A obstrução congênita do ducto nasolacrimal (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) é a falha na abertura congênita da extremidade caudal do ducto nasolacrimal no meato inferior. Ocorre em 6-20% dos neonatos e é a doença lacrimal mais frequente em crianças. 1)
Na 13ª semana de gestação, na extremidade inferior do ducto nasolacrimal, observa-se uma membrana fundida entre o epitélio do ducto nasolacrimal e a mucosa nasal. Essa membrana geralmente desaparece por volta da 32ª semana de gestação, e o ducto nasolacrimal se abre para a cavidade nasal, mas permanece em cerca de 20% dos casos na 38ª semana, pouco antes do nascimento. A persistência dessa membrana é chamada de obstrução congênita do ducto nasolacrimal. Essa membrana frequentemente desaparece espontaneamente após o nascimento, e o ducto nasolacrimal se abre naturalmente; acredita-se que o ducto lacrimal do recém-nascido ainda está em desenvolvimento.
Cerca de 80% dos casos são unilaterais, e não há diferença de sexo ou predisposição genética clara. 1)
A taxa de cura espontânea é alta: cerca de 60% curam-se espontaneamente aos 3 meses de idade, e cerca de 90% aos 12 meses. Um estudo prospectivo relatou taxa de cura espontânea de até 96% aos 12 meses. 4) A taxa de cura espontânea no primeiro ano de vida é estimada em 89–96%. 1)
Cerca de 90% dos casos curam espontaneamente até os 12 meses de idade. A massagem do saco lacrimal (método de Crigler) realizada adequadamente pode promover a cura. 4) Se os sintomas persistirem após 1 ano de idade, intervenções como sondagem são consideradas.
Os principais sintomas são lacrimejamento e secreção ocular que aparecem precocemente após o nascimento.
A causa mais comum de CNLDO é a obstrução membranosa por retardo na regressão da válvula de Hasner. Outras causas incluem obstrução óssea (estenose de todo o ducto nasolacrimal ou estreitamento do canal ósseo) e hipogênese congênita do ducto lacrimal proximal (hipoplasia do ponto e canalículo lacrimal).
Os fatores de risco para CNLDO são os seguintes:
A composição da CNLDO grave inclui: obstrução completa 35%, agenesia do ponto lacrimal 15%, fístula congênita 10% e defeitos craniofaciais 5%.1)
Na síndrome de Down, a CNLDO ocorre em até 30%, mais frequente do que em recém-nascidos normais (6-20%).1) Acredita-se que as anormalidades estruturais craniofaciais associadas estejam envolvidas.
O diagnóstico de CNLDO é feito por anamnese, inspeção, palpação, teste de resíduo de corante e teste de irrigação do ducto lacrimal.
Teste de resíduo de corante (FDDT): Umedeça uma tira de teste ocular com fluoresceína com solução salina fisiológica, coloque na conjuntiva palpebral inferior, evite esfregar os olhos e aguarde cerca de 15 minutos. Em sala escura, ilumine com luz azul para observar a superfície ocular; se houver resíduo de corante, é considerado um distúrbio de drenagem lacrimal. Se o corante fluorescente atingir a secreção nasal, indica patência do ducto lacrimal, descartando obstrução congênita do ducto nasolacrimal.4) Sensibilidade 90%, especificidade 100%.1)
Teste de irrigação do ducto lacrimal: Útil para diagnóstico definitivo de obstrução do ducto lacrimal, mas em crianças requer imobilização para controle de movimento. A criança é enrolada em uma toalha e a cabeça é fixada para este exame invasivo.4) Na obstrução congênita do ducto nasolacrimal, observa-se refluxo contendo pus durante a irrigação.
Tomografia computadorizada (TC): Realizada quando há suspeita de obstrução óssea.
| Método de exame | Características |
|---|---|
| Teste de retenção de corante (FDDT) | Sensibilidade 90%, Especificidade 100% |
| Teste de irrigação do ducto lacrimal | Confirmação de obstrução. Invasivo. Crianças necessitam de imobilização |
| TC | Avaliação de obstrução óssea |
É necessário diferenciar das seguintes doenças: 4)
Procedimento em que o dedo é colocado sobre a área do saco lacrimal e a pressão é aplicada em direção à extremidade inferior do ducto nasolacrimal, evitando que o conteúdo saia pelo ponto lacrimal. Realizar 5 a 10 vezes por série, 2 a 4 séries por dia. A massagem simples (apenas pressionar levemente o saco lacrimal) não melhora a taxa de cura. 4)
A recomendação da diretriz é CQ1 «Recomendação fraca para realizar» (força da evidência C). 4)
Resultados dos principais ensaios clínicos randomizados:
Os dados existentes relatam taxa de sucesso acima de 85%. 1) Não há relatos de efeitos adversos claros, mas há relatos de casos de ruptura do saco lacrimal levando a celulite devido à massagem. Pode ser difícil para os cuidadores realizá-la corretamente.
Se houver secreção ocular abundante, usar tosufloxacino 0,3%. A recomendação da diretriz CQ2 é «Recomendação fraca para realizar» (força da evidência C), mas há pontos importantes a serem observados. 4)
As considerações sobre a sondagem por faixa etária são as seguintes:
Na diretriz CQ3, para casos unilaterais, recomenda-se fracamente “realizar sondagem sob anestesia local por volta dos 6-9 meses de idade” (força da evidência C). Para casos bilaterais, não foi possível determinar. 4)
Resultados do RCT PEDIG: Em 163 casos unilaterais, sucesso da sondagem imediata 92% (69 de 75 lados) vs. sondagem tardia 82% (58 de 71 lados). Sem diferença significativa. Taxa de cura espontânea durante a espera foi de 66% (44 de 67 lados). 4)
Taxas de sucesso da sondagem por idade (metanálise, 17 estudos, 7110 olhos): 3)
| Idade | Taxa de Sucesso |
|---|---|
| 0-6 meses | 90.67% |
| 6–12 meses | 85,18% |
| 12–24 meses | 82,34% |
| 24–48 meses | 85,33% |
| >48 meses | 63,47% |
Técnica de sondagem: Realizada com anestesia tópica (lidocaína). A criança é enrolada em uma toalha grande, e uma enfermeira forte senta-se sobre ela para fixar os ombros, mandíbula e cabeça (sem pressionar a cabeça com força). A inserção da sonda pelo canalículo lacrimal superior é vantajosa, pois não há resistência antes do saco lacrimal (como ampola ou curvatura acentuada), reduzindo o risco de lesão do canalículo. Dentro do ducto nasolacrimal, a sonda avança facilmente até a obstrução terminal, e a resistência ao perfurar a obstrução varia de leve, como uma membrana, a relativamente firme. Após o procedimento, prescrevem-se antibióticos tópicos e orais. Por ser uma cirurgia contaminada, raramente ocorrem infecções sistêmicas como sepse, portanto, deve-se atentar para febre no dia do procedimento.
Complicações da sondagem: Sangramento refluxo do ponto lacrimal ocorre em cerca de 20% dos casos durante a sondagem. 4) Complicações raras relatadas incluem bacteremia, meningite, artrite de quadril e endocardite. 1)
A endoscopia do ducto lacrimal é uma técnica que permite visualizar o lúmen do ducto lacrimal e abrir a obstrução sob visão direta. Na diretriz CQ4, é recomendada fracamente (força da evidência C). 4)
A sondagem cega repetida não é recomendada (Diretriz CQ5: “Recomendação fraca para não realizar”, força da evidência C). 4)
As taxas de cura da sondagem cega repetida variam: 53% e 25% em estudos prospectivos, 61–85,7% em estudos retrospectivos. No coorte prospectivo de Honavar, a taxa caiu de 73,3% (primeira) para 25,0% (segunda). 4)
Inserção de tubo lacrimal vs sondagem cega repetida: Grupo de inserção de tubo 92% vs grupo de ressondagem 67% (estudo retrospectivo, diferença significativa). As taxas de cura da inserção de tubo (stent) variam de 75 a 100% em 7 estudos. 4)
Inserção de tubo lacrimal (stent): Principalmente para casos de sondagem malsucedida. Taxa de sucesso na primeira inserção 90–96%, após falha da sondagem cerca de 84%. 1) No Japão, o tubo tipo nunchaku é predominante (formato diferente do tubo Crawford usado no exterior). Complicações do tubo (queda ou remoção espontânea são as mais comuns) relatadas em 0–31%. 4)
Dilatação por balão: Taxas de sucesso relatadas de 53 a 95%, mas não demonstrou vantagem clara sobre a sondagem.
A DCR é a cirurgia radical para obstrução do ducto nasolacrimal. É indicada quando os tratamentos acima falham ou na obstrução óssea. Por envolver invasão do periósteo, é preferível realizá-la após a conclusão do crescimento facial, por volta dos 15 anos, mas casos graves podem necessitar de cirurgia precoce.
A taxa de sucesso da DCR externa é de 96%, e da DCR endoscópica de 82–94%. 1) A via endonasal não deixa cicatriz facial e requer menos ressecção óssea, mas exige habilidade treinada. Um stent é colocado por 8–12 semanas após a cirurgia.
Terapia Conservadora
Massagem do saco lacrimal (método de Crigler): 5–10 vezes por série, 2–4 séries por dia. 4)
Colírio antibiótico: Usar apenas quando necessário. Atenção ao risco de resistência. 4)
Indicação: Primeira escolha até os 6 meses de idade.
Sondagem
Época: Para obstrução unilateral, sugere-se por volta dos 6-9 meses de idade. 4)
Técnica: Rompimento da membrana com uma sonda através do canalículo lacrimal superior.
Taxa de sucesso: 63-91% dependendo da idade. 3)
Endoscopia, Tubo e DCR
Endoscopia do ducto lacrimal: Em casos tortuosos, 92,3-100%. 4) Recomendado para casos sem sucesso.
Tubo do ducto lacrimal: Inserção do tubo 75-100%. 4)
DCR: Cirurgia radical. Via externa nasal 96%. 1)
As diretrizes afirmam que, para obstrução unilateral, a sondagem sob anestesia local por volta dos 6-9 meses é fracamente recomendada. 4) Para obstrução bilateral, não foi possível determinar. No ensaio clínico PEDIG RCT, não houve diferença significativa entre os grupos de sondagem imediata e sondagem tardia. Considerando a possibilidade de cura espontânea, uma política de priorizar o tratamento conservador até os 12 meses de idade também é uma opção.
Não se recomenda repetir a sondagem às cegas (diretriz CQ5). Sugere-se sondagem com endoscopia do ducto lacrimal (taxa de sucesso de 92,3-100% com sonda curva) ou inserção de tubo lacrimal (75-100%). 4) Se estes não forem eficazes, a dacriocistorrinostomia (DCR) é considerada como tratamento curativo.
Recomenda-se o método de Crigler. Coloque um dedo limpo na posição do saco lacrimal (canto interno do olho, raiz do nariz) e pressione em direção à extremidade inferior do ducto nasolacrimal (em direção ao pé) para evitar que o conteúdo do saco reflua para o olho. Realize 5-10 pressões por série, 2-4 séries por dia. 4) A massagem simples, apenas pressionando levemente o saco lacrimal, é ineficaz. Se a pele ficar vermelha ou doer, pare e consulte um médico.
O desenvolvimento do ducto lacrimal começa na 3ª a 5ª semana de gestação. O sulco lacrimal forma-se a partir do ectoderma superficial, e a canalização progride por volta do 3º mês de gestação. 1) A parte mais distal do ducto nasolacrimal (válvula de Hasner) abre-se por último, geralmente completando-se até o 8º mês de gestação.
Na 13ª semana de gestação, observa-se uma membrana fundida entre o epitélio do ducto nasolacrimal e a mucosa nasal. Por volta da 32ª semana, esta membrana desaparece e o ducto nasolacrimal abre-se na cavidade nasal, mas permanece em cerca de 20% dos casos até a 38ª semana antes do nascimento. A persistência desta membrana constitui a obstrução congênita do ducto nasolacrimal, que frequentemente desaparece espontaneamente após o nascimento, considerando-se que o ducto lacrimal do recém-nascido ainda está em desenvolvimento.
A anatomia do ducto lacrimal é a seguinte:
Local da obstrução e tipo patológico:
Condição relativamente rara em que ocorre dacriocistite aguda devido à obstrução congênita do ducto nasolacrimal. A inflamação é controlada com colírios e antibióticos orais, e em casos graves com infusão intravenosa. Após a resolução da inflamação, a sondagem é realizada rapidamente devido ao risco de recorrência, ulceração cutânea ou celulite. As bactérias causadoras são frequentemente Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae.
Anomalia congênita relativamente rara com uma protuberância tumoral característica de cor azul escura na parte inferior medial do canto do olho. Pode ser acompanhada de dacriocistite ou celulite. Em casos com cisto intranasal grande ou bilateral, pode causar dificuldade respiratória.
Dados da diretriz CQ7: 4)
Não é possível determinar se a obstrução congênita do ducto nasolacrimal é um fator de ambliopia (força da evidência D), mas recomenda-se fortemente a realização de exames gerais dentro do possível. 4) Em um relato japonês, foram encontradas anormalidades refrativas de risco para ambliopia em 13% de 94 casos de obstrução unilateral. Alguns relatos indicam que cerca de 5% apresentam ambliopia. 1)
Sultanbayeva et al. (2025) realizaram uma meta-análise de 17 estudos e 7110 olhos para examinar as taxas de sucesso da sondagem por faixa etária. 3) Em 0-6 meses, a taxa geral foi de 90,67% (95,42% sob anestesia geral, 88,82% sob anestesia local), em 6-12 meses 85,18%, em 12-24 meses 82,34%, e acima de 48 meses caiu para 63,47%. A certeza da evidência foi considerada baixa em todos os subgrupos.
Em uma meta-análise de 4 ECRs (423 pacientes) por Farat et al. (2021), não houve diferença significativa nas taxas de resolução entre sondagem precoce e tardia (RR 1,00; p=0,99). 2) Por outro lado, o estudo PEDIG mostrou que a sondagem precoce é mais custo-efetiva (US$ 562 vs US$ 701).
Em comparação com a sondagem cega convencional, a realização com assistência endoscópica está sendo considerada. 1) O uso do endoscópio do ducto lacrimal permite a visualização direta do local da obstrução, reduzindo o risco de lesão iatrogênica e melhorando as taxas de sucesso. As instalações capazes de usá-lo em crianças são atualmente muito limitadas, e sua disseminação futura é um desafio. 4)
Para melhorar as taxas de sucesso da DCR endoscópica, a aplicação de mitomicina C no local da anastomose está sendo estudada. 1) Espera-se prevenir a formação de granuloma e oclusão cicatricial, mas são necessários mais dados sobre a segurança a longo prazo.
