A obstrução congênita do ducto nasolacrimal (OCDNL) é uma condição em que a abertura distal do ducto nasolacrimal não se comunica com o meato nasal inferior. Ocorre em 6 a 20% dos recém-nascidos, sendo a doença lacrimal mais frequente na infância. 1)
A extremidade inferior do ducto nasolacrimal, na 13ª semana de gestação, observa-se uma membrana resultante da fusão do epitélio do ducto nasolacrimal com a mucosa nasal. Essa membrana desaparece por volta da 32ª semana gestacional, abrindo o ducto na cavidade nasal, mas ainda persiste em cerca de 20% dos casos na 38ª semana, pouco antes do nascimento. A persistência dessa membrana constitui a obstrução congênita do ducto nasolacrimal. Essa membrana frequentemente desaparece espontaneamente após o nascimento, com a abertura natural do ducto, e considera-se que a via lacrimal do recém-nascido está em desenvolvimento.
Cerca de 80% dos casos são unilaterais, sem diferença de gênero ou predisposição genética clara. 1)
A taxa de cura espontânea é alta: aproximadamente 60% até os 3 meses de vida e cerca de 90% até os 12 meses. Estudos prospectivos relatam taxa de cura espontânea de 96% até os 12 meses 4). A taxa de cura espontânea no primeiro ano de vida é de 89 a 96% 1).
Cerca de 90% dos casos curam espontaneamente até os 12 meses de vida. A massagem do saco lacrimal (manobra de Crigler) realizada adequadamente pode promover a cura 4). Se os sintomas persistirem após 1 ano de idade, considera-se intervenção como sondagem.
Os principais sintomas são lacrimejamento e secreção ocular, presentes desde o início da vida.
A causa mais comum de CNLDO é a obstrução membranosa devido ao atraso na regressão da válvula de Hasner. Outras causas incluem obstrução óssea (estenose de todo o ducto nasolacrimal ou estreitamento do canal ósseo) e displasia congênita do ducto lacrimal proximal (subdesenvolvimento do ponto lacrimal e canalículo).
Os fatores de risco para CNLDO são os seguintes:
A distribuição da CNLDO grave inclui: obstrução completa 35%, agenesia do ponto lacrimal 15%, fístula congênita 10% e defeitos craniofaciais 5%.1)
Na síndrome de Down, até 30% dos casos apresentam CNLDO, uma frequência maior do que em recém-nascidos em geral (6–20%)1). Acredita-se que anomalias craniofaciais associadas estejam envolvidas.
O diagnóstico de CNLDO é feito por anamnese, inspeção, palpação, teste de retenção de corante e teste de irrigação do ducto lacrimal.
Teste de retenção de corante (FDDT): Umedeça uma tira de teste oftálmico com fluoresceína em soro fisiológico, aplique na conjuntiva da pálpebra inferior e aguarde cerca de 15 minutos sem esfregar os olhos. Em ambiente escuro, ilumine com luz azul e observe a superfície ocular; se houver retenção de corante, indica obstrução da drenagem lacrimal. Se o corante fluorescente atingir a secreção nasal, há permeabilidade do ducto lacrimal, descartando obstrução congênita do ducto nasolacrimal4). Relata-se sensibilidade de 90% e especificidade de 100%1).
Teste de irrigação do ducto lacrimal: Útil para diagnóstico definitivo de obstrução lacrimal, mas em crianças requer imobilização para controle dos movimentos. É um exame invasivo, realizado enrolando a criança em uma toalha e fixando a cabeça4). Na obstrução congênita do ducto nasolacrimal, observa-se refluxo com pus durante a irrigação.
Tomografia computadorizada (TC): realizada quando há suspeita de obstrução óssea.
| Método de exame | Características |
|---|---|
| Teste de retenção de corante (FDDT) | Sensibilidade 90%, especificidade 100% |
| Teste de irrigação do ducto lacrimal | Confirmação de obstrução. Invasivo. Crianças necessitam de imobilização |
| TC | Avaliação de obstrução óssea |
É necessário o diagnóstico diferencial com as seguintes doenças. 4)
É uma técnica em que se coloca o dedo sobre o saco lacrimal e aplica-se pressão em direção à extremidade inferior do ducto nasolacrimal, sem permitir que o conteúdo do saco lacrimal saia pelo ponto lacrimal. Realizar 5 a 10 vezes por série, 2 a 4 séries por dia. A massagem simples (apenas pressionar levemente o saco lacrimal) não melhora a taxa de cura. 4)
A massagem do saco lacrimal é fracamente recomendada com nível de evidência C4).
Resultados dos principais ECRs:
Dados existentes relatam taxa de sucesso superior a 85%1). Não há relatos de efeitos adversos evidentes, mas há relatos de casos de ruptura do saco lacrimal com celulite devido à massagem. Pode ser difícil para os cuidadores realizarem corretamente.
Quando há secreção ocular abundante, pode-se usar tosufloxacino 0,3%. O colírio antibiótico é fracamente recomendado com nível de evidência C, mas há pontos importantes a serem considerados4).
As indicações para sondagem de acordo com a faixa etária são as seguintes:
Em casos unilaterais, a sondagem sob anestesia local por volta dos 6 a 9 meses de idade é fracamente recomendada com nível de evidência C. Para casos bilaterais, não há evidências suficientes para estabelecer uma recomendação4).
Resultados do PEDIG RCT: Em 163 casos unilaterais, grupo de sondagem imediata: 92% (69 de 75 olhos) vs. grupo de sondagem tardia: 82% (58 de 71 olhos). Sem diferença significativa. A taxa de cura espontânea durante o período de espera foi de 66% (44 de 67 olhos).4)
Taxa de sucesso da sondagem por faixa etária (metanálise, 17 estudos, 7110 olhos):3)
| Idade | Taxa de sucesso |
|---|---|
| 0 a 6 meses | 90,67% |
| 6 a 12 meses | 85,18% |
| 12 a 24 meses | 82,34% |
| 24 a 48 meses | 85,33% |
| Mais de 48 meses | 63,47% |
Técnica de sondagem: realizada com anestesia tópica (lidocaína). A criança é enrolada em uma toalha grande e segurada por uma enfermeira forte, que monta sobre ela, fixando ombros, mandíbula e cabeça (não pressionar a cabeça com muita força). A inserção da sonda pelo canalículo lacrimal superior é vantajosa, pois evita a resistência antes do saco lacrimal (ampola ou curvatura acentuada) e reduz o risco de lesão do canalículo. No ducto nasolacrimal, a sonda avança sem resistência até a obstrução terminal, onde a resistência à perfuração varia de leve (membranosa) a relativamente firme. Após o procedimento, prescrevem-se colírios e antibióticos orais. Por ser uma cirurgia contaminada, há risco raro de infecção sistêmica, como sepse; portanto, deve-se monitorar atentamente a febre no dia do procedimento.
Complicações da sondagem: sangramento retrógrado pelo ponto lacrimal ocorre em cerca de 20% dos casos 4). Complicações raras incluem bacteremia, meningite, artrite de quadril e endocardite 1).
A endoscopia lacrimal é uma técnica que permite visualizar e abrir a obstrução sob visão direta. É recomendada com nível de evidência C 4).
A sondagem cega repetida não é recomendada. É fracamente sugerido não realizá-la com nível de evidência C4).
A taxa de cura da sondagem cega repetida varia amplamente: 53% e 25% em estudos prospectivos, 61–85,7% em estudos retrospectivos. No coorte prospectivo de Honavar, a taxa caiu de 73,3% na primeira para 25,0% na segunda tentativa. 4)
Inserção de tubo lacrimal vs. sondagem cega repetida: 92% no grupo de inserção de tubo lacrimal vs. 67% no grupo de ressondagem (estudo retrospectivo, diferença significativa). A taxa de cura da inserção de tubo lacrimal (stent) é de 75–100% em 7 estudos4).
Inserção de tubo lacrimal (stent): Principalmente indicada para casos de sondagem malsucedida. A taxa de sucesso na primeira inserção é de 90–96%, e após falha da sondagem é de aproximadamente 84%1). No Japão, o tubo tipo nunchaku é predominante, com formato diferente do tubo Crawford usado no exterior. Complicações do tubo (queda e remoção pelo paciente são as mais comuns) são relatadas em 0–31% dos casos4).
Dilatação por balão: A taxa de sucesso relatada é de 53–95%, mas não demonstrou clara superioridade em relação à sondagem.
A DCR é a cirurgia radical para obstrução do ducto nasolacrimal. É indicada quando os tratamentos acima não são eficazes ou em casos de obstrução óssea. Como envolve invasão do periósteo, é preferível realizá-la após os 15 anos de idade, quando o crescimento facial está completo, mas em casos graves pode ser necessária cirurgia precoce.
A taxa de sucesso da DCR por via externa é de 96%, e da DCR endoscópica é de 82–94%1). A via endonasal tem a vantagem de não deixar cicatriz facial e requer menor ressecção óssea, mas exige técnica especializada. Após a cirurgia, um stent é mantido por 8 a 12 semanas.
Tratamento conservador
Massagem do saco lacrimal (método de Crigler): 5 a 10 repetições por série, 2 a 4 séries por dia. 4)
Colírio antibiótico: Usar apenas quando necessário. Atenção ao risco de bactérias resistentes. 4)
Indicação: Primeira escolha até os 6 meses de idade.
Sondagem
Época: Para casos unilaterais, sugere-se por volta dos 6 a 9 meses de idade. 4)
Técnica: Perfurar a membrana com uma sonda através do canalículo lacrimal superior.
Taxa de sucesso: 63 a 91%, dependendo da idade. 3)
Endoscopia, Tubo e DCR
Endoscopia lacrimal: 92,3 a 100% com sonda curva 4). Considerar em casos de insucesso.
Tubo lacrimal: Inserção de tubo em 75 a 100%. 4)
DCR: Cirurgia radical. Via externa: 96%. 1)
Em casos unilaterais, sugere-se fracamente realizar a sondagem sob anestesia local por volta dos 6 a 9 meses de idade 4). Para casos bilaterais, as evidências são limitadas. No ensaio clínico randomizado PEDIG, não houve diferença significativa entre o grupo de sondagem imediata e o grupo de sondagem tardia. Considerando a possibilidade de cura espontânea, a opção de priorizar o tratamento conservador até os 12 meses de idade também é uma alternativa.
A sondagem cega repetida não é recomendada. Sugere-se a sondagem com dacrioendoscopia (taxa de sucesso de 92,3 a 100% com sonda curva) ou intubação do ducto lacrimal (75 a 100%) 4). Se essas medidas não forem eficazes, a dacriocistorrinostomia (DCR) é considerada como tratamento curativo.
Recomenda-se o método de Crigler. Com um dedo limpo sobre o saco lacrimal (medial ao canto interno do olho, na raiz do nariz), aplique pressão em direção à extremidade inferior do ducto nasolacrimal (para baixo), evitando o refluxo do conteúdo do saco para o globo ocular. Realize 5 a 10 compressões por série, 2 a 4 séries por dia 4). A massagem simples, apenas pressionando levemente o saco lacrimal, é menos eficaz. Se a pele ficar vermelha ou houver dor, interrompa e consulte um médico.
O desenvolvimento do ducto lacrimal começa entre a 3ª e a 5ª semana de gestação. O sulco lacrimal se forma a partir do ectoderma superficial, e a canalização progride por volta do 3º mês fetal 1). A porção mais distal do ducto nasolacrimal (válvula de Hasner) é a última a se abrir, geralmente completando-se até o 8º mês fetal.
Na 13ª semana fetal, observa-se uma membrana de fusão entre o epitélio do ducto nasolacrimal e a mucosa nasal. Por volta da 32ª semana, essa membrana desaparece e o ducto nasolacrimal se abre na cavidade nasal, mas na 38ª semana (logo antes do nascimento) ainda persiste em cerca de 20% dos casos. A persistência dessa membrana constitui a obstrução congênita do ducto nasolacrimal, que frequentemente se resolve espontaneamente após o nascimento, indicando que o ducto lacrimal do recém-nascido ainda está em desenvolvimento.
A anatomia do ducto lacrimal é a seguinte:
Localização e tipos de obstrução:
A dacriocistite aguda decorrente da obstrução congênita do ducto nasolacrimal é uma condição relativamente rara. O tratamento inclui colírios e antibióticos orais, e em casos graves, antibióticos intravenosos para controlar a inflamação. Após a resolução da inflamação, a sondagem deve ser realizada prontamente devido ao risco de recorrência, fistulização cutânea e celulite. Os agentes causadores mais comuns são Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae.
O dacriocelo congênito é uma anomalia congênita relativamente rara, caracterizada por uma protuberância tumoral azul-escura típica na região inferomedial do canto interno do olho. Pode estar associado a dacriocistite e celulite. Casos com grandes cistos intranasais ou bilaterais podem causar dificuldade respiratória.
Em relação ao dacriocelo congênito, os seguintes dados epidemiológicos, história natural e resultados de tratamento foram relatados 4).
Não há evidências suficientes para determinar se a obstrução congênita do ducto nasolacrimal é um fator de risco para ambliopia, mas recomenda-se realizar exames gerais de função visual sempre que possível4). Em um relato japonês, 13% de 94 casos de obstrução congênita unilateral do ducto nasolacrimal apresentaram erros refrativos compatíveis com risco de ambliopia. Há também relatos de que cerca de 5% desenvolvem ambliopia1).
Sultanbayeva et al. (2025) realizaram uma metanálise de 17 estudos e 7110 olhos, examinando a taxa de sucesso da sondagem por faixa etária3). Em 0–6 meses, a taxa geral foi de 90,67% (95,42% sob anestesia geral, 88,82% sob anestesia local); em 6–12 meses, 85,18%; em 12–24 meses, 82,34%; e acima de 48 meses, caiu para 63,47%. A certeza da evidência foi considerada baixa em todos os subgrupos.
Na meta-análise de Farat et al. (2021) com 4 ECRs (423 pacientes), não foi observada diferença significativa na taxa de resolução entre sondagem precoce e tardia (RR 1,00; p=0,99)2). Por outro lado, o estudo PEDIG mostrou que a sondagem precoce é mais custo-efetiva (US$ 562 vs US$ 701).
Em comparação com a sondagem cega tradicional, a realização com auxílio endoscópico está sendo considerada1). O uso do endoscópio lacrimal permite a observação direta do local da obstrução, com expectativa de redução do risco de lesão iatrogênica e aumento da taxa de sucesso. Atualmente, as instalações que podem realizar o procedimento em crianças são extremamente limitadas, sendo a disseminação futura um desafio4).
Com o objetivo de melhorar a taxa de sucesso da DCR endoscópica, a aplicação de mitomicina C na área de anastomose está sendo considerada 1). Espera-se que previna a formação de granulomas e a oclusão cicatricial, mas a segurança a longo prazo requer o acúmulo de dados futuros.
