe prioritas operabilitas dengan diameter luar 0,7 mm dan 3.000 piksel 1). Pada tahun 2020, kedalaman fokus ditingkatkan, memungkinkan jarak observasi 1,5–7 mm. Tipe bengkok (bent type) yang melengkung ke atas 27° pada ujung 10 mm terutama digunakan, sementara tipe lurus dan tipe bengkok ganda digunakan sesuai kasus 1).
Batu kantung lakrimal terbentuk akibat peradangan kronis dan akumulasi sekret 4). Tumor di dalam saluran air mata kadang ditemukan melalui endoskopi saluran air mata, dengan laporan melanoma maligna, papiloma, dan granuloma 1). Karena tumor ganas ditemukan pada sekitar 1,0% (69% dari seluruh tumor) pada pemeriksaan patologi saat DCR, pemeriksaan histopatologi spesimen bedah dianjurkan 5).
