鼻外法（經皮DCR）
淚囊鼻腔吻合術（DCR）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是淚囊鼻腔吻合術（DCR）？
Section titled “1. 什麼是淚囊鼻腔吻合術（DCR）？”淚囊鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy: DCR）是針對鼻淚管阻塞引起的流淚和淚囊炎，通過在淚囊和鼻腔之間的骨頭上開窗，建立新的淚液排出通道的根治性手術。
淚液從上、下淚點經淚小管匯集到淚囊，再通過鼻淚管排入鼻腔。當這條通路在鼻淚管水平阻塞時，淚液和分泌物在淚囊內積聚，引起流淚、眼部分泌物和淚囊炎。DCR通過外科手術建立繞過阻塞部位的新排出通道，從根本上解決問題。
鼻淚管阻塞的治療還包括淚管插管術，但這只是暫時擴張和保持阻塞部位通暢的措施，拔管後再阻塞率高。而DCR通過建立新的解剖排出通道，根治性高。據報導成功率達90-99% 2)。
手術入路的分類
Section titled “手術入路的分類”DCR主要有兩種途徑：鼻外途徑和鼻內途徑。
**鼻外法（經皮DCR）**是一種經典術式，通過內眼角（目頭）的皮膚切口到達淚囊。可在直視下操作，骨窗較大，成功率較高。但由於需要皮膚切口，術後可能留有皮膚疤痕。
**鼻內法（內視鏡DCR）**是一種微創術式，在鼻內視鏡下從鼻腔側進入淚囊側壁。無需皮膚切口，美容效果佳，但骨窗可能較小，有報告指出成功率略低3, 4)。
Q
DCR（淚囊鼻腔吻合術）是什麼樣的手術？
A
該手術在淚囊和鼻腔之間的骨頭上開窗，建立新的淚液排出通道。是治療鼻淚管阻塞引起的流淚和淚囊炎的根治性手術，成功率達90-99%。有皮膚切開的鼻外法和經鼻腔的鼻內法兩種。與淚管插管術不同，它建立新的解剖學排出通道，根治性更高。
2. 鼻淚管阻塞與淚囊炎的分類與症狀
Section titled “2. 鼻淚管阻塞與淚囊炎的分類與症狀”淚囊炎是因淚道阻塞導致淚囊內細菌感染引起的炎症性疾病，分為急性和慢性兩種。
| 分類 | 主要症狀 | 特徵 |
|---|---|---|
| 急性淚囊炎 | 淚囊區發紅、腫脹、疼痛，流淚、眼部分泌物 | 消炎後計劃DCR。注意進展為眼眶蜂窩組織炎。 |
| 慢性淚囊炎 | 流淚、眼部分泌物，壓迫淚囊有膿液逆流 | 單用抗生素難以治癒，根治需要DCR。 |
急性淚囊炎的症狀
Section titled “急性淚囊炎的症狀”急性淚囊炎是淚囊的急性化膿性炎症擴散到周圍組織的狀態。主要症狀為內眼角（目內眥）稍下方明顯發紅、腫脹、疼痛，觸碰時劇痛。有時伴有高燒、全身倦怠。重症病例可進展為眼眶蜂窩織炎（眼眶深部感染），導致眼球突出、眼球運動障礙、視力下降。
急性期使用全身和局部抗生素消炎，炎症消退後計劃進行DCR。
慢性淚囊炎的症狀
Section titled “慢性淚囊炎的症狀”慢性淚囊炎是由於淚囊和鼻淚管狹窄或阻塞，導致廢物和黏液積聚，細菌異常增殖的狀態。主要症狀為持續性流淚和眼部分泌物。壓迫淚囊或進行淚道沖洗時，可見膿液從淚點反流。
如果難治性慢性結膜炎反覆發作，應考慮是否存在慢性淚囊炎。
鼻淚管阻塞的原因和致病菌
Section titled “鼻淚管阻塞的原因和致病菌”大多數鼻淚管阻塞是原因不明的特發性（年齡相關性），但感染、外傷、鼻竇疾病、放射線照射、藥物（包括眼藥水）等也可成為誘因。阻塞部位最常見於鼻淚管入口處。
淚囊炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），其次是棒狀桿菌（Corynebacterium spp.）、肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）等7, 8)。
3. 流行病學和DCR的地位
Section titled “3. 流行病學和DCR的地位”後天性鼻淚管阻塞多見於老年女性，鼻淚管的解剖狹窄被認為與女性優勢有關2)。
慢性淚囊炎即使長期使用抗生素也難以治癒，解除淚道阻塞才是根治性治療。慢性淚囊炎的併發症包括角膜潰瘍和內眼手術後的眼內炎。為降低內眼手術的感染風險，術前治癒淚囊炎非常重要。
淚管插管術（淚道內鏡下置管）的成功率在拔管後1年為70-87%，存在長期復發風險1)。而DCR根治性高，長期效果優於淚道插管術，因此作為慢性淚囊炎根治手術的首選。
4. 術前檢查和手術適應症
Section titled “4. 術前檢查和手術適應症”術前詳細評估淚道狀況。
淚囊壓迫測試（Crigler法）：壓迫內眼角下方的淚囊區，檢查淚點是否有膿液或黏液逆流。如有逆流，幾乎可確診淚囊炎。
淚道通水檢查：從淚點注入生理食鹽水，評估通水狀態及逆流性質（膿液、黏液、淚液）。若無通水且出現膿液逆流，可診斷為鼻淚管阻塞合併淚囊炎。
淚道內視鏡檢查：從淚點插入內視鏡，直接觀察淚小管、淚囊和鼻淚管的管腔。可詳細評估淚囊擴張、發炎表現及阻塞部位，有助於術前病情評估1)。
術前CT檢查：檢查眼眶、淚囊窩、鼻腔形狀及鼻竇炎情況。術前了解淚囊窩寬度（用於製作骨窗）、鼻中隔位置及鼻息肉等，有助於制定安全的手術計劃。
主要適應症為長期流淚、眼部分泌物且患者有手術意願。對於急性淚囊炎，首先進行切開引流、靜脈抗生素及口服藥物消炎，待炎症消退後再制定手術計劃。在急性炎症殘留時手術會增加出血和感染風險，因此不建議。
對於慢性淚囊炎，不應長期使用抗生素，應積極考慮根治性手術DCR。
置管術與DCR的選擇：淚道置管術（淚道內視鏡下）具有微創、可在門診進行的優點，根據患者全身狀況和術者經驗選擇。但根治性方面DCR更優。
Q
患有淚囊炎能否進行白內障手術？
A
在慢性淚囊炎存在的情況下進行內眼手術，淚囊內的細菌可能進入眼內引起眼內炎。如果計劃進行白內障手術等內眼手術，建議事先通過DCR治癒淚囊炎。確認淚道恢復正常後，再進行內眼手術，可按常規風險管理處理。
5. 標準治療方法（手術技術）
Section titled “5. 標準治療方法（手術技術）”DCR鼻外法的分步操作
Section titled “DCR鼻外法的分步操作”| 步驟 | 操作 | 要點 |
|---|---|---|
| 1. 麻醉 | 全身麻醉（也可局部麻醉） | 預防出血時血液流入喉部的風險 |
| 2. 術前鼻內處理 | Bosmin® + 2% Xylocaine® 按1:1混合 | 對減少出血至關重要 |
| 3. 皮膚切口 | 沿前淚嵴切口（使用圓刀） | 從內眥腱上緣到鼻淚管入口 |
| 4. 骨窗製作 | 在淚囊窩製作約1×1cm的骨窗 | 使用骨鑿+錘子或電鑽 |
| 5. 黏膜瓣縫合 | H形切口→兩瓣縫合 | 無瓣術式效果無顯著差異 |
| 6. 支架留置 | 置入管+球+貝斯基欽® | 取出：貝斯基欽1週、球1個月、管2個月 |
步驟1：麻醉
Section titled “步驟1：麻醉”通常採用全身麻醉。大量出血時血液可能流入喉部，或製作骨窗時的振動可能導致患者躁動，因此從安全性考慮，推薦氣管插管全身麻醉。對於全身麻醉風險高的患者，也可在局部麻醉下進行手術。
步驟2：術前鼻內處理
Section titled “步驟2：術前鼻內處理”將Bosmin®（腎上腺素）和2% Xylocaine®（利多卡因）按1:1混合，浸濕紗布，用鼻鉗將其填入骨窗部位的鼻黏膜。充分的術前鼻內處理對於最大限度減少術中鼻黏膜出血至關重要，是影響手術效果的重要步驟。
步驟3：皮膚切口
Section titled “步驟3：皮膚切口”沿前淚嵴，從內眥腱上緣至鼻淚管入口處畫出皮膚切口線，用圓刃刀（手術刀）切開皮膚。切口線的設定影響骨窗的暴露和術後疤痕的明顯程度，因此準確的位置至關重要。
步驟4：製作骨窗
Section titled “步驟4：製作骨窗”在淚囊窩（前淚嵴和後淚嵴之間的骨性凹陷）打開約1×1cm的骨窗。可使用平鑿或圓鑿配合錘子，或使用電動鑽。骨窗的大小直接關係到DCR的成功，因此應盡可能開大。
步驟5：製作黏膜瓣並縫合
Section titled “步驟5：製作黏膜瓣並縫合”在淚囊和鼻黏膜上做H形切口，製作縫合用的黏膜瓣。原則上縫合前後兩個雙瓣（兩片黏膜瓣）。但據報導，即使採用盡可能廣泛切除鼻黏膜和淚囊而不製作皮瓣的手術方式，手術效果也無顯著差異。
步驟6：支架留置與拔除時間表
Section titled “步驟6：支架留置與拔除時間表”將矽膠管和視網膜剝離用矽膠墊放置在骨窗中。聯合使用貝斯奇丁®（甲殼素類止血材料）有助於維持骨窗空間和止血。矽膠墊的頭側縫合於內眥肌腱。
| 材料 | 拔除時間 | 備註 |
|---|---|---|
| 貝斯奇丁® | 術後1週 | 用於維持骨窗空間和止血 |
| 矽膠墊 | 術後1個月 | 從鼻腔拔除 |
| 矽膠管 | 術後2個月 | 從淚點間拔除 |
鼻內法（內視鏡DCR）
入路：經鼻腔，在鼻內視鏡下操作
骨窗大小：通常比鼻外法稍小
再阻塞率：有報告指出效果略差3, 4)
美觀：無需皮膚切口，無疤痕
適應症：注重美觀的病例、鼻外法困難的病例
DCR鼻內法（內視鏡DCR）概述
Section titled “DCR鼻內法（內視鏡DCR）概述”鼻內法是一種使用鼻內視鏡從鼻腔側進入淚囊側壁的手術方式。無需皮膚切口，美觀性佳。骨窗通常比鼻外法小，有報告指出效果略差4)，但越來越多的報告顯示，隨著術者熟練度提升，可獲得與鼻外法相當的效果3)。電動器械（動力鼻內DCR）的引入提高了內視鏡下骨切除的精準度5)。
急性淚囊炎的處理
Section titled “急性淚囊炎的處理”對於急性淚囊炎，首先進行切開引流並使用抗生素（靜脈或口服）消炎。確認消炎後，計劃並執行DCR。急性發炎期應避免DCR，因為會增加出血和感染風險。
Q
鼻外法和鼻內法哪個比較好？
A
鼻外法可以製作較大的骨窗，再阻塞率低於10%，效果穩定。鼻內法無皮膚疤痕，美觀較佳，但骨窗較小，有報告指出效果稍差3, 4)。需綜合考慮鼻腔結構、鼻竇炎情況、美觀需求和術者經驗來選擇。近年來，隨著內視鏡技術進步，鼻內法的效果也在改善。
6. 術後管理與併發症
Section titled “6. 術後管理與併發症”術後使用抗生素眼藥水和口服抗生素預防感染。進行生活指導，避免刺激鼻黏膜。根據支架取出時間表（Besikitin® 1週、矽膠塞1個月、矽膠管2個月）在門診依序取出。
拔管後定期進行淚道沖洗檢查，確認骨窗通暢。
出血可能發生在術中或術後。術中鼻黏膜出血可透過術前鼻內處理（Bosmin® + Xylocaine®）最小化。術後鼻出血時進行壓迫止血。
再阻塞在鼻外法中報告低於10%。主要原因是肉芽形成、疤痕收縮和骨窗縮小。術後追蹤時局部使用類固醇可能有效10)。
皮膚疤痕是鼻外法特有的併發症，內眥部可能留下線性疤痕。適當的皮膚縫合和術後管理可使其不明顯。鼻內法不會產生皮膚疤痕。
淚小管損傷在皮膚切開或器械操作時罕見發生。如果淚小管受損，可能需要修復手術。
腦膜炎在製作骨窗時損傷硬腦膜的情況下極罕見發生。
慢性淚囊炎未治療的併發症：在慢性淚囊炎狀態下進行內眼手術（如白內障手術）時，眼內炎和角膜潰瘍的風險增加。透過DCR預先治癒淚囊炎是提高內眼手術安全性的關鍵。
Q
DCR手術後還會再次堵塞嗎？
A
外鼻切開法的再阻塞率低於10%。再阻塞的主要原因是骨窗部位的肉芽形成和疤痕收縮。術後支架留置（導管2個月、淚囊塞1個月）和適當的追蹤對於預防再阻塞非常重要。如果發生再阻塞，可考慮再次手術（修正性DCR）或淚道內視鏡下處理。
7. 病理生理學
Section titled “7. 病理生理學”淚液的排出路徑為：上、下淚點 → 淚小管（垂直部2mm、水平部8mm）→ 總淚小管 → 淚囊（長約12mm）→ 鼻淚管（長約12mm）→ 下鼻道。淚囊位於骨性淚囊窩（前淚嵴和後淚嵴之間），DCR手術中需切除淚囊窩的骨頭，與鼻腔進行吻合。
鼻淚管阻塞的機轉
Section titled “鼻淚管阻塞的機轉”鼻淚管阻塞最常見的機轉是黏膜慢性發炎導致的疤痕化和管腔狹窄。阻塞部位最常見於鼻淚管入口，年齡相關的黏膜萎縮和纖維化被認為是主要誘因。
發生阻塞時，淚液和分泌物積聚在阻塞近端的淚囊內。金黃色葡萄球菌和棒狀桿菌等細菌異常增生，引發淚囊炎。慢性發炎持續會導致淚囊黏膜增厚和纖維化，進一步加重阻塞，形成惡性循環。
DCR的解剖重建
Section titled “DCR的解剖重建”DCR繞過阻塞的鼻淚管，在淚囊和鼻腔之間建立直接的排出通道。通過骨窗的黏膜吻合形成新的引流路徑。骨窗越大，再阻塞的風險越低，因此外鼻切開法能夠獲得更大的骨窗，這直接關係到其高成功率。
8. 最新研究與展望
Section titled “8. 最新研究與展望”術中應用絲裂黴素C
Section titled “術中應用絲裂黴素C”為預防再阻塞，術中局部應用絲裂黴素C（MMC）可能通過抑制纖維母細胞增生來減少骨窗周圍的疤痕形成。系統性回顧尚未證實MMC給藥具有統計學顯著效果10)，目前其標準使用有限。
提高內視鏡下DCR的療效
Section titled “提高內視鏡下DCR的療效”電動器械（動力鼻內DCR）的引入和使用微創刨削器進行精確的黏膜處理，提高了鼻內入路的骨窗尺寸，並改善了手術效果5)。直接比較鼻外法和內視鏡下DCR效果的隨機對照試驗積累的數據顯示，初次成功率無顯著差異6)。
特殊病例的處理
Section titled “特殊病例的處理”外傷性/醫源性鼻淚管阻塞的病理生理與常見的年齡相關阻塞不同，主要原因是骨折或術後疤痕導致的阻塞。在這些病例中，更廣泛的骨切除和鼻黏膜狀態評估非常重要。
**CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）**是淚小管阻塞病例（淚小管阻塞+淚囊炎）的一種選擇，通過將Jones管（玻璃管）從結膜囊置入鼻腔，建立淚液排出通道1)。
**淚囊移位術（結膜淚囊吻合術）**被描述為一種新的手術技術，將淚囊向前旋轉並與結膜囊吻合9)。
9. 參考文獻
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