백내장 수술에서의 하이드로 조작

한눈에 보는 포인트

하이드로 조작은 백내장 수술에서 핵의 가동, 피질 제거, 후낭 보호를 목적으로 하는 기본 술기이다.
하이드로디섹션은 수정체낭과 피질을 분리하고, 하이드로델리네이션은 핵과 에피누클레우스를 분리한다.
피질 박리 하이드로디섹션(cortical cleaving법)이 성공하면 독립적인 피질 제거 조작이 필요 없게 된다.
하이드로델리네이션에서는 에피누클레우스가 후낭의 보호 쿠션으로 기능한다.
과도한 주수는 낭내압 상승을 초래하여 후낭 파손의 원인이 된다.
후극 백내장에서는 하이드로디섹션이 금기이며, 하이드로델리네이션을 시행한다.
관류 하이드로법 등 안전성을 높이는 변법이 개발되어 있다.

1. 백내장 수술에서 하이드로 조작이란?

하이드로 조작(hydro manoeuvres)은 현대 초음파 유화 흡입술(phacoemulsification; PEA)에서 필수적인 기본 술기이다. 수류를 이용하여 수정체 내 조직층을 분리하고, 핵의 가동과 제거를 용이하게 한다.

하이드로디섹션(hydrodissection)이라는 용어는 1984년에 제안되었다. 계획적 낭외 적출술(ECCE)에서 관류액을 주입하여 수정체 핵을 피질로부터 분리하는 방법으로 기술되었다. 이후 여러 층에 액체를 주입하는 다층 하이드로디섹션(multilamellar hydrodissection)이 보고되었다. 하이드로델리네이션(hydrodelineation)과 피질 박리 하이드로디섹션(cortical cleaving hydrodissection)도 각각 개발되었다.

하이드로 조작의 주요 목적은 다음과 같다.

핵의 가동: 낭 내에서 핵 회전을 가능하게 한다. 섬모체 소대에 가해지는 스트레스를 경감한다 ¹⁾.
피질 제거의 효율화: 낭과 피질의 유착을 해제하여 피질 흡인을 용이하게 한다 ¹⁾.
후발 백내장 억제: 피질 박리 조작으로 적도부 수정체 상피 세포(LECs)가 제거되어 수술 후 후발 백내장 발생률이 감소한다 ¹⁾.
수술 시간 단축: 초음파 유화 흡입에 소요되는 시간이 단축된다.

2. 수분리술과 수분층술

수분리술과 수분층술은 혼동되기 쉽지만, 조작하는 층이 다릅니다.

수분리술

분리하는 층: 수정체낭과 피질 사이

목적: 낭에서 피질-핵 복합체를 유리시켜, 낭 내에서 핵을 자유롭게 회전할 수 있도록 함

확인 소견: 관류액이 후낭 쪽을 돌아 퍼지는 이동선(fluid wave)

효과: 피질 박리가 성공하면 독립적인 피질 제거 조작이 불필요해짐

수분층술

분리하는 층: 수정체핵(내핵)과 외핵(핵주위 피질) 사이

목적: 내핵을 작게 분리하여 핵 처리를 용이하게 함

확인 소견: 내핵과 외핵의 경계를 따라 나타나는 원주상의 황금색 고리(골든 링)

효과: 외핵이 후낭의 보호 쿠션 역할을 하여 후낭 파손을 예방함

수분리술만 시행하고 수분층술을 시행하지 않으면, 핵 분할 시 핵주위 피질도 분할됩니다. 핵 조각이 피질에 부착되어 중앙부로 끌어오기 어려워질 수 있습니다. 둘 다 시행하면 핵주위 피질은 분할되지 않고 남아 초음파 조작 시 쿠션 역할을 합니다.

Q 수분리술과 수분층술의 차이는 무엇인가요?

수분리술은 수정체낭과 피질 사이를 분리하는 술기입니다. 수분층술은 핵과 외핵 사이를 분리하는 술기입니다. 둘은 조작하는 층이 다르며, 모두 핵 처리와 후낭 보호에 중요한 역할을 합니다.

3. 술기의 실제

사용 기구

하이드로 조작에는 캐뉼라가 장착된 주사기를 사용한다.

캐뉼라: 25~27게이지의 하이드로 바늘을 사용한다. 편평형 팁(flat-tipped) 캐뉼라는 단일 층상 평면을 따라 흐르는 수류를 생성하여 정확한 박리에 적합하다. 원형 팁은 수류가 3차원적으로 퍼져 불규칙한 박리를 초래하기 쉽다.
주사기: 3~5mL 주사기를 사용한다. 루어락 방식이 권장된다. 비록크식은 하이드로 조작 중 캐뉼라가 빠지는 사고가 발생할 수 있다.
주입액: 평형염류용액(BSS)을 사용한다. 점탄성 물질(OVD)을 사용하기도 한다.

피질 박리 하이드로디섹션(cortical cleaving법)

가장 널리 사용되는 술기이다. 절차는 다음과 같다.

전방수 배출: 시작 전에 창구 근처 공막을 눌러 전방수를 빼둔다. 전방 내가 OVD로 완전 충전되면 안압이 급상승하여 위험하다.
캐뉼라 삽입: 주 창구를 통해 캐뉼라를 삽입하고, 연속환형낭절개(연속환형전낭절개)의 절개선에서 전낭 아래로 진행한다.
전낭 거상(텐팅): 캐뉼라로 전낭을 텐트 모양으로 들어 올린 상태를 유지한다. 끝을 적도 방향으로 향하게 한다.
관류액 주입: 일정한 압력으로 부드럽게 BSS를 주입한다. 후낭 쪽으로 관류액이 퍼져 나가는 이동선이 확인되면 성공이다.
감압과 핵의 가동: 액체가 낭 내에 갇혀 수정체가 전방으로 팽윤된 경우(일시적 수술 중 낭 차단), 캐뉼라 측면으로 수정체 중앙부를 눌러 액체를 적도부에서 배출시킨다.

반대쪽 원위 사분면에서도 동일한 조작을 반복할 수 있다. 캐뉼라로 핵이 쉽게 회전되면 하이드로디섹션은 성공이다.

하이드로델리네이션

캐뉼라 배치: 핵 내 중심에서 약간 편심된 위치에 캐뉼라를 배치합니다. 핵의 중앙 평면을 향해 비스듬히 아래쪽 및 앞쪽으로 진행합니다.
통로 형성: 캐뉼라를 앞뒤로 움직여 핵 내에 트랙트(통로)를 만듭니다. 핵이 움직이기 시작하면 내핵에 도달한 신호입니다.
액체 주입: 캐뉼라를 접선 방향으로 향하게 한 후 절반 정도 빼내고, 부드럽게 일정한 압력으로 주입합니다. 액체는 가장 저항이 적은 경로, 즉 내핵과 에피누클레우스의 경계를 찾아 원주 모양으로 퍼집니다.
골든 링 확인: 성공하면 에피누클레우스와 내핵 사이의 박리를 나타내는 원주 모양의 황금색 고리가 관찰됩니다.

매우 연한 백내장이나 매우 단단한 백내장에서는 적절한 박리 평면을 찾기 어렵습니다.

Q 하이드로디섹션 성공의 징후는 무엇입니까?

관류액이 후낭 쪽을 돌아 퍼지는 이동선(fluid wave)의 확인이 성공의 징후입니다. 조작 후 캐뉼라로 핵이 쉽게 회전되면 충분한 박리가 얻어진 것입니다. 하이드로델리네이션에서는 원주 모양의 골든 링 출현이 성공의 지표가 됩니다.

4. 합병증과 대책

하이드로 조작은 기본 술기이지만, 부적절한 조작으로 중증 합병증을 초래할 수 있습니다.

후낭 파손

원인: 과도한 주수에 의한 낭내압 상승

예방: 무리한 관주를 피합니다. 사이드 포트를 통한 조작 시 OVD가 누출되지 않아 전방 내압이 급격히 상승하므로 특히 주의합니다.

처치: 낭 블록이 발생한 경우, 트렌치 생성이나 촙으로 낭 내압을 해소합니다.

관류액 미방 증후군

원인: 관류액이 섬모체 소대를 통과하여 전방 유리체막을 뚫고 후방으로 흐릅니다.

증상: 섬모체 블록으로 인한 전방 소실.

처치: 경증인 경우 약 10분간 기다리면 회복됩니다. 중증인 경우 유리체 절제술이 필요할 수 있습니다.

전낭 및 홍채 합병증

전낭 파손: 작은 연속 원형 낭절개 하에서 단단하고 큰 핵을 전방으로 탈구시키면 전낭에 균열이 생깁니다.

홍채 탈출: 수술 중 홍채 이완 증후군(IFIS)이나 천전방 증례에서 발생하기 쉽습니다.

핵의 전방 탈출: 부드럽게 낭 내로 되돌리고 필요에 따라 핵 감량을 시행합니다.

낭 파열(capsular blowout)은 후낭이 취약한 백내장에서 발생하기 쉽습니다. 후극 백내장, 유리체 절제술 후, 외상성 백내장 외에도 펨토초 레이저 보조 백내장 수술(FLACS)에서 가스가 낭 내에 갇힌 증례에서도 위험이 높습니다. “동공 스냅 징후”나 핵 낙하가 특징적인 소견입니다.

Q 후극 백내장에서도 하이드로 조작이 가능한가요?

후극 백내장에서는 하이드로 디섹션이 금기입니다. 후낭과 혼탁 부위의 유착이 있기 때문에 낭 내압 상승으로 인한 후낭 파손 위험이 매우 높습니다. 대신 하이드로 델리네이션을 시행하여 핵과 에피누클리어스를 분리합니다. 낮은 흡인압, 낮은 흡인 유량 설정으로 신중하게 수술을 진행합니다. 자세한 내용은 “후극 백내장에서의 대응” 항을 참조하십시오.

5. 변법 및 특수 상황 대처

수분리술의 변법

다사분면 국소 수분리술: 소량의 액체를 여러 사분면에 국소적으로 주입합니다. 단일 사분면으로 분리하기 어려운 피질-낭 유착이 있는 경우 유용합니다.
후극 백내장용 다사분면 수분리술: 극소량의 액체를 여러 사분면에 부드럽게 주입하여 액체 파동이 후낭 전체로 퍼지지 않도록 하는 방법입니다.
미니멀 워터젯법: 0.1cc의 액체를 고속 펄스 주입으로 시행하는 방법입니다.

관류 수분리법 (초음파 슬리브 관류 보조 수분리술)

기존의 캐뉼라를 이용한 수분리 조작 대신, 초음파 팁의 슬리브 관류공에서 나오는 관류 동압을 이용하는 방법입니다.

주요 장점은 다음과 같습니다.

전방 용적의 안정적 유지: 폐쇄된 눈에서 전방이 허탈되지 않고 조작할 수 있습니다.
압력 안정: 전방 압력을 설정된 관류압 이하로 일정하게 유지할 수 있어 과도한 가압을 피할 수 있습니다.
수술 시간 단축: 캐뉼라 삽입 조작이 생략됩니다.
합병증 위험 감소: 기존 방법에서 문제가 되는 홍채 탈출, 전방 소실, 모양체소대 파열, IMS, 후낭 파손의 위험을 크게 줄입니다.

관류 수분리법은 모양체소대 취약, 얕은 전방, 수술 중 홍채 긴장 저하 증후군, 소안구, 후극 취약 증례, 고경도 핵, 전낭 균열 증례 등 어려운 증례를 포함한 모든 백내장 수술의 최소 침습화에 기여합니다.

이 방법은 전용 기기 설정이 중요하며, 일반 설정으로는 충분한 효과를 얻을 수 없습니다.

수술 시스템	흡인 방식	관류압
Signature PRO	벤추리	60 cmH₂O
Centurion	페리스탈틱	36 mmHg
INFINITI	페리스탈틱	60 cmH₂O

술기는 두 단계로 구성됩니다.

후낭상 관류 수분리(1단계) : 핵을 분할한 후, 슬리브 관류공을 후낭 쪽으로 향하게 하고 안내액을 흡인하여 관류를 유도하여 후낭 쪽으로 제트를 분사합니다.
전낭하 관류 수분리(2단계) : 슬리브 관류공을 전낭 절개연 아래로 향하게 하고 관류액이 전낭 아래로 흐르도록 조정합니다. 후크로 핵을 아래로 눌러 관류액 공간을 확보합니다.

수분리 변형법

인사이드-아웃법 : Vasavada가 보고한 술기입니다. 직각 캐뉼라를 사용하여 핵 내부에서 외부로 액체를 주입합니다. 핵, 에피핵, 보울의 두께를 자유롭게 조절할 수 있습니다. 후극 백내장이나 단단한 백내장에 유용합니다.

후극 백내장에서의 대응

후극백내장은 후낭 유착이 동반되므로 수분리(hydrodissection)는 금기이다. 대신 수분할(hydrodelineation)을 시행하여 핵과 상피핵을 분리한다.

수술 장비는 낮은 흡입압과 낮은 흡입 유량 설정이 필요하며, 일반보다 긴 수술 시간이 소요된다. 핵 경도가 grade 2~3이면 일반 PEA를 선택하고, 혼탁 부위가 크고 grade 3 이상이면 수정체낭내적출술 및 안내렌즈 봉합술이 고려될 수 있다.

후극백내장에 대한 수술법으로 후낭원형절개술(posterior capsulorrhexis), inside-out delineation법, 양손(bimanual)법, layer by layer법, 타원형낭원형절개술(oval capsulorrhexis) 등이 보고되었다.

Q 관류수분법(灌流ハイドロ法)의 장점은 무엇인가?

관류수분법은 폐쇄안(closed eye)에서 전방 용적을 일정하게 유지할 수 있어, 기존 방법에서 문제가 되는 전방허탈, 안압급상승, IMS 등의 합병증 위험을 크게 줄일 수 있다. 모양체소대 취약 예나 IFIS 예 등 어려운 증례에도 적용 가능하며, 모든 백내장 수술의 저침습화에 기여한다.

6. 병태생리학·수분조작의 기본 기전

수분조작의 효과는 수정체의 층상 구조에 기반한다. 수정체는 외측부터 낭, 피질, 상피핵, 내핵의 층상 구조를 이룬다.

수분리에서는 낭과 피질의 경계면에 관류액을 주입하여 유착을 수역학적으로 해제한다. 피질박리법에서는 전낭의 텐팅(tenting)에 의해 낭-피질 사이에 효율적으로 수류가 들어간다. 액체의 전단 효과에 의해 적도부 수정체 상피세포가 제거되어, 수술 후 후낭혼탁이 억제된다¹⁾.

수분할에서는 핵 실질 내에 관류액을 주입한다. 액체는 내핵과 상피핵의 경계를 따라 가장 저항이 적은 경로를 선택적으로 퍼져나간다. 이 분리에 의해 상피핵이 후낭의 보호층으로 기능하여, 초음파 팁의 후낭 접촉을 방지한다.

편평형 팁의 캐뉼라는 수류가 단일 층상 평면으로 분사되므로 특정 경계면을 따라 박리가 용이하다. 원형 팁에서는 3차원적인 수류가 되어 다면적이고 불규칙한 박리를 일으키기 쉽다.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

펨토초 레이저 보조 백내장 수술과 수분리

FLACS에서는 전낭 절개와 핵 분할을 레이저로 수행하지만, 레이저 조사로 발생한 가스가 낭 내에 갇힌 경우 수분리 시 낭 내압이 비정상적으로 상승할 수 있습니다. FLACS 특유의 이 위험에 대해 관류 수분리법의 안전성과 유효성이 검토되고 있습니다.

관류 수분리법의 추가 발전

관류 수분리법은 가압 및 허탈을 피하는 원리를 통해 어려운 증례에 적용이 확대되고 있습니다. 후낭 후방으로의 관류액 유입과 전유리체막에 대한 영향도 연구되고 있으며, 기존 방법에 비해 낭 내압 상승이 억제되는 것으로 나타났습니다.

8. 참고문헌

Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.