Дакриоцисториностомия (DCR) — это радикальная хирургическая операция при слезотечении и дакриоцистите, вызванных непроходимостью носослезного протока, при которой создается окно в кости между слезным мешком и полостью носа, формируя новый путь оттока слезы.
Слеза собирается в слезный мешок через верхнюю и нижнюю слезные точки и слезные канальцы, а затем выводится в полость носа через носослезный проток. Когда этот путь блокируется на уровне носослезного протока, слеза и выделения накапливаются в слезном мешке, вызывая слезотечение, выделения из глаз и дакриоцистит. DCR хирургически создает новый путь оттока в обход места обструкции, обеспечивая радикальное решение.
Для лечения непроходимости носослезного протока также существует интубация слезного протока, но это лишь временное расширение и поддержание проходимости места обструкции, с высокой частотой реокклюзии после удаления трубки. С другой стороны, DCR создает анатомически новый путь оттока, поэтому обладает высокой радикальностью. Сообщается, что частота успеха составляет 90–99% 2).
ДЦР в основном включает два подхода: наружный и эндоназальный.
Наружный подход (чрескожная ДЦР) — это классическая методика, при которой выполняется разрез кожи у внутреннего угла глаза (кантуса) для доступа к слезному мешку. Она обеспечивает прямой обзор и позволяет создать большое костное окно, поэтому частота успеха высока. Поскольку требуется разрез кожи, после операции может остаться кожный рубец.
Эндоназальный подход (эндоскопическая ДЦР) — это малоинвазивная методика, при которой доступ к боковой стенке слезного мешка осуществляется со стороны полости носа под контролем эндоскопа. Не требуется разреза кожи, что дает косметическое преимущество, но костное окно имеет тенденцию быть несколько меньше, и по некоторым данным результаты несколько хуже3, 4).
Это операция, при которой создается окно в кости между слезным мешком и полостью носа, формируя новый путь оттока слезы. Это радикальное лечение слезотечения и дакриоцистита, вызванных непроходимостью носослезного протока, с частотой успеха 90–99%. Существует наружный подход (с разрезом кожи) и эндоназальный подход (через нос). В отличие от интубации слезного протока, здесь создается новый анатомический путь оттока, что обеспечивает более радикальное лечение.
Дакриоцистит — это воспалительное заболевание, вызванное бактериальной инфекцией в слезном мешке вследствие нарушения проходимости слезных путей. Он подразделяется на острый и хронический.
| Классификация | Основные симптомы | Особенности |
|---|---|---|
| Острый дакриоцистит | Покраснение, отек и боль в области слезного мешка, слезотечение, выделения из глаза | Планировать ДЦР после стихания воспаления. Обратить внимание на распространение в орбитальную флегмону. |
| Хронический дакриоцистит | Слезотечение, выделения из глаза, рефлюкс гноя при надавливании на слезный мешок | Трудно вылечить одними антибиотиками. Для радикального лечения необходима ДЦР. |
Острый дакриоцистит — это состояние, при котором острое гнойное воспаление распространяется из слезного мешка на окружающие ткани. Основными симптомами являются выраженное покраснение, отек и боль чуть ниже внутреннего угла глаза (кантуса), с сильной болезненностью при прикосновении. Может сопровождаться высокой температурой и общим недомоганием. В тяжелых случаях может развиться орбитальный целлюлит (глубокая инфекция глазницы), приводящий к экзофтальму, нарушению подвижности глаз и снижению зрения.
В острой фазе применяют системные и местные антибиотики для уменьшения воспаления, а после стихания воспаления планируют DCR.
Хронический дакриоцистит — это состояние, при котором из-за сужения или закупорки слезного мешка и носослезного протока накапливаются продукты распада и слизь, и бактерии чрезмерно размножаются. Основными симптомами являются постоянное слезотечение и выделения из глаз. При надавливании на слезный мешок или при промывании слезных путей наблюдается обратный отток гноя из слезной точки.
При рецидивирующем рефрактерном хроническом конъюнктивите следует рассмотреть возможность наличия фонового хронического дакриоцистита.
Большинство закупорок носослезного протока являются идиопатическими (возрастными) без установленной причины, но инфекция, травма, заболевания околоносовых пазух, лучевая терапия и лекарства (включая глазные капли) также могут быть провоцирующими факторами. Наиболее частым местом закупорки является вход в носослезный проток.
Наиболее частым возбудителем дакриоцистита является Staphylococcus aureus, за ним следуют Corynebacterium spp. и Streptococcus pneumoniae7, 8).
Приобретенная закупорка носослезного протока чаще встречается у пожилых женщин, что связывают с анатомической узостью носослезного протока у женщин2).
Хронический дакриоцистит трудно вылечить только длительным приемом антибиотиков; устранение закупорки слезных путей является радикальным лечением. Осложнения хронического дакриоцистита включают язву роговицы и эндофтальмит после внутриглазных операций. Для снижения риска инфекции при внутриглазных операциях важно вылечить дакриоцистит до операции.
Успешность интубации слезных путей (установка трубки под эндоскопическим контролем) составляет 70–87% через год после удаления трубки, с сохранением риска отдаленного рецидива1). С другой стороны, DCR имеет высокую радикальность и показывает лучшие отдаленные результаты, чем интубация слезных путей, поэтому является терапией первой линии при хроническом дакриоцистите.
Перед операцией детально оцените состояние слезных путей.
Тест компрессии слезного мешка (метод Криглера) заключается в сдавливании слезного мешка ниже внутреннего угла глаза и проверке рефлюкса гноя/слизи из слезных точек. Если рефлюкс наблюдается, дакриоцистит практически подтвержден.
Промывание слезных путей заключается во введении физиологического раствора через слезную точку и оценке проходимости и характера рефлюкса (гной, слизь, слеза). Если рефлюкс гноя наблюдается без проходимости, можно диагностировать дакриоцистит с непроходимостью носослезного протока.
Эндоскопия слезных путей заключается во введении эндоскопа через слезную точку для прямого осмотра просвета слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока. Она позволяет детально оценить расширение слезного мешка, воспалительные изменения и место непроходимости, что полезно для понимания патологии перед операцией1).
Предоперационная КТ позволяет проверить форму глазницы, ямки слезного мешка и носовой полости, а также наличие синусита. Знание ширины ямки слезного мешка, где будет создано костное окно, положения носовой перегородки и носовых полипов до операции позволяет безопасно спланировать операцию.
Основными показаниями являются пациенты с длительным (многолетним) слезотечением и выделениями из глаз, желающие провести операцию. При остром дакриоцистите сначала проводят разрез и дренирование, внутривенное и пероральное введение антибиотиков для купирования воспаления, а после стихания воспаления планируют операцию. Операция при сохраняющемся остром воспалении не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечения и инфекции.
При хроническом дакриоцистите не следует бесконечно продолжать прием антибиотиков; следует активно рассматривать радикальное лечение — ДКР.
Выбор между интубацией и ДКР: интубация слезного протока (под эндоскопией слезных путей) имеет преимущество минимальной инвазивности и возможности проведения амбулаторно, и выбирается в зависимости от общего состояния пациента и опыта хирурга. Однако по радикальности ДКР превосходит.
Проведение внутриглазной операции при наличии хронического дакриоцистита сопряжено с риском проникновения бактерий из слезного мешка в глаз и развития эндофтальмита. Если планируется внутриглазная операция, например, по поводу катаракты, рекомендуется предварительно вылечить дакриоцистит с помощью ДКР. После подтверждения нормализации слезных путей внутриглазную операцию можно проводить с обычным управлением рисками.
| Шаг | Методика | Ключевой момент |
|---|---|---|
| 1. Анестезия | Общая анестезия (местная возможна) | Подготовка к риску затекания крови в гортань при кровотечении |
| 2. Предоперационная обработка носа | Смесь Босмин® + 2% Ксилокаин® 1:1 | Необходимо для минимизации кровотечения |
| 3. Разрез кожи | Разрез вдоль переднего слезного гребня (круглый лезвие) | Верхний край внутренней связки века → вход в носослезный проток |
| 4. Создание костного окна | Костное окно около 1×1 см в слезной ямке | Долото + молоток или электрическая дрель |
| 5. Сшивание слизистых лоскутов | Н-образный разрез → сшивание двух лоскутов | Методики без лоскутов дают схожие результаты |
| 6. Установка стента | Установка трубки + пода + бескитина® | Удаление: бескитин 1 неделя, под 1 месяц, трубка 2 месяца |
Основой является общая анестезия. При массивном кровотечении кровь может затекать в гортань, а при создании костного окна вибрация может вызвать беспокойство пациента, поэтому для безопасности рекомендуется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. У пациентов с высоким риском общей анестезии операция возможна под местной анестезией.
Смешайте босмин® (адреналин) и 2% ксилокаин® (лидокаин) в соотношении 1:1, пропитайте марлю и введите ее в слизистую оболочку носа в области костного окна с помощью ЛОР-щипцов. Адекватная предоперационная обработка полости носа необходима для минимизации интраоперационного кровотечения из слизистой оболочки носа и является важным этапом, влияющим на результат операции.
Нарисуйте линию разреза кожи вдоль переднего слезного гребня от верхнего края внутренней связки века до входа в носослезный проток и выполните разрез кожи круглым лезвием (скальпелем). Расположение линии разреза влияет на доступ к костному окну и заметность послеоперационного рубца, поэтому важен точный разрез.
Откройте костное окно размером примерно 1×1 см в слезной ямке (костное углубление между передним и задним слезными гребнями). Используйте плоское долото, круглое долото и молоток в комбинации или электрическую дрель. Размер костного окна напрямую связан с успехом DCR, поэтому желательно сделать его как можно больше.
На слизистой оболочке слезного мешка и полости носа делается Н-образный разрез для формирования слизистых лоскутов для шва. В принципе, сшиваются передний и задний два лоскута (два слизистых лоскута). Однако сообщается, что результаты операции существенно не отличаются даже при методике, при которой слизистая носа и слезный мешок широко иссекаются без формирования лоскутов.
Силиконовая трубка и силиконовый подушечка для отслойки сетчатки помещаются в костное окно. Совместное использование Бескитина® (кровоостанавливающее средство на основе хитина) полезно для сохранения пространства костного окна и гемостаза. Силиконовая подушечка подшивается краниальным концом к внутренней кантальной связке.
| Материал | Время удаления | Примечания |
|---|---|---|
| Бескитин® | 1 неделя после операции | Сохранение пространства костного окна и гемостаз |
| Силиконовая подушечка | 1 месяц после операции | Удаление через нос |
| Силиконовая трубка | 2 месяца после операции | Удаление между слезными точками |
Наружный доступ (чрескожная ДКР)
Доступ: разрез кожи у внутреннего угла глаза
Размер костного окна: примерно 1×1 см (можно сделать большим)
Частота реокклюзии: менее 10%, стабильные результаты
Эстетика: может остаться кожный рубец
Показания: стандартная непроходимость носослезного протока, случаи со сложной анатомией носа
Внутриносовой доступ (эндоскопическая ДКР)
Доступ: под контролем назального эндоскопа, доступ со стороны носа
Размер костного окна: как правило, немного меньше, чем при наружном доступе
Частота реокклюзии: по некоторым данным, несколько ниже3, 4)
Эстетика: без кожного разреза, поэтому без рубца
Показания: случаи с акцентом на эстетику, случаи, когда наружный доступ затруднен
Внутриносовой метод — это техника, при которой с помощью назального эндоскопа подходят к боковой стенке слезного мешка со стороны носа. Не требуется кожного разреза, что эстетически предпочтительнее. Проблема в том, что костное окно, как правило, меньше, чем при наружном доступе, и по некоторым данным результаты несколько хуже4), однако все больше сообщений указывают, что при достаточном опыте хирурга можно достичь результатов, сопоставимых с наружным доступом3). Введение моторизованных инструментов (powered endonasal DCR) повысило точность резекции кости под эндоскопическим контролем5).
При остром дакриоцистите сначала проводят разрез и дренирование, а также назначают антибиотики (внутривенно или перорально) для уменьшения воспаления. После стихания воспаления планируют и выполняют DCR. DCR в острой фазе воспаления избегают из-за повышенного риска кровотечения и инфекции.
Наружный метод позволяет создать большое костное окно, частота реокклюзии составляет менее 10%, что дает стабильные результаты. Эндоназальный метод не оставляет кожных рубцов и превосходит по косметическим показателям, однако некоторые исследования сообщают о несколько меньшем костном окне и худших результатах 3, 4). Выбор делается с учетом структуры носа, наличия синусита, косметических пожеланий и опыта хирурга. В последние годы благодаря совершенствованию эндоскопических методов результаты эндоназального подхода также улучшаются.
После операции назначают антибиотики в виде глазных капель и перорально для профилактики инфекции. Дают рекомендации по образу жизни, чтобы избежать раздражения слизистой оболочки носа. Стенты удаляют амбулаторно по графику (Бескитин® 1 неделя, силиконовый под 1 месяц, силиконовая трубка 2 месяца).
После удаления трубки регулярно проводят промывание слезных путей для проверки проходимости костного окна.
Кровотечение: может возникнуть во время или после операции. Интраоперационное кровотечение из слизистой носа можно минимизировать предоперационной обработкой носа (Босмин® + Ксилокаин®). При послеоперационном носовом кровотечении проводят тампонаду.
Реокклюзия: при наружном методе частота реокклюзии составляет менее 10%. Основные причины: образование грануляционной ткани, рубцовая контрактура и уменьшение костного окна. В некоторых случаях эффективно местное введение стероидов в послеоперационном периоде 10).
Кожный рубец: специфическое осложнение наружного метода, может остаться линейный рубец в области внутреннего угла глаза. При правильном ушивании кожи и послеоперационном уходе его можно сделать менее заметным. При эндоназальном методе кожных рубцов не возникает.
Повреждение слезного канальца: возникает редко при разрезе кожи или манипуляциях инструментами. При повреждении слезного канальца может потребоваться восстановительная операция.
Менингит: может возникнуть крайне редко при повреждении твердой мозговой оболочки во время формирования костного окна.
Осложнения нелеченого хронического дакриоцистита: при проведении внутриглазной хирургии (например, катаракты) на фоне хронического дакриоцистита повышается риск эндофтальмита и язвы роговицы. Предварительное излечение дакриоцистита с помощью DCR является ключом к повышению безопасности внутриглазных операций.
Частота реокклюзии после наружной ДКР составляет менее 10%. Основными причинами реокклюзии являются образование грануляционной ткани и рубцовое стягивание в области костного окна. Послеоперационное стентирование (трубка на 2 месяца, под на 1 месяц) и соответствующее наблюдение важны для предотвращения реокклюзии. При реокклюзии следует рассмотреть повторную операцию (ревизионную ДКР) или лечение под эндоскопией слезных путей.
Путь оттока слезы непрерывен: верхняя и нижняя слезные точки → слезные канальцы (вертикальная часть 2 мм, горизонтальная часть 8 мм) → общий слезный каналец → слезный мешок (длина около 12 мм) → носослезный проток (длина около 12 мм) → нижний носовой ход. Слезный мешок располагается в костной слезной ямке (между передним и задним слезными гребнями). При ДКР кость слезной ямки удаляется для создания анастомоза с полостью носа.
Наиболее распространенным механизмом обструкции носослезного протока является рубцевание и сужение просвета вследствие хронического воспаления слизистой оболочки. Наиболее частым местом обструкции является вход в носослезный проток, а основными провоцирующими факторами считаются возрастная атрофия слизистой и фиброз.
При возникновении обструкции слеза и секрет накапливаются в слезном мешке проксимальнее места обструкции. Аномальное размножение бактерий, таких как Staphylococcus aureus и Corynebacterium, приводит к развитию дакриоцистита. Если хроническое воспаление сохраняется, прогрессируют утолщение и фиброз слизистой оболочки слезного мешка, что усугубляет обструкцию, образуя порочный круг.
ДКР обходит обтурированный носослезный проток, создавая прямой путь оттока между слезным мешком и полостью носа. Слизистый анастомоз через костное окно формирует новый дренажный путь. Чем больше размер костного окна, тем ниже риск реокклюзии, поэтому возможность обеспечить большее костное окно при наружном доступе напрямую связана с более высокой частотой успеха.
Интраоперационное местное введение митомицина C (MMC) для предотвращения реокклюзии может уменьшить образование рубцов вокруг костного окна за счет подавления пролиферации фибробластов. Систематический обзор не выявил статистически значимого эффекта в группе MMC 10), и в настоящее время его стандартное применение ограничено.
Внедрение моторизованных инструментов (powered endonasal DCR) и точная обработка слизистой оболочки с помощью микродебридера улучшили размер костного окна при эндоназальном методе, и сообщается об улучшении результатов 5). В рандомизированных контролируемых исследованиях, напрямую сравнивающих результаты наружной и эндоскопической DCR, накапливаются данные, показывающие отсутствие значимой разницы в первичной успешности 6).
Травматическая и ятрогенная непроходимость носослезного протока отличается по патогенезу от возрастной непроходимости, причем обструкция в основном вызвана переломами и послеоперационными рубцами. В этих случаях важны более обширная резекция кости и оценка состояния слизистой оболочки носа.
CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия) является вариантом для случаев непроходимости слезных канальцев (обструкция канальцев + дакриоцистит), при котором трубка Джонса (стеклянная трубка) помещается из конъюнктивального мешка в полость носа для обеспечения пути оттока слезы 1).
Транспозиция слезного мешка (конъюнктиводакриоцистостомия) описана как новая хирургическая техника, при которой слезный мешок перемещается вперед и анастомозируется с конъюнктивальным мешком 9).
