水分離
分離的層次：水晶體囊膜與皮質之間
目的：將皮質-核複合體從囊膜上游離，使核能在囊袋內自由旋轉
確認所見：灌注液沿後囊膜擴散的移動波（fluid wave）
效果：如果皮質分離成功，則無需單獨進行皮質清除操作
白內障手術中的水分離操作
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 白內障手術中的水分離操作是什麼？
Section titled “1. 白內障手術中的水分離操作是什麼？”水分離操作是現代超音波乳化白內障吸除術（PEA）中不可或缺的基本技術。利用水流分離水晶體內的組織層，便於核的鬆動和清除。
水分離這一術語於1984年提出。它被描述為在計劃性囊外白內障摘除術（ECCE）中注入灌注液，將水晶體核與皮質分離的方法。隨後，出現了多層水分離的報導。水分層和皮質剝離水分離也相繼被開發。
水分離操作的主要目的如下：
- 核鬆動：使核在囊內旋轉成為可能，減輕對懸韌帶的壓力 1)。
- 提高皮質清除效率：解除囊與皮質的粘連，便於皮質吸除 1)。
- 抑制後發性白內障：皮質剝離操作清除赤道部水晶體上皮細胞（LECs），降低術後後發性白內障發生率 1)。
- 縮短手術時間：減少超音波乳化所需的時間。
2. 水分離與水分層
Section titled “2. 水分離與水分層”水分離與水分層容易混淆，但兩者操作的層次不同。
水分層
分離的層次：水晶體核（內核）與核上皮質（核周皮質）之間
目的：將內核分離成更小的部分，便於核處理
確認所見：沿內核與核上皮質邊界的環狀金色環（金環）
效果：核上皮質作為後囊的保護墊，預防後囊破裂
如果僅進行水分離而不進行水分層，核劈開時核周皮質也會被劈開。核碎片可能附著在皮質上，導致難以向中央部牽引。如果兩者都進行，核周皮質保持完整，在超音波操作時起到緩衝作用。
Q
水分離與水分層有什麼區別？
A
水分離是分離水晶體囊膜與皮質之間的操作。水分層是分離核與核上皮質之間的操作。兩者操作的層次不同，在核處理與後囊保護中均扮演重要角色。
3. 手術技巧的實際操作
Section titled “3. 手術技巧的實際操作”水分離操作使用裝有套管的注射器。
- 套管：使用25~27號的水分離針。扁平頭套管能產生沿單一板層平面的水流，適合精確分離。圓頭套管的水流呈三維擴散，容易導致不規則分離。
- 注射器：使用3~5毫升的注射器。建議使用魯爾鎖式，非鎖式在水分離過程中可能導致套管脫落。
- 灌注液：使用平衡鹽溶液（BSS）。也可使用黏彈劑（OVD）。
皮質分離水分離（cortical cleaving法）
Section titled “皮質分離水分離（cortical cleaving法）”這是最廣泛使用的技術。步驟如下：
- 排出前房水：開始前按壓傷口附近的鞏膜以排出前房水。如果前房完全充滿OVD，眼壓可能急劇升高，存在危險。
- 插入套管：從主傷口插入套管，沿連續環形撕囊的切口線推進至前囊下。
- 提起前囊（帳篷樣）：用套管將前囊像帳篷一樣提起並保持。尖端朝向赤道方向。
- 注入灌注液：以恆定壓力輕柔注入BSS。如果能觀察到灌注液沿後囊擴散的移動線，則表示成功。
- 減壓和核的鬆動：如果液體被封閉在囊袋內導致水晶體向前膨隆（暫時性術中囊袋阻滯），用套管側面按壓水晶體中央部，使液體從赤道部排出。
在對側遠端象限重複相同操作。如果套管能輕鬆旋轉核，則水分離成功。
- 套管放置：將套管放置在核內稍偏中心的位置。向核的中央平面斜向下前方推進。
- 建立通道：前後移動套管在核內建立通道。當核開始移動時，表示已到達內核。
- 液體注入：將套管朝向切線方向，然後拔出約一半，以恆定壓力輕柔注入。液體會沿著阻力最小的路徑，即內核和上皮核之間的邊界，呈圓周狀擴散。
- 金色環徵：如果成功，會觀察到顯示上皮核和內核分離的圓周狀金色環。
在非常軟或非常硬的白內障中，可能難以找到合適的分離平面。
Q
水分離成功的標誌是什麼？
A
觀察到灌注液繞過後囊擴散的移動線（fluid wave）是成功的標誌。操作後如果核能輕易用套管旋轉，則表示分離充分。在水層分離中，出現圓周狀金色環是成功的指標。
4. 併發症與對策
Section titled “4. 併發症與對策”水分離雖是基本操作，但不當的操作可能導致嚴重併發症。
後囊破裂
原因：注水過度導致囊內壓升高。
預防：避免過度注水。從側切口操作時，OVD不會漏出，前房內壓會急劇上升，需特別注意。
處理：發生囊袋阻滯時，透過做溝（製作溝槽）或劈核來解除囊袋內壓力。
灌注液迷入症候群
原因：灌注液通過水晶體懸韌帶，突破前玻璃體膜，流向後方。
症狀：睫狀體阻滯導致前房消失。
處理：輕度病例等待約10分鐘可恢復。重症病例可能需要玻璃體切除術。
前囊膜和虹膜併發症
囊袋破裂（capsular blowout）在後囊膜脆弱的白內障中容易發生。後極性白內障、玻璃體切除術後、外傷性白內障，以及飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）中氣體被封閉在囊袋內的病例風險也很高。「瞳孔彈響徵」和核下沉是特徵性表現。
Q
後極性白內障也能進行水分離操作嗎？
A
後極性白內障禁止進行水分離。由於後囊膜與混濁部分粘連，囊袋內壓升高導致後囊膜破裂的風險極高。應改為進行水分層，將核與上皮核分離。在低吸引壓、低吸引流量的設定下謹慎進行手術。詳情請參考「後極性白內障的處理」一節。
5. 變法與特殊情況處理
Section titled “5. 變法與特殊情況處理”水分離的變法
Section titled “水分離的變法”- 多象限局部水分離：將少量液體局部注入多個象限。適用於單一象限難以分離的皮質-囊膜沾黏。
- 後極白內障的多象限水分離：將極少量液體輕柔注入多個象限，避免液體波擴散到整個後囊。
- 最小水射流法：使用0.1cc液體進行高速脈衝注射的方法。
灌注水分離法（超音波套管灌注輔助水分離）
Section titled “灌注水分離法（超音波套管灌注輔助水分離）”此技術利用超音波探頭套管的灌注孔產生的灌注動壓，取代傳統套管針的水分離操作。
主要優點如下：
- 維持前房容積穩定：可在閉眼狀態下操作，避免前房塌陷。
- 壓力穩定：前房壓力可保持在設定灌注壓力以下恆定，避免過度加壓。
- 縮短手術時間：省略了插入套管針的步驟。
- 降低併發症風險：顯著降低傳統方法中出現的虹膜脫出、前房消失、懸韌帶斷裂、IMS和後囊破裂的風險。
灌注水分離法有助於所有白內障手術的微創化，包括懸韌帶脆弱、淺前房、術中虹膜鬆弛症候群、小眼球、後極脆弱、硬核、前囊撕裂等困難病例。
此技術需要專用的設備設定，常規設定可能無法獲得足夠效果。
| 手術系統 | 吸引方式 | 灌注壓力 |
|---|---|---|
| Signature PRO | 文丘里 | 60 cmH₂O |
| Centurion | 蠕動泵 | 36 mmHg |
| INFINITI | 蠕動泵 | 60 cmH₂O |
該技術由兩個步驟組成。
- 後囊上灌注水分離（步驟1）：分割核後，將灌注套管口朝向後囊，通過抽吸眼內液誘導灌注，使噴射流衝擊後囊。
- 前囊下灌注水分離（步驟2）：將灌注套管口指向前囊切開緣下方，調整使灌注液流向前囊下。用鉤子向下按壓核，為灌注液創造空間。
水分離的變體
Section titled “水分離的變體”後極性白內障的處理
Section titled “後極性白內障的處理”後極性白內障因後囊粘連，禁止進行水分離。應改為水劈核，將核與上皮核分離。
手術設備需設定低吸引壓和低吸引流量，手術時間比常規更長。核硬度為2~3級時選擇常規PEA；若混濁範圍大且達3級以上，可考慮囊內白內障摘除聯合人工晶體縫線固定。
後極性白內障的手術方法包括後囊撕囊法、由內向外劈核法、雙手法、逐層法、橢圓形撕囊法等。
Q
灌注水分離法的優點是什麼？
6. 病理生理學·水操作的基本機制
Section titled “6. 病理生理學·水操作的基本機制”水操作的效果基於水晶體的層狀結構。水晶體從外到內依次為囊膜、皮質、上皮核、內核。
水分離時，將灌注液注入囊膜與皮質的界面，通過水力學解除粘連。皮質剝離法中，前囊的帳篷效應使水流有效進入囊膜與皮質之間。液體的剪切效應去除赤道部水晶體上皮細胞，抑制術後後囊混濁1)。
水劈核時，將灌注液注入核實質內。液體沿內核與上皮核邊界阻力最小的路徑選擇性擴散。這種分離使上皮核作為後囊的保護層，防止超音波頭接觸後囊。
扁平頭套管的水流以單一層狀平面射出，易於沿特定界面剝離。圓頭套管的水流呈三維狀，易導致多面且不規則的剝離。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”飛秒雷射輔助白內障手術與水分離
Section titled “飛秒雷射輔助白內障手術與水分離”在FLACS中，前囊切開和核分割由雷射完成，但如果雷射照射產生的氣體被困在囊袋內，水分離時囊內壓可能異常升高。針對FLACS特有的此風險，正在評估灌流水分離法的安全性與有效性。
灌流水分離法的進一步發展
Section titled “灌流水分離法的進一步發展”灌流水分離法透過避免加壓和塌陷的原理，正在擴大應用於困難病例。關於灌注液向後囊後方滲入以及對前玻璃體膜的影響也在研究中，結果顯示與傳統方法相比，囊內壓升高受到抑制。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.