Hidro manevralar (hydro manoeuvres), modern fakoemülsifikasyon (PEA) cerrahisinde vazgeçilmez temel tekniklerdir. Su akımı kullanılarak lens içindeki doku katmanları ayrılır ve nükleusun mobilize edilmesi ile çıkarılması kolaylaştırılır.
Hidrodiseksiyon terimi 1984 yılında ortaya atılmıştır. Planlı ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunda (ECCE) perfüzyon sıvısı enjekte edilerek lens nükleusunun korteksten ayrılması yöntemi olarak tanımlanmıştır. Daha sonra, birden fazla katmana sıvı enjekte edilen çok katmanlı hidrodiseksiyon (multilamellar hydrodissection) rapor edilmiştir. Hidrodelinasyon (hydrodelineation) ve kortikal ayırma hidrodiseksiyonu (cortical cleaving hydrodissection) da ayrı ayrı geliştirilmiştir.
Hidro manevraların başlıca amaçları şunlardır:
Hidrodiseksiyon ve hidrodelinasyon sıklıkla karıştırılır, ancak farklı katmanları ayırırlar.
Hidrodiseksiyon
Ayrılan katman: Lens kapsülü ile korteks arası
Amaç: Korteks-nükleus kompleksini kapsülden serbestleştirerek nükleusun kapsül içinde serbestçe dönebilmesini sağlamak
Doğrulayıcı bulgu: Sıvı dalgasının (fluid wave) arka kapsül etrafında yayılması
Etki: Korteks ayrılması başarılı olursa, ayrı bir korteks temizleme işlemine gerek kalmaz
Hidrodelinasyon
Ayrılan katman: Lens nükleusu (iç nükleus) ile epinükleus (nükleus çevresindeki korteks) arası
Amaç: İç nükleusu daha küçük bir boyuta ayırarak nükleus işlemini kolaylaştırmak
Doğrulayıcı bulgu: İç nükleus ile epinükleus arasındaki sınır boyunca altın halka (Golden Ring)
Etki: Epinükleus, arka kapsül için koruyucu bir yastık görevi görerek arka kapsül yırtılmasını önler
Sadece hidrodiseksiyon yapılıp hidrodelinasyon yapılmazsa, nükleus bölünürken nükleus çevresindeki korteks de bölünür. Nükleus parçaları kortekse yapışır ve merkeze çekilmesi zorlaşır. Her iki işlem yapıldığında, nükleus çevresindeki korteks bölünmeden kalır ve ultrason işlemi sırasında yastık görevi görür.
Hidrodiseksiyon, lens kapsülü ile korteks arasında ayrım yapan bir tekniktir. Hidrodelinasyon ise nükleus ile epinükleus arasında ayrım yapan bir tekniktir. Her ikisi de farklı katmanları ayırır ve nükleus işlemi ile arka kapsül korunmasında önemli roller oynar.
Hidrodiseksiyon için kanül takılı bir enjektör kullanılır.
En yaygın kullanılan tekniktir. Adımlar aşağıdaki gibidir:
Karşı taraftaki uzak kadranda da aynı işlem tekrarlanabilir. Nükleus kanülle kolayca döndürülebiliyorsa hidrodiseksiyon başarılıdır.
Çok yumuşak veya çok sert kataraktlarda uygun ayrışma düzlemini bulmak zordur.
Arka kapsülün etrafında yayılan sıvı dalgasının (fluid wave) görülmesi başarı işaretidir. İşlem sonrası nükleus kanülle kolayca döndürülebiliyorsa yeterli ayrışma sağlanmıştır. Hidrodelineasyonda çevresel altın halkanın ortaya çıkması başarı göstergesidir.
Hidro temel bir tekniktir ancak uygunsuz yapılması ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Arka Kapsül Rüptürü
Neden: Aşırı sıvı enjeksiyonuna bağlı intrakapsüler basınç artışı
Önleme: Aşırı su enjeksiyonundan kaçının. Yan porttan çalışırken OVD sızmaz ve ön kamara basıncı hızla yükselir, bu nedenle özellikle dikkatli olun.
Tedavi: Kapsül bloğu oluşursa, oluk açma (trench) veya chopping ile kapsül içi basıncı azaltın.
Perfüzyon Sıvısı Kaçış Sendromu
Neden: Perfüzyon sıvısı zonüllerden geçerek ön vitreus membranını kırar ve arkaya gider.
Belirtiler: Siliyer blok nedeniyle ön kamara kaybı.
Tedavi: Hafif vakalarda yaklaşık 10 dakika bekleyerek düzelir. Şiddetli vakalarda vitrektomi gerekebilir.
Ön Kapsül ve İris Komplikasyonları
Ön Kapsül Yırtılması: Küçük sürekli kapsüloreksiste sert büyük çekirdeğin öne çıkması ön kapsülde çatlağa neden olur.
İris Prolapsusu: İntraoperatif Floppy İris Sendromu (IFIS) ve sığ ön kamaralı vakalarda daha sık görülür.
Çekirdeğin Ön Kamaraya Prolapsusu: Nazikçe kapsül içine geri koyun ve gerekirse çekirdek boyutunu küçültün.
Kapsül patlaması (capsular blow out), arka kapsülü zayıf olan kataraktlarda daha sık görülür. Arka kutup kataraktı, vitrektomi sonrası, travmatik katarakt ve femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisinde (FLACS) gazın kapsül içinde hapsolduğu vakalarda risk yüksektir. «Pupil snap işareti» ve çekirdeğin düşmesi karakteristik bulgulardır.
Arka kutup kataraktında hidrodiseksiyon kontrendikedir. Arka kapsül ile bulanık alan arasında yapışıklık olduğu için, kapsül içi basınç artışına bağlı arka kapsül yırtılma riski çok yüksektir. Bunun yerine hidrodeliniasyon yaparak çekirdek ve epinükleusu ayırın. Düşük aspirasyon basıncı ve düşük aspirasyon akış hızı ayarlarıyla cerrahiye dikkatlice devam edin. Detaylar için «Arka Kutup Kataraktında Yönetim» bölümüne bakın.
Geleneksel kanül ile hidromanipülasyon yerine, ultrasonik ucun kılıfındaki irrigasyon deliklerinden gelen irrigasyon dinamik basıncını kullanan bir tekniktir.
Başlıca avantajları şunlardır:
Perfüzyon hidro yöntemi, zayıf zonül, sığ ön kamara, intraoperatif iris gerginlik sendromu, mikroftalmi, kırılgan arka kapsül, sert nükleus ve ön kapsül yırtığı gibi zor vakalar dahil tüm katarakt cerrahilerinin minimal invaziv hale gelmesine katkıda bulunur.
Bu teknik için özel cihaz ayarları önemlidir; normal ayarlarla yeterli etki elde edilemez.
| Cerrahi sistem | Aspirasyon yöntemi | İrrigasyon basıncı |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Peristaltik | 36 mmHg |
| INFINITI | Peristaltik | 60 cmH₂O |
İşlem iki aşamadan oluşur.
Posterior polar katarakt, arka kapsüle yapışıklık içerdiğinden hidrodiseksiyon kontrendikedir. Bunun yerine, nükleus ve epinükleusu ayırmak için hidrodelinasyon yapılır.
Cerrahi cihazın düşük aspirasyon basıncı ve düşük aspirasyon akış hızına ayarlanması gerekir ve normalden daha uzun cerrahi süre gerektirir. Nükleus sertliği grade 2-3 ise normal PEA seçilir; opasite alanı büyük ve grade 3 veya üzeri ise intrakapsüler lens ekstraksiyonu + intraoküler lens sütürasyonu düşünülebilir.
Posterior polar katarakt için cerrahi yöntemler arasında posterior kapsüloreksis yöntemi, içten dışa delinasyon yöntemi, bimanuel yöntem, katman katman yöntem ve oval kapsüloreksis yöntemi bildirilmiştir.
Perfüzyon hidro yöntemi, kapalı gözde ön kamara hacmini sabit tutabildiğinden, geleneksel yöntemde sorun olan ön kamara kollapsı, göz içi basıncında ani yükselme ve IMS gibi komplikasyon risklerini büyük ölçüde azaltabilir. Zonül zayıflığı ve IFIS vakaları gibi zor olgularda da uygulanabilir ve tüm katarakt cerrahilerinin minimal invaziv hale gelmesine katkıda bulunur.
Hidro manevralarının etkisi lensin katmanlı yapısına dayanır. Lens dıştan içe doğru kapsül, korteks, epinükleus ve iç nükleus katmanlarından oluşur.
Hidrodiseksiyonda, perfüzyon sıvısı kapsül ve korteks arasındaki ara yüze enjekte edilerek yapışma hidrodinamik olarak çözülür. Korteks soyulması yönteminde, ön kapsülün çadırlanmasıyla kapsül-korteks arasına verimli bir şekilde su akışı girer. Sıvının kesme etkisi, ekvatordaki lens epitel hücrelerini uzaklaştırarak postoperatif arka kapsül opasifikasyonunu baskılar 1).
Hidrodelinasyonda, perfüzyon sıvısı nükleus parankimi içine enjekte edilir. Sıvı, iç nükleus ve epinükleus arasındaki sınır boyunca en az dirençli yolu seçerek yayılır. Bu ayrışma, epinükleusun arka kapsül için koruyucu bir tabaka işlevi görmesini sağlar ve ultrasonik ucun arka kapsüle temasını önler.
Düz uçlu kanüllerde su akışı tek bir katmanlı düzlem olarak püskürtülür, bu nedenle belirli bir ara yüz boyunca ayrışma kolaydır. Yuvarlak uçta ise akış üç boyutludur ve çok yönlü, düzensiz ayrışmaya eğilimlidir.
FLACS’de ön kapsülotomi ve nükleus bölme lazerle yapılır, ancak lazer ışınlamasıyla oluşan gaz kapsül içinde sıkışırsa, hidrodiseksiyon sırasında kapsül içi basınç anormal şekilde yükselebilir. FLACS’e özgü bu risk için perfüzyon hidro yönteminin güvenliği ve etkinliği araştırılmaktadır.
Perfüzyon hidro yöntemi, basınç artışı ve çökmeyi önleme prensibiyle zor vakalarda kullanım alanını genişletmiştir. Arka kapsülün arkasına perfüzyon sıvısının kaçışı ve ön hyaloid membran üzerindeki etkisi de araştırılmakta olup, geleneksel yönteme kıyasla kapsül içi basınç artışının baskılandığı gösterilmiştir.
