Şişkin katarakt (İntümesan katarakt), lensin bulanıklaşmasına ek olarak şişme (hidrasyon) ve lens içi basınç artışı ile seyreden karmaşık bir katarakt türüdür.
Olgun katarakt gibi beyaz bir görünüm sergiler, ancak ön kortekste belirgin yelpaze şeklinde çizgiler (sektöriyel işaretler) bulunmasıyla ayrılır. Lens kapsülünde çatlaklar da eşlik edebilir.
Göz travması veya vitrektomi (PPV) sonrası ortaya çıkabilir. Travmatik katarakt tüm göz yaralanmalarının %5-10’unda görülür ve diyabet gibi sistemik hastalıklar da şişkinliğe ilerleme riskini artırır.
Lens içi basıncın artması ve kırmızı refleksin kaybolması nedeniyle standart katarakt cerrahisinden daha yüksek teknik zorluk gerektirir. Ancak uygun preoperatif değerlendirme ve cerrahi strateji ile iyi görsel iyileşme beklenir.
Şişkin katarakt, ön kortekste yelpaze şeklinde çizgilenmelerle karakterizedir ve lens çekirdeği genellikle sıvılaşmadan kalır. Olgun Morgagni kataraktı ise çekirdeğin sıvılaşmış korteksin dibine çökmesi ve kapsül içinde çekirdek hareketi görülmesidir. Şişkin katarakt, olgunlaşmamış kortikal katarakt ile olgun kortikal-nükleer katarakt arasında bir ara tip olarak sınıflandırılır.
Şişkin kataraktta, opak lens çekirdeği ışığı engellediği için görme işlevi belirgin şekilde azalır.
Yarık Lamba Mikroskobu Bulguları
Gergin ön kapsül: İç basınç artışı nedeniyle ön kapsül şişer ve yüzeyde parlak, gergin bir görünüm oluşur.
Beyaz opak lens: Korteks bulanıklaşır ve nükleus kırmızı refleksi bloke eder.
Ön kortekste yelpaze şeklinde çizgilenme: Hipermatur katarakttan ayırt etmede önemli bir bulgu.
Travma vakalarının özellikleri: Kapsül yırtığı veya ön kapsülde pigment birikimi görülebilir.
Görüntüleme Bulguları
AS-OCT bulguları: Lens kalınlığı ≥5.36 mm ve küresel şekil, şişkin kataraktı düşündürür. Ameliyat öncesi şişlik derecesini değerlendirmek ve sıvı birikim bölgesini belirlemek için de yararlıdır.
Scheimpflug dansitometrisi: Yüksek dansiteli bulgular, büyük bir nükleus varlığını gösterir.
Kırmızı refle kaybı: Opak nükleer materyal kırmızı refleksi bloke eder, bu nedenle intraoperatif ön kapsülotomi görünürlüğü belirgin şekilde azalır.
| Özellik | Şişkin katarakt | Olgunlaşmış Morgagni kataraktı |
|---|---|---|
| Ön kortikal çizgilenme | Yelpaze şeklinde çizgilenme var | Yok |
| Çekirdek durumu | Katı veya yumuşamış | Sıvılaşma ve tabana çökme |
| Kapsül durumu | Şişkinlik ve gerginlik | İncelme |
| Kırmızı refle | Kaybolmuş | Kaybolmuş |
AS-OCT, lens kalınlığı, küresellik ve sıvı birikim bölgelerinin non-invaziv olarak değerlendirilmesini sağlar. Ameliyat sırasında ön kapsülotominin radyal olarak yayılma riskinin yüksek olduğu alanlar önceden belirlenebilir, bu da kapsülotomi başlangıç pozisyonu ve tekniğinin planlanmasına yardımcı olur. Ayrıca, ameliyat öncesi lens şişme derecesini objektif olarak sınıflandırmak için de yararlı bir araçtır.
Şişkin kataraktın başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.
Zonüllerin kırılganlığı (yaşlılarda ve travmatik katarakt hastalarında daha sık görülür), ameliyat sırasında IOL fiksasyonunun zorluğunu artıran bir faktördür.
Tanı, yarık lamba biyomikroskopisi temel alınarak ve görüntüleme yöntemleriyle birleştirilerek yapılır.
Ameliyat öncesinde tam bir muayene ve GİL (göz içi lens) gücü hesaplaması yapılır. İntravenöz mannitol uygulaması ile göz içi basıncı düşürülür ve ön kapsül ile kapsül içi arasındaki basınç farkının azaltılması etkilidir 1).
Standart katarakt cerrahisi (fakoemülsifikasyon) temel alınır ve aşağıdaki eklemeler yapılır:
İntraoperatif özel teknikler
Vakumlu kapsüloreksis: 24 gauge iğne ve 10 mL enjektör ile aspirasyon kullanılan bir teknik. Zor sürekli kapsüloreksis vakalarında alternatif olarak bildirilmiştir.
İki aşamalı sürekli kapsüloreksis: Önce küçük bir kapsülotomi oluşturulur, dekompresyondan sonra genişletilir. Bu yöntem, yüksek iç basınçta ani yırtılmayı önler.
OCT kılavuzluğu: Sıvı birikimi bölgesini gerçek zamanlı olarak izlerken kapsülotomi yapın. Yüksek basınçlı alanlardan (radyal yırtılma riski yüksek) kaçınarak işleme devam edin.
Kapsül koruma yöntemleri
Yapay epinükleus oluşturma: Fakoemülsifikasyon sırasında, arka kapsülü korumak için nükleusun arkasına dağıtıcı OVD enjekte edin. Şişkin kataraktlarda koruyucu epinükleus genellikle yoktur.
Kapsül germe halkası (CTR): Zonül zayıflığı şüphesi olan vakalarda, ön ve arka kapsül sağlamsa yerleştirilir. İleri zonül kaybında sütürlü CTR kullanılır.
GİL fiksasyonu alternatifleri: Kapsül veya siliyer sulkus kullanılamıyorsa, intrascleral fiksasyonlu GİL veya ön kamara GİL’i tercih edilir.
Şişkin kataraktta, lens epitel hücrelerinin sodyum-potasyum (Na-K) pompasının işlev bozukluğu merkezi rol oynar.
Na-K pompası işlev bozukluğu elektrolit ve su dengesini bozar. İçe doğru ozmotik basınç ve epitel hücrelerinin şişmesi meydana gelir, bu da hücre lizisine ve katarakt oluşumuna yol açar.
Transmisyon elektron mikroskobunda şunlar gözlenir: epitel şişmesi, hücre içi vakuolizasyon, lens epitel hücre zarından ozmotik granül salınımı ve lens kapsülünün uzunlamasına yırtılması. Bu değişiklikler kapsülün çekme dayanıklılığını azaltır ve cerrahi sırasında komplikasyon riski oluşturur.
Travmatik vakalarda, göz içi hidrodinamik enerji travma enerjisini dağıtarak kapsülü yırtar ve ani veya gecikmiş bulanıklığa neden olur.
Şişmiş kataraktı olan hastalarda aşağıdaki komplikasyonlar daha sık görülür:
Genç hastalarda lens nükleusu yumuşar ve korteks bulanıklaşırken, kapsül aşırı gerilir, hareketliliği artar ve yırtılmaya yatkın hale gelir. Ultrason enerjisi daha az gerekir ve hidrodiseksiyon veya hidrodelinasyon bazen gerekli olmayabilir. Yaşlı hastalarda nükleus büyüme ve sertleşme eğilimindedir ve zonül zayıflığı riski de yüksektir.
Glokom veya üveit gibi sekonder komplikasyonlar gelişmişse erken cerrahi önerilir. Komplikasyon yoksa aciliyet düşüktür, ancak yüksek lens içi basıncı kapsülün spontan yırtılma riskini taşır, bu nedenle uygun zamanda uzman bir merkezde cerrahi planlanması tercih edilir.
Ameliyat sırasında gerçek zamanlı OCT kullanılarak sıvı birikimi bölgesinin belirlenmesiyle ön kapsülotomi yapılmasına yönelik araştırmalar ilerlemektedir. Lens içi basıncın özellikle yüksek olduğu bölgelerden kaçınarak kapsülotomiye başlamak, Arjantin bayrağı işareti riskini azaltabilir.
İki aşamalı yöntem (two-staged CCC), önce küçük bir kapsüloreksis oluşturup dekompresyon sonrası genişleterek yüksek lens içi basıncı altında ani ön kapsül yırtılmasını önlemeye yönelik bir teknik olarak dikkat çekmektedir. Cerrah eğitimi ve pratiğine entegrasyon dahil olmak üzere standardizasyonu gelecekteki bir zorluktur.
AS-OCT ile lens şekli ve kalınlığı verileri kullanılarak preoperatif dönemde lens içi basıncın kantitatif olarak tahmin edilmesine yönelik bir model üzerinde araştırmalar yapılmaktadır. Bu modelin preoperatif risk değerlendirmesinde uygulanması beklenmektedir.
