Gangguan patensi (stenosis/obstruksi) pada saluran lakrimal (dari pungtum lakrimalis → kanikulus lakrimalis → sakus lakrimalis → duktus nasolakrimalis → muara meatus nasi inferior) yang menyebabkan epifora disebut sebagai penyakit obstruksi saluran lakrimal. Di antaranya, obstruksi setelah pintu masuk duktus nasolakrimalis disebut obstruksi duktus nasolakrimalis (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
Jika pada pemeriksaan slit-lamp ditemukan tinggi meniskus air mata dan terdapat keterlambatan klirens pewarnaan fluoresein, kemungkinan besar terdapat obstruksi saluran lakrimal. Diagnosis pasti ditegakkan dengan tes irigasi (pembilasan) saluran lakrimal.
Berdasarkan lokasi obstruksi, diklasifikasikan menjadi empat tipe berikut.
Obstruksi Punctum Lakrimal
Definisi: Kondisi stenosis atau oklusi punctum lakrimal superior dan inferior.
Penyebab utama: Jaringan parut setelah luka bakar atau korosi kimia, sindrom Stevens-Johnson, pemfigus okular.
Penyebab obat: Obat tetes mata glaukoma seperti timolol, dorzolamide, pilocarpine; IDU (antivirus); S-1 (TS-1®).
Obstruksi Kanikulus Lakrimal
Definisi: Kondisi oklusi kanikulus lakrimal (superior dan inferior).
Klasifikasi Yabe-Suzuki: Grade 1 (obstruksi kanikulus komunis dengan komunikasi) / Grade 2 (tanpa komunikasi superior-inferior, dapat dimasukkan 7-8 mm atau lebih) / Grade 3 (obstruksi lebih proksimal dari Grade 2).
Karakteristik: Pada kasus terkait obat antikanker, sering bilateral dan mengenai kanikulus superior dan inferior secara bersamaan.
Obstruksi Kanikulus Lakrimal Komunis
Definisi: Kondisi oklusi pada titik pertemuan kanikulus lakrimal superior dan inferior (kanikulus komunis).
Rencana tata laksana: Dasar adalah penetrasi dengan DEP atau SEP, namun sulit; jika tidak memungkinkan, pertimbangkan CDCR (konjungtivodakriosistorhinostomi).
Obstruksi Duktus Nasolakrimal
Definisi: Kondisi oklusi duktus nasolakrimal dari sakus lakrimal hingga muara meatus nasi inferior.
Lokasi tersering: Obstruksi pada pintu masuk duktus nasolakrimal adalah yang paling sering.
Pengobatan radikal: DCR (anastomosis kantung lakrimal dengan rongga hidung) adalah pilihan pertama.
Dengan dimasukkannya endoskopi saluran lakrimal ke dalam asuransi kesehatan pada tahun 2018 1), pengamatan derajat fibrosis dan temuan inflamasi mukosa di lokasi obstruksi menjadi mungkin, sehingga meningkatkan akurasi diferensiasi antara obstruksi kanalikulus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. Tingkat kesesuaian antara perkiraan lokasi obstruksi dengan tes irigasi dan temuan endoskopi saluran lakrimal adalah sekitar 70% 1), yang menunjukkan pentingnya pengamatan langsung dengan endoskopi.
Epifora tidak hanya disebabkan oleh gangguan patensi saluran lakrimal, tetapi juga oleh hipersekresi air mata (misalnya epifora refleks akibat mata kering). Jika terjadi refluks saat irigasi saluran lakrimal, dapat didiagnosis sebagai obstruksi. Evaluasi jumlah sekresi air mata dengan pengukuran BUT dan tes Schirmer membantu diferensiasi.
Obstruksi punctum dan kanalikulus yang terjadi selama terapi antikanker dengan S-1 (kombinasi tegafur, gimerasil, oterasil kalium, TS-1®) sering menjadi parah. Pemasangan tube dini dianjurkan. Sekitar 60% obstruksi saluran lakrimal terkait obat antikanker melibatkan punctum dan kanalikulus 1). Jika tube dilepas saat penggunaan obat antikanker, mudah terjadi reobstruksi, sehingga sebaiknya tube tetap dipertahankan selama pengobatan 1).
Klasifikasi Yabe-Suzuki digunakan untuk mengklasifikasikan keparahan obstruksi kanalikulus 1).
| Grade | Definisi | Pendekatan Terapi |
|---|---|---|
| Grade 1 | Bougie dapat dimasukkan ≥11 mm, terdapat komunikasi antara punctum superior dan inferior (obstruksi kanalikulus lakrimalis komunis) | DEP/SEP, durasi pemasangan tube 2–10 bulan |
| Grade 2 | Tidak ada komunikasi antara punctum superior dan inferior, bougie dapat dimasukkan ≥7–8 mm | DEP/SEP (sulit), pertimbangkan juga CDCR |
| Grade 3 | Obstruksi lebih proksimal dibandingkan Grade 2 | DEP/SEP sulit, coba bougie logam, pertimbangkan CDCR |
Obstruksi duktus nasolakrimalis merupakan penyebab tersering epifora pada dewasa. Lebih sering terjadi pada wanita dan lansia, dan penyempitan anatomis duktus nasolakrimalis diduga sebagai salah satu faktornya. Analisis dengan dakriosistografi CT cone-beam menunjukkan bahwa sudut antara tepi superior orbita, punctum lakrimalis interna, dan muara duktus nasolakrimalis melengkung ke anterior pada 92% kasus 3), dan karakteristik morfologis ini dianggap berkontribusi terhadap risiko obstruksi.
Penyebab obstruksi duktus nasolakrimalis meliputi peradangan kronis, perubahan terkait usia, serta sindrom Stevens-Johnson, pemfigus okular, dan penyebab obat (tetes mata glaukoma, antivirus, antikanker).
| Pemeriksaan | Informasi yang dapat dideteksi | Tingkat Invasif | Cakupan Asuransi |
|---|---|---|---|
| Irigasi saluran lakrimal (tes aliran air) | Ada/tidaknya obstruksi dan arah refluks | Rendah | Ya |
| Tes retensi pewarna | Penurunan klirens air mata | Rendah | Ya |
| Dakriosistografi | Lokasi obstruksi, pembesaran kantung lakrimal, putusnya kontras | Sedang | Ya |
| Endoskopi saluran lakrimal | Observasi langsung obstruksi, fibrosis, inflamasi mukosa | Sedang | Sejak 2018 |
| CT orbita dan sinus paranasal | Bentuk fossa sakus lakrimalis, rongga hidung, sinusitis, massa | Sedang | Ya (sebelum operasi) |
Endoskopi saluran lakrimal telah dimasukkan dalam asuransi kesehatan pada tahun 2018 1), dan berguna untuk mendiagnosis derajat fibrosis pada lokasi obstruksi, inflamasi mukosa, dan tumor di dalam saluran lakrimal. Jika dicurigai adanya lesi di luar saluran lakrimal, CT atau MRI digunakan bersamaan.
Pada dacryocystography, kadang sulit menentukan apakah kontras telah mencapai lokasi obstruksi 1), sehingga endoskopi saluran lakrimal berperan sebagai pelengkap observasi langsung.
Penyebab epifora terbagi menjadi dua besar: «gangguan patensi saluran lakrimal (sekresi normal tetapi tidak dapat dialirkan)» dan «hipersekresi air mata (air mata bertambah karena rangsangan)». Obstruksi saluran lakrimal adalah penyebab tersering, tetapi epifora juga terjadi pada epifora refleks mata kering, konjungtivitis, keratitis, dll. Dibedakan dengan menilai jumlah sekresi air mata menggunakan tes BUT dan Schirmer, serta memeriksa adanya gangguan patensi dengan irigasi saluran lakrimal.
Telah dicakup oleh asuransi kesehatan pada tahun 2018. Endoskopi saluran air mata dapat mengamati lokasi obstruksi secara langsung, berguna untuk diagnosis derajat fibrosis, peradangan mukosa, dan tumor di dalam saluran air mata. Ini sangat membantu dalam klasifikasi rinci lokasi obstruksi yang sulit diperkirakan dengan tes irigasi (misalnya, membedakan obstruksi kanalikulus lakrimalis komunis dan obstruksi duktus nasolakrimalis, serta membedakan obstruksi transisi kantung lakrimalis-duktus nasolakrimalis dan obstruksi duktus nasolakrimalis membranosa inferior).
Metode pengobatan dipilih berdasarkan lokasi obstruksi, tingkat keparahan, dan keinginan pasien.
Pada fase akut dan manajemen awal, lakukan hal berikut:
Di bawah anestesi tetes mata, punctum lakrimalis diinsisi dan dilebarkan dengan jarum dilatasi punctum atau pisau tajam. Punctum plug dipasang selama 2-4 minggu kemudian dilepas; jika terjadi obstruksi ulang, tabung silikon kanalikulus lakrimalis dipasang selama 1-2 bulan kemudian dilepas.
Dilatasi punctum bertahap (dari tipis ke tebal) diikuti pemasangan tabung saluran air mata dapat mencegah obstruksi ulang. Durasi pemasangan tabung adalah 1-7 bulan, dan tingkat keberhasilan 3-12 bulan setelah pelepasan tabung dilaporkan 81,8-100%1).
Setelah anestesi intrasaluran air mata dengan larutan lidokain hidroklorida 4%, kanalikulus lakrimalis dilebarkan secara memadai dengan jarum dilatasi punctum. Tabung silikon tipe nunchaku atau kateter dimasukkan dengan hati-hati dari punctum sambil merasakan lokasi obstruksi, dan dilepas setelah 1-2 bulan pemasangan.
Lokasi obstruksi ditembus dengan DEP (metode penembusan langsung endoskopi saluran air mata) atau SEP (metode penembusan endoskopi berpemandu selubung)1).
Durasi pemasangan tabung adalah 2–10 bulan. Tingkat patensi menurut metode Kaplan-Meier pada 878 hari pasca operasi dilaporkan sebesar 94% 1).
Tingkat kesulitan jauh lebih tinggi, dan jika penembusan dengan DEP/SEP sulit, coba lakukan penembusan dengan bougie logam tipis 1). Jika kanalikuli lakrimal atas dan bawah tidak dapat dibuka, pertimbangkan CDCR (konjungtivodakriosistorhinostomi).
Obstruksi ditembus dengan DEP atau SEP, kemudian tabung dimasukkan dengan SGI (sheath-guided intubation) atau G-SGI 1).
Pemasangan tabung langsung dilaporkan menyebabkan penyisipan submukosa pada 22% kasus 1), sehingga metode SGI/G-SGI direkomendasikan. Durasi pemasangan tabung adalah 2–12 bulan. Tingkat keberhasilan operasi satu tahun setelah pelepasan tabung adalah 70–87% 1). Tingkat keberhasilan DSI (direct silicone intubation) sekitar 52,5% (8–30 bulan setelah pelepasan tabung) dan rendah 1), dan tingkat patensi 3000 hari setelah pelepasan tabung dilaporkan 64% dengan risiko kekambuhan jangka panjang 1). Faktor risiko kekambuhan termasuk riwayat dakriosistitis, durasi penyakit yang lama, panjang obstruksi, dan jenis kelamin laki-laki 1).
Diindikasikan untuk pasien dengan gejala epifora dan sekret yang sudah lama, dan yang menginginkan operasi. Pada dakriosistitis akut, rencanakan operasi setelah drainase insisi dan antibiotik untuk meredakan peradangan. Untuk pasien yang tidak menginginkan operasi radikal, operasi dapat ditunda dengan bougie atau pemasangan tabung, tetapi harus dijelaskan sebelumnya bahwa hasil pemasangan tabung untuk obstruksi duktus nasolakrimalis tidak baik.
Prosedur DCR eksternal:
Tingkat keberhasilan DCR eksternal adalah 90-99% 1), dan sebagian besar laporan menyebutkan tingkat rekurensi di bawah 10%. Beberapa laporan menunjukkan bahwa DCR endonasal (endoskopik) mungkin memiliki hasil yang sedikit lebih rendah karena jendela tulang yang lebih kecil.
| Prosedur | Tingkat Keberhasilan | Durasi Stent/Patensi | Indikasi Utama |
|---|---|---|---|
| Insersi Tabung Langsung (DSI) | Sekitar 52,5% (setelah 8-30 bulan) | Tabung dipasang selama 2-12 bulan | Obstruksi duktus nasolakrimalis (ringan) |
| Pemasangan tabung di bawah endoskopi saluran air mata (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (1 tahun kemudian) | Dibiarkan selama 2–12 bulan | Obstruksi duktus nasolakrimalis dan obstruksi kanalikulus lakrimalis |
| DCR pendekatan eksternal | 90–99%1) | — | Obstruksi duktus nasolakrimalis (kuratif) |
| DEP/SEP (Obstruksi kanalikulus lakrimalis Grade 1) | Patensi 94% (878 hari kemudian) | Dibiarkan selama 2–10 bulan | Obstruksi kanalikulus lakrimalis total |
Berikut adalah komplikasi utama yang terkait dengan operasi endoskopi saluran air mata dan pemasangan tabung saluran air mata1).
Secara garis besar ada dua jenis: “Pemasangan tube endoskopi intrakanalikulus” dan “DCR (Dakriosistorinostomi)”. Pemasangan tube kurang invasif, dengan tingkat keberhasilan 70-87% dalam 1 tahun setelah pelepasan, namun risiko rekurensi jangka panjang. DCR eksternal bersifat radikal dengan tingkat keberhasilan 90-99% dan tingkat reoklusi <10%. Pemilihan tergantung pada tingkat keparahan gejala, durasi penyakit, dan keinginan pasien.
Obstruksi duktus lakrimal akibat S-1 (TS-1®) sering terjadi pada punctum dan kanalikulus lakrimal, dan sering menjadi parah, sehingga dianjurkan pemasangan tube silikon dini. Jika tube dilepas saat penggunaan obat antikanker, mudah terjadi reoklusi, sehingga sebaiknya tube dipertahankan selama terapi berlangsung. Jika Anda menyadari gejala, segera konsultasikan ke dokter mata.
Tergantung pada lokasi obstruksi dan teknik operasi. Pemasangan tube punctum: 1-7 bulan, terapi endoskopi intrakanalikulus (DEP/SEP): 2-10 bulan, pemasangan tube duktus nasolakrimalis: 2-12 bulan sebagai panduan. Penentuan waktu pelepasan optimal berdasarkan temuan endoskopi diharapkan di masa depan.
Obstruksi pada pintu masuk duktus nasolakrimalis adalah yang paling umum. Peradangan kronis, perubahan terkait usia, dan penyempitan anatomis berperan secara kompleks.
Ketika obstruksi terjadi, air mata dan sekresi menumpuk di bagian proksimal (sisi sakus lakrimal). Lendir yang tertumpuk menjadi media bakteri, menyebabkan pertumbuhan berlebih Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, dan Streptococcus alfa-hemolitik, yang berkembang menjadi dakriosistitis kronis1). Penurunan klirens air mata juga menyebabkan perubahan kronis pada kornea dan konjungtiva.
Dalam laporan yang menganalisis morfologi saluran air mata menggunakan CT saluran air mata dengan cone-beam, sudut antara tepi atas orbita, punctum lakrimalis interna superior, dan lubang saluran nasolakrimalis melengkung ke depan pada 92% kasus 3), dan karakteristik morfologis ini dianggap mempengaruhi kesulitan memasukkan instrumen ke dalam saluran nasolakrimalis dan pembentukan obstruksi.
Endoskop saluran air mata tersedia dalam dua spesifikasi: tipe yang ditingkatkan tahun 2012 dengan diameter luar 0,9 mm dan jumlah piksel 10.000, serta tipe prioritas manuver dengan diameter luar 0,7 mm dan 3.000 piksel 1). Pada tahun 2020, kedalaman fokus ditingkatkan, mendukung jarak observasi 1,5–7 mm. Tipe bengkok (bent type) yang membengkok 27° ke atas pada ujung distal 10 mm terutama digunakan, dan tipe lurus serta tipe bengkok ganda dipilih sesuai kasus 1).
Batu kantung lakrimalis terbentuk akibat peradangan kronis dan penumpukan sekret 4). Tumor di dalam saluran air mata kadang ditemukan melalui endoskopi saluran air mata, dan telah dilaporkan adanya melanoma maligna, papiloma, dan granuloma 1). Karena tumor ganas ditemukan pada sekitar 1,0% (69% dari seluruh tumor) pada pemeriksaan patologi saat DCR, pemeriksaan histopatologi spesimen operasi dianjurkan 5).
