A manobra hidro (hydro manoeuvres) é uma técnica básica indispensável na facoemulsificação moderna (phacoemulsification; PEA). Utiliza um fluxo de água para separar as camadas de tecido dentro do cristalino, facilitando a mobilização e remoção do núcleo.
O termo hidrodissecção (hydrodissection) foi proposto em 1984. Foi descrito como um método de injeção de líquido de irrigação na extração de catarata extracapsular planejada (ECCE) para separar o núcleo do cristalino do córtex. Posteriormente, foi relatada a hidrodissecção multilamelar (multilamellar hydrodissection), onde o líquido é injetado em múltiplas camadas. A hidrodelineação (hydrodelineation) e a hidrodissecção clivadora do córtex (cortical cleaving hydrodissection) também foram desenvolvidas.
Os principais objetivos da manobra hidro são os seguintes:
Hidrodissecção e hidrodelineação são frequentemente confundidas, mas atuam em camadas diferentes.
Hidrodissecção
Camada separada: Entre a cápsula do cristalino e o córtex
Objetivo: Liberar o complexo córtex-núcleo da cápsula, permitindo que o núcleo gire livremente dentro da cápsula
Sinal confirmatório: Onda de fluido que se espalha ao redor da cápsula posterior
Efeito: Se a separação cortical for bem-sucedida, não é necessário um procedimento de remoção cortical independente
Hidrodelineação
Camada separada: Entre o núcleo do cristalino (núcleo interno) e o epinúcleo (córtex perinuclear)
Objetivo: Separar o núcleo interno para facilitar o manuseio do núcleo
Sinal confirmatório: Anel dourado circular ao longo da borda entre o núcleo interno e o epinúcleo
Efeito: O epinúcleo atua como uma almofada protetora da cápsula posterior, prevenindo a ruptura capsular posterior
Se apenas a hidrodissecção for realizada sem hidrodelineação, o córtex perinuclear também será dividido durante a divisão do núcleo. Fragmentos do núcleo podem aderir ao córtex, dificultando a tração para o centro. Quando ambos são realizados, o córtex perinuclear permanece intacto e atua como uma almofada durante a operação ultrassônica.
A hidrodissecção é um procedimento que separa a cápsula do cristalino e o córtex. A hidrodelineação é um procedimento que separa o núcleo e o epinúcleo. Ambos atuam em camadas diferentes e desempenham papéis importantes no manuseio do núcleo e na proteção da cápsula posterior.
A hidrodissecção utiliza uma seringa com cânula.
Esta é a técnica mais amplamente utilizada. Os passos são os seguintes:
O mesmo procedimento pode ser repetido no quadrante distal oposto. Se o núcleo puder ser girado facilmente com a cânula, a hidrodissecção é bem-sucedida.
Em catarata muito mole ou muito dura, pode ser difícil encontrar o plano de clivagem adequado.
O sinal de sucesso é a visualização de uma linha de movimento do fluido (onda de fluido) que se espalha ao redor da cápsula posterior. Se o núcleo puder ser girado facilmente com a cânula após o procedimento, a clivagem é adequada. Na hidrodelineação, o aparecimento do anel dourado circunferencial é o indicador de sucesso.
Embora a hidro seja um procedimento básico, a execução inadequada pode levar a complicações graves.
Ruptura da Cápsula Posterior
Causa: Aumento da pressão intracapsular devido à injeção excessiva.
Prevenção: Evitar injeção excessiva de líquido. Tenha cuidado especial ao operar pelo portal lateral, pois o OVD não vaza e causa aumento abrupto da pressão da câmara anterior.
Tratamento: Se ocorrer bloqueio capsular, alivie a pressão intracapsular fazendo um sulco (trench) ou chopping.
Síndrome de Infiltração do Líquido de Irrigação
Causa: O líquido de irrigação passa pelas zônulas e rompe a membrana hialoide anterior, indo para trás.
Sintomas: Desaparecimento da câmara anterior devido ao bloqueio ciliar.
Tratamento: Se leve, pode se recuperar após aguardar cerca de 10 minutos. Em casos graves, pode ser necessária vitrectomia.
Complicações da Cápsula Anterior e Íris
Ruptura da cápsula anterior: Pode ocorrer uma fissura na cápsula anterior se um núcleo duro grande for deslocado anteriormente sob uma capsulorrexe contínua circular pequena.
Prolapso de íris: Ocorre frequentemente em casos de síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS) ou câmara anterior rasa.
Prolapso do núcleo para a câmara anterior: Devolva suavemente para dentro do saco capsular e reduza o núcleo se necessário.
A ruptura capsular (capsular blow out) é mais comum em catarata com cápsula posterior frágil. O risco é alto em catarata polar posterior, pós-vitrectomia, catarata traumática, e também em cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS) com gás aprisionado no saco capsular. O sinal de “snap pupilar” e a queda do núcleo são achados característicos.
Na catarata polar posterior, a hidrodissecção é contraindicada. Devido à aderência entre a cápsula posterior e a área opaca, o risco de ruptura da cápsula posterior pelo aumento da pressão intracapsular é extremamente alto. Em vez disso, realize hidrodelineação para separar o núcleo do epinúcleo. Prossiga a cirurgia com cuidado usando configurações de baixa pressão de aspiração e baixa taxa de fluxo de aspiração. Para detalhes, consulte a seção “Manejo da Catarata Polar Posterior”.
Substituindo a hidrodissecção convencional com cânula, esta técnica utiliza a pressão dinâmica de irrigação dos orifícios de irrigação da camisa da ponteira ultrassônica.
As principais vantagens são as seguintes:
O método de hidroirrigação contribui para a minimização da invasividade em todas as cirurgias de catarata, incluindo casos difíceis como zônula frágil, câmara anterior rasa, síndrome da íris flácida intraoperatória, microftalmia, casos de fragilidade do polo posterior, núcleo duro e casos de ruptura da cápsula anterior.
Esta técnica requer configurações especiais do equipamento, pois as configurações normais não produzem efeito adequado.
| Sistema Cirúrgico | Método de Aspiração | Pressão de Irrigação |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Peristáltica | 36 mmHg |
| INFINITI | Peristáltica | 60 cmH₂O |
O procedimento consiste em duas etapas.
Como a catarata polar posterior está associada à aderência à cápsula posterior, a hidrodissecção é contraindicada. Em vez disso, realize a hidrodelineação para separar o núcleo do epinúcleo.
O equipamento cirúrgico requer configuração de baixa pressão de aspiração e baixa taxa de fluxo de aspiração, e o tempo cirúrgico é mais longo que o normal. Se a dureza do núcleo for grau 2-3, escolha a facoemulsificação usual; se a área de opacidade for grande e grau 3 ou mais, pode-se considerar a extração intracapsular do cristalino com sutura de lente intraocular.
Para catarata polar posterior, foram relatados métodos como capsulorrexe posterior, método de delineação de dentro para fora, método bimanual, método camada por camada e método de capsulorrexe oval.
O método de hidroperfusão mantém o volume da câmara anterior constante em olho fechado, reduzindo significativamente os riscos de complicações como colapso da câmara anterior, aumento súbito da pressão intraocular e síndrome da íris flácida em comparação com métodos convencionais. Também é aplicável a casos difíceis, como fragilidade zonular ou casos de IFIS, contribuindo para a minimização da invasividade de todas as cirurgias de catarata.
O efeito das operações hidro baseia-se na estrutura em camadas do cristalino. O cristalino consiste em camadas: cápsula, córtex, epinúcleo e núcleo interno, de fora para dentro.
Na hidrodissecção, o fluido de irrigação é injetado na interface entre a cápsula e o córtex para liberar a adesão hidraulicamente. No método de descascamento cortical, o tensionamento da cápsula anterior permite que o fluxo de água entre eficientemente entre a cápsula e o córtex. O efeito de cisalhamento do fluido remove as células epiteliais do cristalino na região equatorial, suprimindo a opacificação da cápsula posterior pós-operatória 1).
Na hidrodelineação, o fluido de irrigação é injetado no parênquima do núcleo. O fluido se espalha seletivamente ao longo do caminho de menor resistência no limite entre o núcleo interno e o epinúcleo. Essa separação faz com que o epinúcleo funcione como uma camada protetora da cápsula posterior, prevenindo o contato da ponta ultrassônica com a cápsula posterior.
Na cânula de ponta plana, o fluxo de água é ejetado como um único plano laminar, facilitando a separação ao longo de uma interface específica. Na ponta redonda, o fluxo de água torna-se tridimensional, causando separação multifacetada e irregular.
No FLACS, a capsulotomia anterior e a fragmentação nuclear são realizadas a laser, mas se o gás gerado pela irradiação do laser ficar preso dentro da cápsula, a pressão intracapsular pode aumentar anormalmente durante a hidrodissecção. Para esse risco específico do FLACS, a segurança e eficácia do método de hidro perfusão estão sendo estudadas.
O método de hidro perfusão está expandindo sua aplicação em casos difíceis devido ao princípio de evitar pressão e colapso. O vazamento de fluido de perfusão para trás da cápsula posterior e seu efeito na membrana vítrea anterior também estão sendo investigados, e foi demonstrado que o aumento da pressão intracapsular é suprimido em comparação com os métodos convencionais.
