Les manœuvres hydrodynamiques (hydro manoeuvres) sont une technique de base essentielle dans la phacoémulsification moderne (PEA). Elles utilisent un flux d’eau pour séparer les couches tissulaires du cristallin, facilitant la mobilisation et l’extraction du noyau.
Le terme hydrodissection a été proposé en 1984. Il décrivait une méthode d’injection de liquide dans l’extraction extracapsulaire planifiée (ECCE) pour séparer le noyau du cortex. Par la suite, l’hydrodissection multilamellaire (multilamellar hydrodissection) a été rapportée. L’hydrodélinéation et l’hydrodissection clivant le cortex (cortical cleaving hydrodissection) ont également été développées.
Les principaux objectifs des manœuvres hydrodynamiques sont les suivants :
L’hydrodissection et l’hydrodélinéation sont souvent confondues, mais elles agissent sur des couches différentes.
Hydrodissection
Couche séparée : entre le cristallinien et le cortex
Objectif : libérer le complexe cortex-noyau du sac, permettant une rotation libre du noyau dans le sac
Signe de confirmation : onde liquidienne (fluid wave) se propageant autour du sac postérieur
Effet : si la séparation corticale réussit, une étape d’élimination corticale indépendante devient inutile
Hydrodélinéation
Couche séparée : entre le noyau cristallinien (noyau interne) et l’épinucléus (cortex périnucléaire)
Objectif : séparer le noyau interne en une plus petite entité, facilitant le traitement du noyau
Signe de confirmation : anneau doré (golden ring) le long de la limite entre le noyau interne et l’épinucléus
Effet : l’épinucléus agit comme un coussin protecteur pour le sac postérieur, prévenant sa rupture
Si seule l’hydrodissection est réalisée sans hydrodélinéation, le cortex périnucléaire est également divisé lors de la division du noyau. Les fragments nucléaires peuvent adhérer au cortex, rendant difficile leur rassemblement au centre. Si les deux sont effectués, le cortex périnucléaire reste non divisé et agit comme un coussin lors de la manipulation ultrasonique.
L’hydrodissection est une technique qui sépare le cristallinien du cortex. L’hydrodélinéation sépare le noyau de l’épinucléus. Les deux techniques agissent sur des couches différentes et jouent un rôle important dans le traitement du noyau et la protection du sac postérieur.
Pour l’hydrodissection, on utilise une seringue munie d’une canule.
C’est la technique la plus largement utilisée. La procédure est la suivante :
La même manœuvre peut être répétée dans le quadrant distal opposé. Si le noyau peut être facilement tourné avec la canule, l’hydrodissection est réussie.
Dans les cataractes très molles ou très dures, il est difficile de trouver le plan de clivage approprié.
La confirmation de la ligne de déplacement du liquide (fluid wave) qui contourne le sac postérieur est le signe de succès. Si le noyau peut être facilement tourné avec la canule après la manœuvre, un clivage suffisant a été obtenu. En hydrodélinéation, l’apparition d’un anneau doré circonférentiel est l’indicateur de succès.
L’hydrodissection est une technique de base, mais une manipulation inappropriée peut entraîner des complications graves.
Rupture capsulaire postérieure
Cause : Augmentation de la pression intracapsulaire due à une injection excessive de liquide.
Prévention : Éviter une irrigation excessive. Soyez particulièrement prudent lors des manipulations par la port latérale, car l’OVD ne s’échappe pas et la pression intraoculaire augmente brusquement.
Traitement : En cas de bloc capsulaire, réaliser un trench ou un chop pour libérer la pression intracapsulaire.
Syndrome de pénétration du liquide d'irrigation
Cause : Le liquide d’irrigation passe à travers la zonule de Zinn et traverse la membrane hyaloïde antérieure pour aller vers l’arrière.
Symptômes : Disparition de la chambre antérieure due à un bloc ciliaire.
Traitement : Si léger, attendre environ 10 minutes pour une récupération. Dans les cas graves, une vitrectomie peut être nécessaire.
Complications du capsule antérieure et de l'iris
Rupture capsulaire antérieure : Une luxation antérieure d’un noyau dur et volumineux sous une petite capsulorhexis continue peut provoquer une fissure capsulaire antérieure.
Prolapsus irien : Survient plus facilement en cas de syndrome de flaccidité irienne peropératoire (IFIS) ou de chambre antérieure peu profonde.
Luxation du noyau dans la chambre antérieure : Remettre doucement dans le sac et réduire le noyau si nécessaire.
La rupture capsulaire (capsular blow out) survient plus facilement dans les cataractes à capsule postérieure fragile. Le risque est élevé dans les cataractes polaires postérieures, après vitrectomie, les cataractes traumatiques, ainsi que dans les cas de chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) où du gaz est piégé dans le sac. Le « signe du claquement pupillaire » et la chute du noyau sont des signes caractéristiques.
L’hydrodissection est contre-indiquée dans la cataracte polaire postérieure. En raison de l’adhérence entre la capsule postérieure et l’opacité, le risque de rupture capsulaire postérieure par augmentation de la pression intracapsulaire est extrêmement élevé. Effectuez plutôt une hydrodélinéation pour séparer le noyau de l’épinucléus. Procédez avec prudence en utilisant des réglages de faible aspiration et de faible débit. Voir la section « Prise en charge de la cataracte polaire postérieure » pour plus de détails.
Il s’agit d’une technique utilisant la pression dynamique d’irrigation provenant des orifices d’irrigation de la gaine de la pièce à main à ultrasons, en remplacement de la manipulation conventionnelle par canule.
Les principaux avantages sont les suivants :
L’hydrodissection assistée par irrigation contribue à la mini-invasivité de toutes les chirurgies de la cataracte, y compris les cas difficiles tels que la fragilité zonulaire, la chambre antérieure étroite, le syndrome de floppy iris peropératoire, la microphtalmie, les cas de fragilité polaire postérieure, les noyaux durs et les fissures capsulaires antérieures.
Cette technique nécessite un réglage spécifique de l’appareil ; les réglages standard ne permettent pas d’obtenir un effet suffisant.
| Système chirurgical | Mode d’aspiration | Pression d’irrigation |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Péristaltique | 36 mmHg |
| INFINITI | Péristaltique | 60 cmH₂O |
La procédure se compose de deux étapes.
La cataracte polaire postérieure est associée à une adhérence au sac postérieur, donc l’hydrodissection est contre-indiquée. À la place, effectuez une hydrodélinéation pour séparer le noyau de l’épinoyau.
L’appareil chirurgical doit être réglé avec une faible aspiration et un faible débit, ce qui nécessite un temps opératoire plus long que d’habitude. Si la dureté du noyau est de grade 2 à 3, une PEA standard est choisie ; si l’opacité est importante et de grade 3 ou plus, une extraction intracapsulaire du cristallin avec fixation d’un implant intraoculaire peut être envisagée.
Pour la cataracte polaire postérieure, des techniques telles que la capsulorhexis postérieure, la méthode de délinéation inside-out, la méthode bimanuelle, la méthode couche par couche et la capsulorhexis ovale ont été rapportées.
La méthode d’hydroperfusion maintient un volume constant de la chambre antérieure en œil fermé, réduisant considérablement les risques de complications telles que le collapsus de la chambre antérieure, l’élévation brutale de la pression intraoculaire et le syndrome de l’iris flasque peropératoire (IFIS), qui sont problématiques dans les méthodes conventionnelles. Elle est applicable aux cas difficiles comme la fragilité zonulaire et l’IFIS, contribuant à la mini-invasion de toute chirurgie de la cataracte.
L’effet des manœuvres hydrodynamiques repose sur la structure en couches du cristallin. Le cristallin est constitué de couches : capsule, cortex, épinoyau et noyau interne, de l’extérieur vers l’intérieur.
Dans l’hydrodissection, une solution de perfusion est injectée à l’interface entre la capsule et le cortex pour rompre l’adhérence par effet hydraulique. Dans la méthode de décollement cortical, le soulèvement de la capsule antérieure permet à l’eau de pénétrer efficacement entre la capsule et le cortex. L’effet de cisaillement du liquide élimine les cellules épithéliales du cristallin au niveau de l’équateur, inhibant l’opacification capsulaire postérieure postopératoire1).
Dans l’hydrodélinéation, la solution de perfusion est injectée dans le parenchyme nucléaire. Le liquide se propage sélectivement le long de la frontière entre le noyau interne et l’épinoyau, suivant le chemin de moindre résistance. Cette séparation permet à l’épinoyau de servir de couche protectrice pour la capsule postérieure, empêchant le contact de l’embout ultrasonique avec la capsule postérieure.
Avec une canule à embout plat, le flux d’eau est éjecté sous forme d’un plan laminaire unique, facilitant le décollement le long d’une interface spécifique. Avec un embout rond, le flux d’eau est tridimensionnel, ce qui tend à produire un décollement multidirectionnel et irrégulier.
Dans la FLACS, la capsulotomie antérieure et la fragmentation du noyau sont réalisées au laser. Cependant, si le gaz produit par l’irradiation laser est piégé dans le sac capsulaire, la pression intracapsulaire peut augmenter anormalement lors de l’hydrodissection. Face à ce risque spécifique à la FLACS, la sécurité et l’efficacité de la méthode d’hydrodissection par perfusion sont étudiées.
La méthode d’hydrodissection par perfusion, en évitant la surpression et le collapsus, étend son application aux cas difficiles. Les recherches se poursuivent également sur l’infiltration du liquide de perfusion derrière la capsule postérieure et son impact sur la membrane hyaloïde antérieure, montrant que l’augmentation de la pression intracapsulaire est réduite par rapport à la méthode conventionnelle.
