La dacriocistorinostomia (DCR) è un intervento chirurgico curativo per l’epifora e la dacriocistite dovute a ostruzione del dotto nasolacrimale, che consiste nel creare una finestra nell’osso tra il sacco lacrimale e la cavità nasale per stabilire una nuova via di drenaggio delle lacrime.
Le lacrime vengono raccolte nel sacco lacrimale attraverso i canalicoli lacrimali superiore e inferiore, e poi drenate nella cavità nasale attraverso il dotto nasolacrimale. Quando questa via è ostruita a livello del dotto nasolacrimale, lacrime e secrezioni si accumulano nel sacco lacrimale, causando epifora, secrezioni oculari e dacriocistite. La DCR crea chirurgicamente una nuova via di drenaggio che bypassa il sito di ostruzione, offrendo una soluzione radicale.
Per l’ostruzione del dotto nasolacrimale esiste anche l’inserimento di un tubo lacrimale, ma si tratta solo di una procedura di dilatazione temporanea e mantenimento della pervietà, con un alto tasso di riocclusione dopo la rimozione del tubo. La DCR, invece, crea anatomicamente una nuova via di drenaggio, quindi ha un’elevata radicalità. Il tasso di successo è riportato tra il 90 e il 99% 2).
La DCR comprende due approcci principali: la via esterna e la via endonasale.
La DCR per via esterna (DCR percutanea) è la tecnica classica che prevede un’incisione cutanea al canto interno (angolo dell’occhio) per raggiungere il sacco lacrimale. Consente una visione diretta e un’ampia finestra ossea, quindi ha un alto tasso di successo. Poiché richiede un’incisione cutanea, può rimanere una cicatrice cutanea post-operatoria.
La DCR per via endonasale (DCR endoscopica) è una tecnica mini-invasiva che approccia la parete laterale del sacco lacrimale dal lato nasale sotto visione endoscopica. Non richiede incisione cutanea ed è esteticamente superiore, ma la finestra ossea tende ad essere leggermente più piccola e alcuni studi riportano risultati leggermente inferiori3, 4).
È un intervento chirurgico che crea una finestra nell’osso tra il sacco lacrimale e la cavità nasale, formando una nuova via di drenaggio per le lacrime. È il trattamento radicale per l’epifora e la dacriocistite dovute a ostruzione del dotto nasolacrimale, con un tasso di successo del 90-99%. Esistono la via esterna (con incisione cutanea) e la via endonasale (attraverso il naso). A differenza dell’intubazione del dotto lacrimale, crea una nuova via anatomica di drenaggio, quindi è più radicale.
La dacriocistite è una malattia infiammatoria causata da un’infezione batterica all’interno del sacco lacrimale a seguito di un’ostruzione delle vie lacrimali. Si divide in acuta e cronica.
| Classificazione | Sintomi principali | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Dacriocistite acuta | Rossore, gonfiore e dolore nella zona del sacco lacrimale, lacrimazione, secrezione oculare | Pianificare DCR dopo la risoluzione dell’infiammazione. Attenzione all’estensione a cellulite orbitaria. |
| Dacriocistite cronica | Lacrimazione, secrezione oculare, reflusso di pus alla pressione del sacco lacrimale | Difficile da guarire solo con antibiotici. Per il trattamento radicale è necessaria la DCR. |
La dacriocistite acuta è una condizione in cui l’infiammazione purulenta acuta si diffonde dal sacco lacrimale ai tessuti circostanti. I sintomi principali sono arrossamento marcato, gonfiore e dolore leggermente al di sotto del canto interno (angolo dell’occhio), con dolore intenso al tatto. Può essere accompagnata da febbre alta e malessere generale. Nei casi gravi, può evolvere in cellulite orbitaria (infezione profonda dell’orbita), causando esoftalmo, disturbi della motilità oculare e diminuzione della vista.
Nella fase acuta, si utilizzano antibiotici sistemici e locali per ridurre l’infiammazione, e dopo la risoluzione dell’infiammazione si pianifica una DCR.
La dacriocistite cronica è una condizione in cui, a causa del restringimento o dell’ostruzione del sacco lacrimale e del dotto nasolacrimale, si accumulano detriti e muco, con una proliferazione batterica anomala. I sintomi principali sono lacrimazione persistente e secrezione oculare. La compressione del sacco lacrimale o il test di pervietà lacrimale mostrano un reflusso di pus dal punto lacrimale.
In caso di congiuntivite cronica ricorrente e refrattaria, si deve considerare la possibilità di una dacriocistite cronica sottostante.
La maggior parte delle ostruzioni del dotto nasolacrimale sono idiopatiche (legate all’età) senza causa nota, ma infezioni, traumi, malattie dei seni paranasali, radioterapia e farmaci (inclusi i colliri) possono essere fattori scatenanti. Il sito di ostruzione più comune è l’ingresso del dotto nasolacrimale.
Il batterio più frequentemente responsabile della dacriocistite è lo Staphylococcus aureus, seguito da Corynebacterium spp. e Streptococcus pneumoniae7, 8).
L’ostruzione acquisita del dotto nasolacrimale è più comune nelle donne anziane, e si ritiene che sia correlata alla ristrettezza anatomica del dotto nasolacrimale nelle donne2).
La dacriocistite cronica è difficile da curare solo con una somministrazione prolungata di antibiotici; la risoluzione dell’ostruzione delle vie lacrimali è il trattamento curativo. Le complicanze della dacriocistite cronica includono l’ulcera corneale e l’endoftalmite dopo chirurgia intraoculare. Per ridurre il rischio infettivo nella chirurgia intraoculare, è importante trattare la dacriocistite prima dell’intervento.
Il tasso di successo dell’intubazione lacrimale (posizionamento di un tubo sotto endoscopia lacrimale) è del 70-87% a un anno dalla rimozione del tubo, con un rischio di recidiva a lungo termine1). D’altra parte, la DCR ha un alto tasso di guarigione e mostra risultati a lungo termine migliori rispetto all’intubazione lacrimale, pertanto è il trattamento di prima scelta per la dacriocistite cronica.
Valutare in dettaglio lo stato delle vie lacrimali prima dell’intervento.
Il test di compressione del sacco lacrimale (metodo di Crigler) consiste nel comprimere il sacco lacrimale sotto il canto interno e verificare il reflusso di pus/muco dai punti lacrimali. Se si osserva reflusso, la dacriocistite è quasi certa.
Il test di pervietà lacrimale consiste nell’iniettare soluzione fisiologica attraverso il punto lacrimale e valutare la pervietà e la natura del reflusso (pus, muco, lacrime). Se si osserva reflusso purulento senza pervietà, si può diagnosticare una dacriocistite con ostruzione del dotto nasolacrimale.
L’endoscopia lacrimale consiste nell’inserire un endoscopio attraverso il punto lacrimale per osservare direttamente il lume dei canalicoli, del sacco lacrimale e del dotto nasolacrimale. Consente di valutare in dettaglio la dilatazione del sacco, i segni infiammatori e il sito di ostruzione, ed è utile per comprendere la patologia preoperatoria1).
La TC preoperatoria verifica la forma dell’orbita, della fossa del sacco lacrimale e della cavità nasale, nonché la presenza di sinusite. Conoscere in anticipo l’ampiezza della fossa del sacco lacrimale in cui verrà creata la finestra ossea, la posizione del setto nasale e i polipi nasali consente una pianificazione chirurgica sicura.
Le principali indicazioni sono pazienti con lacrimazione e secrezioni oculari da molti anni che desiderano un intervento chirurgico. In caso di dacriocistite acuta, si procede prima con incisione e drenaggio, antibiotici endovenosi e orali per ridurre l’infiammazione, e dopo la risoluzione dell’infiammazione si pianifica l’intervento. L’intervento in presenza di infiammazione acuta residua non è raccomandato a causa dell’aumentato rischio di sanguinamento e infezione.
In caso di dacriocistite cronica, non si deve continuare indefinitamente la somministrazione di antibiotici; si deve invece prendere attivamente in considerazione la DCR, che è il trattamento curativo.
Scelta tra intubazione e DCR: l’intubazione del dotto lacrimale (sotto endoscopia lacrimale) ha il vantaggio di essere minimamente invasiva e eseguibile in regime ambulatoriale, e viene scelta in base alle condizioni generali del paziente e all’esperienza del chirurgo. Tuttavia, in termini di radicalità, la DCR è superiore.
Eseguire un intervento intraoculare in presenza di dacriocistite cronica comporta il rischio che i batteri del sacco lacrimale entrino nell’occhio e causino endoftalmite. Se è previsto un intervento intraoculare come la cataratta, si raccomanda di curare prima la dacriocistite con DCR. Dopo aver confermato la normalizzazione delle vie lacrimali, l’intervento intraoculare può essere eseguito con una gestione del rischio standard.
| Passo | Procedura | Punto chiave |
|---|---|---|
| 1. Anestesia | Anestesia generale (locale possibile) | Prepararsi al rischio di gocciolamento laringeo in caso di sanguinamento |
| 2. Trattamento nasale preoperatorio | Miscela 1:1 di Bosmin® e Xilocaina® 2% | Essenziale per minimizzare il sanguinamento |
| 3. Incisione cutanea | Incisione lungo la cresta lacrimale anteriore (lama rotonda) | Margine superiore del tendine cantale interno → ingresso del dotto nasolacrimale |
| 4. Creazione della finestra ossea | Finestra ossea di circa 1×1 cm nella fossa lacrimale | Scalpello + martello o trapano elettrico |
| 5. Sutura dei lembi mucosi | Incisione a H → sutura a due lembi | Le tecniche senza lembo danno risultati simili |
| 6. Posizionamento dello stent | Tubo + pod + Beschitina® | Rimozione: Beschitina 1 settimana, pod 1 mese, tubo 2 mesi |
L’anestesia generale è la regola. In caso di emorragia massiva, il sangue può colare nella laringe, o il paziente può diventare agitato durante la creazione della finestra ossea. Pertanto, l’anestesia generale con intubazione endotracheale è raccomandata per la sicurezza. Nei pazienti ad alto rischio, l’intervento è possibile in anestesia locale.
Mescolare Bosmina® (adrenalina) e Xilocaina® (lidocaina) al 2% in rapporto 1:1, imbevere una garza e inserirla nella mucosa nasale in corrispondenza della finestra ossea con una pinza ORL. Un’adeguata preparazione nasale preoperatoria è essenziale per minimizzare il sanguinamento intraoperatorio dalla mucosa nasale ed è un passo importante che influenza il risultato chirurgico.
Tracciare una linea di incisione cutanea lungo la cresta lacrimale anteriore, dal bordo superiore del tendine cantale interno all’ingresso del dotto nasolacrimale, e incidere la pelle con un bisturi a lama tonda. Il posizionamento della linea di incisione influenza l’accesso alla finestra ossea e la visibilità della cicatrice postoperatoria, quindi è importante un’incisione precisa.
Aprire una finestra ossea di circa 1×1 cm nella fossa lacrimale (depressione ossea tra la cresta lacrimale anteriore e posteriore). Utilizzare uno scalpello piatto o tondo con martello in combinazione, o un trapano elettrico. La dimensione della finestra ossea è direttamente correlata al successo della DCR, quindi è desiderabile realizzarla il più grande possibile.
Viene praticata un’incisione a H sulla mucosa del sacco lacrimale e della cavità nasale per creare lembi mucosi per la sutura. In linea di principio, vengono suturati i due lembi anteriore e posteriore (due lembi mucosi). Tuttavia, è stato riportato che i risultati chirurgici non differiscono significativamente anche con una tecnica che prevede l’ampia resezione della mucosa nasale e del sacco lacrimale senza creare lembi.
Un tubo di silicone e un pod in silicone per il distacco di retina vengono posizionati nella finestra ossea. L’uso concomitante di Beschitin® (agente emostatico a base di chitina) è utile per mantenere lo spazio della finestra ossea e l’emostasi. Il pod in silicone viene suturato con la sua estremità craniale al tendine cantale interno.
| Materiale | Tempo di rimozione | Note |
|---|---|---|
| Beschitin® | 1 settimana post-operatoria | Mantenimento dello spazio della finestra ossea ed emostasi |
| Pod in silicone | 1 mese post-operatorio | Rimozione dal naso |
| Tubo di silicone | 2 mesi post-operatori | Rimozione tra i punti lacrimali |
Via esterna (DCR percutanea)
Approccio: incisione cutanea al canto interno
Dimensione della finestra ossea: circa 1×1 cm (può essere ampia)
Tasso di riocclusione: inferiore al 10%, risultati stabili
Estetica: può rimanere una cicatrice cutanea
Indicazioni: ostruzione standard del dotto nasolacrimale, casi con anatomia nasale complessa
Via endonasale (DCR endoscopica)
Approccio: sotto endoscopia nasale, accesso dal lato nasale
Dimensione della finestra ossea: tende ad essere leggermente più piccola rispetto alla via esterna
Tasso di riocclusione: alcuni studi riportano risultati leggermente inferiori3, 4)
Estetica: nessuna incisione cutanea, quindi nessuna cicatrice
Indicazioni: casi in cui l’estetica è prioritaria, casi in cui la via esterna è difficile
La via endonasale è una tecnica che utilizza un endoscopio nasale per accedere alla parete laterale del sacco lacrimale dal lato nasale. Non richiede incisione cutanea ed è esteticamente superiore. La sfida è che la finestra ossea tende ad essere più piccola rispetto alla via esterna, e alcuni studi riportano risultati leggermente inferiori4), mentre sempre più rapporti indicano che con l’esperienza del chirurgo si possono ottenere risultati equivalenti alla via esterna3). L’introduzione di strumenti motorizzati (powered endonasal DCR) ha migliorato la precisione della resezione ossea sotto endoscopia5).
In caso di dacriocistite acuta, si procede prima con incisione e drenaggio e somministrazione di antibiotici (endovenosi o orali) per ridurre l’infiammazione. Una volta risolta l’infiammazione, si pianifica ed esegue la DCR. La DCR in fase infiammatoria acuta viene evitata a causa dell’aumentato rischio di sanguinamento e infezione.
L’approccio esterno consente di ottenere una finestra ossea ampia, con un tasso di riocclusione inferiore al 10%, garantendo risultati stabili. L’approccio endonasale non lascia cicatrici cutanee ed è superiore dal punto di vista estetico, ma alcuni studi riportano una finestra ossea leggermente più piccola e risultati inferiori 3, 4). La scelta viene effettuata considerando la struttura nasale, la presenza di sinusite, le preferenze estetiche e l’esperienza del chirurgo. Negli ultimi anni, i miglioramenti nelle tecniche endoscopiche hanno portato a un miglioramento dei risultati dell’approccio endonasale.
Nel periodo postoperatorio vengono prescritti colliri antibiotici e antibiotici orali per prevenire l’infezione. Vengono fornite indicazioni sullo stile di vita per evitare irritazioni della mucosa nasale. Gli stent vengono rimossi ambulatorialmente secondo il programma (Beskitina® 1 settimana, pod di silicone 1 mese, tubo di silicone 2 mesi).
Dopo la rimozione del tubo, vengono eseguiti regolarmente test di pervietà delle vie lacrimali per verificare la pervietà della finestra ossea.
Sanguinamento: può verificarsi durante o dopo l’intervento. Il sanguinamento intraoperatorio della mucosa nasale può essere minimizzato con un trattamento nasale preoperatorio (Bosmina® + Xilocaina®). In caso di epistassi postoperatoria, si esegue un tamponamento.
Riocclusione: per l’approccio esterno, il tasso di riocclusione è inferiore al 10%. Le cause principali sono la formazione di tessuto di granulazione, la retrazione cicatriziale e il restringimento della finestra ossea. La somministrazione locale di steroidi nel follow-up postoperatorio può essere efficace in alcuni casi 10).
Cicatrice cutanea: complicanza specifica dell’approccio esterno, può rimanere una cicatrice lineare nella regione del canto interno. Con un’adeguata sutura cutanea e cure postoperatorie, può essere resa meno evidente. L’approccio endonasale non lascia cicatrici cutanee.
Lesione del canalicolo lacrimale: si verifica raramente durante l’incisione cutanea o la manipolazione degli strumenti. In caso di lesione del canalicolo, può essere necessario un intervento di riparazione.
Meningite: può verificarsi estremamente raramente in caso di lesione della dura madre durante la creazione della finestra ossea.
Complicanze della dacriocistite cronica non trattata: se si esegue un intervento intraoculare (come la cataratta) in presenza di dacriocistite cronica, aumenta il rischio di endoftalmite e ulcera corneale. La guarigione preliminare della dacriocistite mediante DCR è fondamentale per migliorare la sicurezza della chirurgia intraoculare.
Il tasso di riocclusione dopo DCR per via esterna è inferiore al 10%. Le principali cause di riocclusione sono la formazione di tessuto di granulazione e la retrazione cicatriziale a livello della finestra ossea. Il posizionamento postoperatorio di uno stent (tubo per 2 mesi, pod per 1 mese) e un adeguato follow-up sono importanti per prevenire la riocclusione. In caso di riocclusione, considerare un reintervento (DCR di revisione) o un trattamento sotto endoscopia lacrimale.
Il percorso di drenaggio delle lacrime è continuo: punti lacrimali superiore e inferiore → canalicoli lacrimali (parte verticale 2 mm, parte orizzontale 8 mm) → canalicolo comune → sacco lacrimale (lunghezza circa 12 mm) → dotto nasolacrimale (lunghezza circa 12 mm) → meato nasale inferiore. Il sacco lacrimale è alloggiato nella fossa lacrimale ossea (tra la cresta lacrimale anteriore e posteriore). Nella DCR, l’osso della fossa lacrimale viene rimosso per creare un’anastomosi con la cavità nasale.
L’ostruzione del dotto nasolacrimale è più comunemente dovuta a cicatrizzazione e stenosi del lume causate da infiammazione cronica della mucosa. Il sito di ostruzione più frequente è l’ingresso del dotto nasolacrimale, e l’atrofia della mucosa e la fibrosi legate all’età sono considerati i principali fattori scatenanti.
Quando si verifica l’ostruzione, lacrime e secrezioni si accumulano nel sacco lacrimale prossimale all’ostruzione. La proliferazione anomala di batteri come Staphylococcus aureus e Corynebacterium provoca dacriocistite. Se l’infiammazione cronica persiste, l’ispessimento e la fibrosi della mucosa del sacco lacrimale progrediscono, peggiorando l’ostruzione in un circolo vizioso.
La DCR bypassa il dotto nasolacrimale ostruito creando una via di drenaggio diretta tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. L’anastomosi mucosa attraverso la finestra ossea forma un nuovo percorso di drenaggio. Maggiore è la dimensione della finestra ossea, minore è il rischio di riocclusione. La capacità di ottenere una finestra ossea più ampia con la via esterna è direttamente correlata a un tasso di successo più elevato.
La somministrazione locale intraoperatoria di mitomicina C (MMC) per prevenire la riocclusione potrebbe ridurre la formazione di cicatrici attorno alla finestra ossea inibendo la proliferazione dei fibroblasti. Una revisione sistematica non ha stabilito un effetto statisticamente significativo nel gruppo MMC 10) e il suo uso standard è attualmente limitato.
L’introduzione di strumenti motorizzati (DCR endonasale motorizzata) e il trattamento mucoso preciso con un microdebrider hanno migliorato le dimensioni della finestra ossea nel metodo endonasale, con un miglioramento dei risultati riportato 5). In studi randomizzati controllati che confrontano direttamente i risultati della DCR esterna ed endoscopica, si stanno accumulando dati che non mostrano differenze significative nel tasso di successo primario 6).
L’ostruzione traumatica e iatrogena del dotto nasolacrimale ha una patofisiologia diversa dall’ostruzione legata all’età, con l’ostruzione causata principalmente da fratture e cicatrici postoperatorie. In questi casi, sono importanti una resezione ossea più estesa e la valutazione dello stato della mucosa nasale.
La CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia) è un’opzione per i casi di ostruzione dei canalicoli lacrimali (ostruzione canalicolare + dacriocistite), in cui un tubo di Jones (tubo di vetro) viene posizionato dal sacco congiuntivale nella cavità nasale per garantire una via di drenaggio lacrimale 1).
La trasposizione del sacco lacrimale (congiuntivodacriocistostomia) è descritta come una nuova tecnica chirurgica in cui il sacco lacrimale viene avanzato e anastomizzato al sacco congiuntivale 9).
