裂隙灯显微镜所见
膨胀性白内障的外科管理
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是膨胀性白内障？
Section titled “1. 什么是膨胀性白内障？”膨胀性白内障是一种复杂的白内障类型，表现为晶状体混浊，同时伴有肿胀（水化）和晶状体内压力升高。
与过熟期白内障一样呈白色外观，但区别在于前皮质有明显的扇形纹理，有时伴有晶状体囊膜裂隙。
可发生于眼外伤或玻璃体切除术后。外伤性白内障占所有眼外伤的5-10%，糖尿病等全身性疾病也会增加进展为膨胀性白内障的风险。
晶状体内压力升高和红光反射消失使得手术难度高于标准白内障手术。但通过适当的术前评估和手术策略，可望获得良好的视功能恢复。
Q
膨胀性白内障和过熟莫尔加尼白内障有什么区别？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”膨胀性白内障中，混浊的晶状体核遮挡光线，导致视功能显著下降。
- 雾视、视物模糊：最常见的主诉。视力可能降至手动或指数。
- 暗处视力下降：根据混浊程度加重。
- 光晕和眩光：光源周围出现光晕或条状光线。
- 色觉异常：辨色能力下降。
影像学检查所见
| 项目 | 膨胀期白内障 | 过熟期莫尔加尼白内障 |
|---|---|---|
| 前皮质纹理 | 扇形纹理存在 | 无 |
| 核的状态 | 固体或软化 | 液化及底部下沉 |
| 囊的状态 | 膨隆及紧张 | 变薄 |
| 红色反射 | 消失 | 消失 |
Q
术前进行AS-OCT的意义是什么？
A
AS-OCT可以无创评估晶状体厚度、球形度和液体潴留部位。能够提前识别术中前囊膜切开易发生放射状扩展的高风险区域，有助于规划囊膜切开的起始位置和操作方案。此外，它也是术前客观分类晶状体肿胀程度的有效手段。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”膨胀性白内障的主要风险因素如下。
- 眼外伤：钝性外伤可引起伴有炎症后斑块的膨胀。小的穿孔可能仅导致局部混浊。
- 玻璃体切除术（PPV）史：术后可能发生膨胀性白内障。
- 糖尿病：血糖控制不佳通过晶状体代谢障碍促进膨胀性进展。
- 年龄增长：老年患者晶状体核倾向于增大和硬化。
- 年轻患者的特点：晶状体核较软，囊膜容易过度伸展和破裂。
晶状体悬韧带脆弱（常见于老年人和外伤性白内障患者）会增加术中IOL固定的难度。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”诊断以裂隙灯显微镜检查为基础，并结合影像学检查。
- 裂隙灯显微镜检查：确认紧张的前囊和白色不透明晶状体的外观。前皮质扇形纹理有助于与过熟白内障鉴别。外伤病例还需评估囊膜破裂和色素沉着。
- AS-OCT：晶状体厚度≥5.36mm且呈球形提示膨胀性白内障。也可用于识别液体潴留部位1)。
- Scheimpflug密度测量：高密度表现提示存在大核。
- IOL度数计算：术前进行完整的生物测量以确定IOL度数。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”术前进行全面的检查和IOL度数计算。静脉输注甘露醇降低眼压，减轻前囊与囊袋内的压力差是有效的1)。
手术基本步骤
Section titled “手术基本步骤”以标准白内障手术（超声乳化吸除术）为基础，并加入以下改进措施。
- 散瞳和侧切口：按标准方法进行。
- 台盼蓝前囊染色：用空气置换前房后，注入台盼蓝染色前囊。这能显著提高可视性，便于控制前囊切开术1)。
- 注入分散型黏弹剂（OVD）：充满前房，使前囊变平。高凝聚型OVD有助于降低前囊撕裂的风险1)。
- 囊袋减压：穿刺前囊，用套管或针头抽吸液化皮质，降低晶状体囊袋内压力。前囊变平，使连续环形撕囊（CCC）更易控制。
- 连续环形撕囊（CCC）：在减压后进行。使用高灌注压和低流量设置的超声头进行囊膜切开（phacocapsulotomy）也是一种选择。
- 继续完成剩余的白内障手术：去除核（年轻患者通常只需少量超声能量）、抽吸皮质、植入IOL。
术中特殊技巧
真空撕囊（vacuum rhexis）：使用24号针头和10毫升注射器进行抽吸的技术。据报道，这是连续环形撕囊困难病例的替代方法。
两步连续环形撕囊：先制作一个小撕囊口，减压后再扩大的方法。可防止在高眼压状态下突然扩展。
术中OCT引导：实时确认液体潴留部位的同时进行囊膜切开。避开眼内压升高部位（放射状撕裂风险高）进行操作。
囊膜保护技巧
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”晶状体内压升高的机制
Section titled “晶状体内压升高的机制”在膨胀性白内障中，晶状体上皮细胞的钠-钾（Na-K）泵功能障碍起核心作用。
Na-K泵功能失调导致电解质和水分平衡紊乱，产生内向渗透压和上皮细胞肿胀，进而引起细胞溶解和白内障形成。
透射电子显微镜观察可见：上皮肿胀、细胞内空泡化、晶状体上皮细胞膜释放渗透性颗粒、晶状体囊纵向断裂。这些变化降低了囊的拉伸强度，增加了手术并发症的风险。
外伤性病例中，眼内水动力能量扩散外伤能量，导致囊破裂并引起立即或迟发性混浊。
继发性并发症的机制
Section titled “继发性并发症的机制”膨胀性白内障患者易出现以下并发症：
- 晶状体溶解性青光眼：吞噬晶状体蛋白的巨噬细胞直接阻塞小梁网，导致眼压升高。
- 晶状体抗原性葡萄膜炎：暴露的晶状体蛋白诱发免疫反应，无论眼压是否升高，都会发生炎症。
年龄相关差异
Section titled “年龄相关差异”年轻患者晶状体核软化、皮质混浊，囊膜过度伸展，活动性高，易破裂。超声能量需求少，有时无需水分离或水分层。老年患者核趋于增大硬化，悬韧带脆弱风险高。
Q
膨胀性白内障是否需要紧急手术？
A
若出现青光眼或葡萄膜炎等继发性并发症，建议早期手术。无并发症时紧迫性低，但高晶状体内压有囊膜自发性破裂风险，因此建议在适当时机于专业机构进行手术。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”术中OCT引导下的囊膜切开术
Section titled “术中OCT引导下的囊膜切开术”利用术中实时OCT识别液体聚集部位的同时进行前囊膜切开术的技术研究正在推进。通过避开晶状体内压力特别高的部位开始囊膜切开，有望降低阿根廷国旗征的发生风险。
两步囊膜切开术的标准化
Section titled “两步囊膜切开术的标准化”两步法（two-staged CCC）先制作一个小囊口，减压后再扩大，作为在高晶状体内压下防止前囊突然撕裂的技术而受到关注。标准化，包括纳入术者教育和培训，是未来的课题。
囊内压术前预测模型
Section titled “囊内压术前预测模型”利用AS-OCT的晶状体形状和厚度数据，术前定量估计晶状体内压的模型研究正在进行中。有望应用于术前风险评估。