A dacriocistorrinostomia (dacryocystorhinostomy: DCR) é uma cirurgia curativa para epífora e dacriocistite devido à obstrução do ducto nasolacrimal, na qual se cria uma janela no osso entre o saco lacrimal e a cavidade nasal para estabelecer uma nova via de drenagem das lágrimas.
As lágrimas são coletadas dos pontos lacrimais superior e inferior através dos canalículos para o saco lacrimal e, em seguida, drenadas através do ducto nasolacrimal para a cavidade nasal. Quando essa via é obstruída ao nível do ducto nasolacrimal, as lágrimas e secreções se acumulam no saco lacrimal, causando epífora, secreção e dacriocistite. A DCR cria cirurgicamente uma nova via de drenagem que desvia o local da obstrução, proporcionando uma solução radical.
Para a obstrução do ducto nasolacrimal, existe também a inserção de tubo lacrimal, mas este é apenas um procedimento para dilatar e manter a perviedade temporariamente, com alta taxa de reobstrução após a remoção do tubo. Por outro lado, a DCR cria uma nova via de drenagem anatomicamente, sendo mais radical. A taxa de sucesso é relatada entre 90-99% 2).
A DCR possui duas abordagens principais: a via externa e a via interna.
Via externa (DCR percutânea) é a técnica clássica que acessa o saco lacrimal através de uma incisão cutânea no canto interno do olho (canto medial). Permite visualização direta e uma janela óssea ampla, resultando em alta taxa de sucesso. No entanto, a incisão cutânea pode deixar cicatriz após a cirurgia.
Via interna (DCR endoscópica) é um procedimento minimamente invasivo que acessa a parede lateral do saco lacrimal pelo lado nasal sob visão endoscópica. Dispensa incisão cutânea, sendo superior esteticamente, mas a janela óssea tende a ser menor, e alguns relatos indicam resultados ligeiramente inferiores3, 4).
É uma cirurgia que abre uma janela no osso entre o saco lacrimal e o nariz para criar uma nova via de drenagem das lágrimas. É o tratamento definitivo para epífora e dacriocistite devido à obstrução do ducto nasolacrimal, com taxa de sucesso de 90-99%. Existem duas abordagens: a via externa, que incisa a pele, e a via interna, realizada pelo nariz. Diferente da intubação do ducto lacrimal, esta cirurgia cria uma nova via anatômica, sendo curativa.
A dacriocistite é uma doença inflamatória causada por infecção bacteriana no saco lacrimal devido à obstrução da via lacrimal, dividida em aguda e crônica.
| Classificação | Sintomas Principais | Características |
|---|---|---|
| Dacriocistite Aguda | Vermelhidão, inchaço, dor na região do saco lacrimal, lacrimejamento, secreção ocular | Planejar DCR após resolução da inflamação. Atenção à progressão para celulite orbitária |
| Dacriocistite Crônica | Lacrimejamento, secreção ocular, regurgitação de pus à compressão do saco lacrimal | Difícil cura apenas com antibióticos. Necessita de DCR para tratamento definitivo |
A dacriocistite aguda é uma condição na qual a inflamação purulenta aguda se espalha do saco lacrimal para os tecidos circundantes. Os principais sintomas são vermelhidão, inchaço e dor intensa no canto interno do olho (um pouco abaixo da pálpebra interna), com dor intensa ao toque. Pode ser acompanhada de febre alta e mal-estar geral. Em casos graves, pode evoluir para celulite orbitária (infecção profunda da órbita), causando proptose, distúrbios do movimento ocular e diminuição da visão.
Na fase aguda, antibióticos sistêmicos e antibióticos tópicos são usados para reduzir a inflamação, e a DCR é planejada após a resolução da inflamação.
A dacriocistite crônica é uma condição na qual ocorre acúmulo de resíduos e muco devido à estenose ou obstrução do saco lacrimal e ducto nasolacrimal, levando ao crescimento excessivo de bactérias. Os principais sintomas são lacrimejamento persistente e secreção ocular. O diagnóstico é confirmado pela compressão do saco lacrimal ou teste de irrigação do ducto lacrimal, onde se observa regurgitação de pus do ponto lacrimal.
Se houver conjuntivite crônica refratária recorrente, considere a possibilidade de dacriocistite crônica como causa subjacente.
A maioria das obstruções do ducto nasolacrimal é idiopática (relacionada à idade), mas infecção, trauma, doenças sinusais, radiação e medicamentos (incluindo colírios) podem ser fatores desencadeantes. O local mais comum de obstrução é a entrada do ducto nasolacrimal.
As bactérias causadoras mais comuns da dacriocistite são Staphylococcus aureus, seguidas por Corynebacterium spp. e Streptococcus pneumoniae 7, 8).
A obstrução adquirida do ducto nasolacrimal é mais comum em mulheres idosas, e acredita-se que a estreiteza anatômica do ducto nasolacrimal contribua para o predomínio feminino 2).
A dacriocistite crônica é difícil de curar completamente apenas com antibióticos, e a remoção da obstrução do ducto lacrimal é o tratamento curativo. As complicações da dacriocistite crônica incluem úlcera de córnea e endoftalmite após cirurgia intraocular. Para reduzir o risco de infecção durante a cirurgia intraocular, é importante curar a dacriocistite antes da cirurgia.
A taxa de sucesso da inserção do tubo lacrimal (colocação do tubo sob endoscopia do ducto lacrimal) é de 70-87% um ano após a remoção do tubo, com risco residual de recorrência a longo prazo 1). Por outro lado, a DCR tem alta taxa de cura e mostra melhores resultados a longo prazo do que a inserção do tubo lacrimal, tornando-se a primeira escolha para o tratamento da dacriocistite crônica.
Avaliar detalhadamente o estado do ducto lacrimal antes da cirurgia.
Teste de compressão do saco lacrimal (método de Crigler) é realizado pressionando o saco lacrimal abaixo do canto interno do olho para verificar o refluxo de pus/muco do ponto lacrimal. Se o refluxo for observado, a dacriocistite é quase certa.
Teste de irrigação do ducto lacrimal é realizado injetando soro fisiológico do ponto lacrimal e avaliando o estado da irrigação e a natureza do refluxo (pus, muco, lágrimas). Se não houver irrigação e for observado refluxo de pus, pode-se diagnosticar dacriocistite com obstrução do ducto nasolacrimal.
Endoscopia do ducto lacrimal é realizada inserindo um endoscópio do ponto lacrimal para observar diretamente o lúmen dos canalículos lacrimais, saco lacrimal e ducto nasolacrimal. A dilatação do saco lacrimal, achados inflamatórios e local da obstrução podem ser avaliados em detalhes, sendo útil para entender a condição pré-operatória1).
Tomografia computadorizada pré-operatória verifica a forma da órbita, fossa do saco lacrimal, cavidade nasal e presença de sinusite. Conhecendo a largura da fossa do saco lacrimal onde a janela óssea será criada, a posição do septo nasal, pólipos nasais, etc. antes da cirurgia, é possível um planejamento cirúrgico seguro.
A principal indicação é a presença de sintomas de epífora e secreção ocular por anos com desejo do paciente pela cirurgia. Na dacriocistite aguda, primeiro realiza-se incisão e drenagem de pus, administração de antibióticos intravenosos ou orais para reduzir a inflamação, e depois planeja-se a cirurgia após a resolução da inflamação. A cirurgia na presença de inflamação aguda residual não é recomendada devido ao aumento do risco de sangramento e infecção.
Dacriocistite crônica não deve ser tratada com administração indiscriminada de antibióticos, mas sim considerar ativamente a cirurgia radical DCR.
Diferenciação entre inserção de tubo e DCR, a inserção de tubo lacrimal (sob endoscopia do ducto lacrimal) tem a vantagem de ser minimamente invasiva e realizável em regime ambulatorial, sendo escolhida com base na condição geral do paciente e experiência do cirurgião. No entanto, a DCR é superior em termos de radicalidade.
Se a cirurgia intraocular for realizada na presença de dacriocistite crônica, há risco de bactérias do saco lacrimal entrarem no olho e causarem endoftalmite. Se você planeja cirurgia intraocular como cirurgia de catarata, recomenda-se curar a dacriocistite previamente com DCR. Após confirmar a normalização do ducto lacrimal, a cirurgia intraocular pode ser realizada com gerenciamento de risco usual.
| Passo | Técnica | Ponto-chave |
|---|---|---|
| 1. Anestesia | Anestesia geral (anestesia local também é possível) | Preparar para o risco de sangramento escorrer para a laringe |
| 2. Tratamento intranasal pré-operatório | Mistura 1:1 de Bosmin® e Xylocaína® 2% | Essencial para minimizar o sangramento |
| 3. Incisão cutânea | Incisão ao longo da crista lacrimal anterior (com lâmina circular) | Da borda superior do tendão do canto medial até a entrada do ducto nasolacrimal |
| 4. Criação da janela óssea | Janela óssea de aproximadamente 1×1 cm na fossa do saco lacrimal | Cinzel e martelo ou broca elétrica |
| 5. Sutura do retalho mucoso | Incisão em H → sutura de dois retalhos | Técnica sem retalho também não apresenta grande diferença nos resultados |
| 6. Colocação de stent | Colocação de tubo + pod + Beskitin® | Remoção: Beskitin 1 semana, pod 1 mês, tubo 2 meses |
A anestesia geral é a base. A anestesia geral com intubação endotraqueal é recomendada por questões de segurança, pois sangramento intenso pode escorrer para a laringe, ou o paciente pode ficar agitado devido à vibração durante a criação da janela óssea. A cirurgia é possível sob anestesia local em pacientes com alto risco para anestesia geral.
Misture Bosmin® (adrenalina) e Xylocaína® 2% (lidocaína) na proporção de 1:1, embeba uma gaze e insira e compacte na mucosa nasal na área da janela óssea usando uma pinça otorrinolaringológica. O preparo intranasal pré-operatório adequado é essencial para minimizar o sangramento da mucosa nasal durante a cirurgia e é uma etapa importante que afeta os resultados cirúrgicos.
Desenhe uma linha de incisão cutânea ao longo da crista lacrimal anterior, da borda superior do ligamento cantal medial até a entrada do ducto nasolacrimal, e realize a incisão cutânea com bisturi de lâmina curva. O posicionamento preciso da incisão é importante, pois afeta o acesso à janela óssea e a visibilidade da cicatriz pós-operatória.
Abra uma janela óssea de aproximadamente 1×1 cm na fossa do saco lacrimal (depressão óssea entre a crista lacrimal anterior e posterior). Pode-se usar cinzel plano ou redondo com martelo, ou broca elétrica. O tamanho da janela óssea está diretamente relacionado ao sucesso da DCR, portanto, é desejável torná-la o maior possível.
Uma incisão em forma de H é feita no saco lacrimal e na mucosa nasal para criar retalhos mucosos para sutura. Em princípio, os retalhos anterior e posterior (dois retalhos mucosos) são suturados. No entanto, foi relatado que não há grande diferença nos resultados cirúrgicos mesmo em métodos onde a mucosa nasal e o saco lacrimal são excisados o máximo possível sem criar retalhos.
Um tubo de silicone e um pod de silicone para descolamento de retina são colocados na janela óssea. O uso de Beshikitin® (material hemostático à base de quitina) é útil para manter o espaço da janela óssea e hemostasia. O lado cefálico do pod de silicone é suturado ao tendão do canto medial.
| Material | Momento da remoção | Observações |
|---|---|---|
| Beshikitin® | 1 semana após a cirurgia | Para manter o espaço da janela óssea e hemostasia |
| Pod de silicone | 1 mês após a cirurgia | Removido pelo nariz |
| Tubo de silicone | 2 meses após a cirurgia | Removido entre os pontos lacrimais |
Via Externa (DCR Percutânea)
Abordagem: Incisão cutânea no canto interno do olho
Tamanho da janela óssea: Aproximadamente 1×1 cm (pode ser ampla)
Taxa de reobstrução: Menos de 10%, resultados estáveis
Estética: Pode haver cicatriz cutânea
Indicações: Obstrução padrão do ducto nasolacrimal, casos com anatomia nasal complexa
Via Interna (DCR Endoscópica)
Abordagem: Sob endoscopia nasal, pelo lado nasal
Tamanho da janela óssea: Tendência a ser ligeiramente menor que na via externa
Taxa de reobstrução: Alguns relatos indicam resultados ligeiramente inferiores 3, 4)
Estética: Sem necessidade de incisão cutânea, sem cicatriz
Indicações: Casos que priorizam a estética, casos em que a via externa é difícil
A via interna é uma técnica na qual a parede lateral do saco lacrimal é abordada pelo lado nasal usando endoscopia nasal. Não requer incisão cutânea, sendo superior esteticamente. O desafio é que a janela óssea tende a ser menor que na via externa, e alguns relatos indicam resultados ligeiramente inferiores 4), enquanto há relatos crescentes de que, com a experiência do cirurgião, resultados equivalentes à via externa podem ser obtidos 3). A introdução de instrumentos motorizados (DCR endonasal motorizada) melhorou a precisão da ressecção óssea sob endoscopia 5).
Para dacriocistite aguda, primeiro realiza-se incisão e drenagem e administração de antibióticos (intravenosos ou orais) para reduzir a inflamação. Após a resolução da inflamação, a DCR é planejada e realizada. A DCR na fase inflamatória aguda é evitada devido ao aumento do risco de sangramento e infecção.
A via externa permite uma janela óssea ampla e apresenta resultados estáveis com taxa de reobstrução inferior a 10%. A via endonasal não deixa cicatriz cutânea, sendo superior esteticamente, mas a janela óssea é um pouco menor e alguns relatos mostram resultados inferiores 3, 4). A escolha é baseada na consideração abrangente da estrutura nasal, presença de sinusite, desejos estéticos e experiência do cirurgião. Nos últimos anos, os resultados da via endonasal têm melhorado com o avanço das técnicas endoscópicas.
Após a cirurgia, são prescritos colírios antibióticos e antibióticos orais para prevenção de infecção. O paciente é orientado a evitar irritação da mucosa nasal. Os stents são removidos gradualmente no ambulatório conforme cronograma (Besiquitina® 1 semana, pod de silicone 1 mês, tubo de silicone 2 meses).
Após a remoção do tubo, a irrigação do ducto lacrimal é realizada periodicamente para verificar a patência da janela óssea.
Sangramento pode ocorrer durante ou após a cirurgia. O sangramento da mucosa nasal intraoperatório pode ser minimizado com tratamento nasal pré-operatório (Bosmin® + Xilocaína®). Se ocorrer epistaxe pós-operatória, é realizada compressão hemostática.
Reobstrução é relatada na via externa com taxa inferior a 10%. As principais causas são formação de tecido de granulação, contração cicatricial e estreitamento da janela óssea. Em alguns casos, a administração tópica de esteroides pode ser eficaz durante o acompanhamento pós-operatório 10).
Cicatriz cutânea é uma complicação específica da via externa, podendo deixar uma cicatriz linear no canto medial do olho. Pode ser tornada menos perceptível com sutura cutânea adequada e cuidados pós-operatórios. A via endonasal não causa cicatriz cutânea.
Lesão do canalículo lacrimal ocorre raramente durante a incisão cutânea ou manipulação de instrumentos. Se o canalículo for danificado, pode ser necessária cirurgia reparadora.
Meningite é extremamente rara se a dura-máter for lesada durante a criação da janela óssea.
Complicações da dacriocistite crônica não tratada: Se uma cirurgia intraocular (como cirurgia de catarata) for realizada em um paciente com dacriocistite crônica, o risco de endoftalmite e úlcera de córnea aumenta. A cura prévia da dacriocistite por DCR é a chave para melhorar a segurança da cirurgia intraocular.
A taxa de reobstrução na via externa é baixa, inferior a 10%. As principais causas de reobstrução são formação de tecido de granulação ou contração cicatricial ao redor da janela óssea. A colocação de stent pós-operatório (tubo por 2 meses, pod por 1 mês) e o acompanhamento adequado são importantes para prevenir a reobstrução. Em caso de reobstrução, considere a re-operação (DCR revisional) ou procedimento endoscópico do ducto lacrimal.
A via de drenagem das lágrimas segue: pontos lacrimais superior e inferior → canalículos lacrimais (parte vertical 2 mm, parte horizontal 8 mm) → canalículo comum → saco lacrimal (comprimento cerca de 12 mm) → ducto nasolacrimal (comprimento cerca de 12 mm) → meato nasal inferior. O saco lacrimal está alojado na fossa do saco lacrimal (entre a crista lacrimal anterior e posterior), e na DCR, o osso da fossa do saco lacrimal é removido para criar uma anastomose com a cavidade nasal.
A obstrução do ducto nasolacrimal é mais comumente causada por cicatrização e estenose luminal devido à inflamação crônica da mucosa. O local de obstrução mais frequente é a entrada do ducto nasolacrimal, e a atrofia da mucosa e fibrose relacionadas à idade são consideradas os principais fatores desencadeantes.
Quando ocorre obstrução, lágrimas e secreções se acumulam no saco lacrimal proximal à obstrução. Bactérias como Staphylococcus aureus e Corynebacterium proliferam anormalmente, causando dacriocistite. Se a inflamação crônica persistir, ocorre espessamento e fibrose da mucosa do saco lacrimal, agravando a obstrução em um ciclo vicioso.
A DCR desvia o ducto nasolacrimal obstruído e cria uma via de drenagem direta entre o saco lacrimal e a cavidade nasal. A anastomose mucosa através da janela óssea forma uma nova via de drenagem. Quanto maior o tamanho da janela óssea, menor o risco de reobstrução, portanto, a capacidade de garantir uma janela óssea maior na via externa está diretamente ligada à alta taxa de sucesso.
A aplicação tópica intraoperatória de mitomicina C (MMC) para prevenir reobstrução tem o potencial de reduzir a formação de cicatriz ao redor da janela óssea ao inibir a proliferação de fibroblastos. Revisões sistemáticas não estabeleceram um efeito estatisticamente significativo no grupo MMC 10), e o uso padrão atualmente é limitado.
A introdução de instrumentos elétricos (DCR endonasal motorizado) e o uso de microdebridador para tratamento preciso da mucosa melhoraram o tamanho da janela óssea no método intranasal, com melhora dos resultados relatada 5). Em ECRs que compararam diretamente os resultados do método externo e da DCR endoscópica, dados acumulados mostram não haver diferença significativa na taxa de sucesso primário 6).
Obstrução do ducto nasolacrimal traumática e iatrogênica difere fisiopatologicamente da obstrução relacionada à idade, sendo a causa principal a obstrução por fraturas ou cicatrizes pós-operatórias. Nesses casos, ressecção óssea mais ampla e avaliação do estado da mucosa nasal são importantes.
CDCR (Conjuntivodacriocistorrinostomia) é uma opção para casos com obstrução do canalículo lacrimal (obstrução canalicular + dacriocistite), onde um tubo de Jones (tubo de vidro) é colocado do fórnice conjuntival à cavidade nasal para garantir a via de drenagem lacrimal 1).
Transposição do saco lacrimal (conjuntivodacriocistostomia) é um novo procedimento no qual o saco lacrimal é rodado anteriormente e anastomosado ao fórnice conjuntival, conforme descrito na referência 9).
