La cataratta intumescente è una cataratta complessa caratterizzata da opacità del cristallino associata a gonfiore (idratazione) e aumento della pressione intracristallina.
Come la cataratta ipermatura, presenta un aspetto bianco, ma si differenzia per la presenza di marcate striature settoriali nella corteccia anteriore. Possono essere presenti anche fessure nella capsula del cristallino.
Può insorgere dopo un trauma oculare o una vitrectomia (PPV). La cataratta traumatica si verifica nel 5-10% di tutti i traumi oculari, e malattie sistemiche come il diabete aumentano il rischio di progressione verso la forma intumescente.
L’aumento della pressione intracristallina e la scomparsa del riflesso rosso rendono l’intervento chirurgico più complesso rispetto a una cataratta standard. Tuttavia, con una corretta valutazione preoperatoria e una strategia chirurgica adeguata, è prevedibile un buon recupero visivo.
QQual è la differenza tra cataratta rigonfiante e cataratta ipermatura di Morgagni?
A
La cataratta rigonfiante è caratterizzata da striature a ventaglio nella corteccia anteriore, e il nucleo del cristallino spesso rimane non liquefatto. D’altra parte, la cataratta ipermatura di Morgagni è una condizione in cui il nucleo si deposita sul fondo della corteccia liquefatta, con movimento del nucleo all’interno della capsula. La cataratta rigonfiante è considerata un tipo intermedio tra la cataratta corticale immatura e la cataratta corticale-nucleare matura.
Capsula anteriore tesa : la capsula anteriore è rigonfia a causa dell’aumento della pressione interna, con aspetto lucido e teso in superficie.
Cristallino bianco opaco : La corteccia è opacizzata e il nucleo blocca il riflesso rosso.
Striature a ventaglio della corteccia anteriore : Reperto importante per la diagnosi differenziale con la cataratta ipermatura.
Caratteristiche dei casi traumatici : Possono essere osservate lacerazioni capsulari o depositi di pigmento sulla capsula anteriore.
Reperti di imaging
Reperti AS-OCT : Uno spessore del cristallino ≥5,36 mm e una morfologia sferica suggeriscono una cataratta intumescente. Utile per valutare il grado di gonfiore preoperatorio e identificare i siti di accumulo di liquido.
Misurazione della densità con camera di Scheimpflug : Un’alta densità suggerisce la presenza di un nucleo grande.
Scomparsa del riflesso rosso : Il materiale nucleare opaco blocca il riflesso rosso, riducendo notevolmente la visibilità della capsulotomia anteriore durante l’intervento.
QQual è il significato di eseguire una AS-OCT prima dell'intervento?
A
L’AS-OCT consente di valutare in modo non invasivo lo spessore del cristallino, la sua sfericità e il sito di accumulo di liquido. Permette di identificare in anticipo le aree ad alto rischio di estensione radiale della capsulotomia anteriore durante l’intervento, aiutando a pianificare la posizione di partenza e la tecnica della capsulotomia. È anche utile come mezzo per classificare oggettivamente il grado di gonfiore del cristallino prima dell’operazione.
Trauma oculare : Un trauma contusivo può causare intumescenza con placca post-infiammatoria. Una piccola perforazione può portare a opacità localizzata.
Pregressa vitrectomia (PPV) : La cataratta intumescente può verificarsi come cambiamento post-operatorio.
Diabete : Uno scarso controllo glicemico favorisce la progressione verso l’intumescenza attraverso disturbi metabolici del cristallino.
Invecchiamento : Nei pazienti anziani, il nucleo tende ad ipertrofizzarsi e indurirsi.
Caratteristiche dei pazienti giovani : Il nucleo del cristallino è più morbido, la capsula si distende eccessivamente e si rompe facilmente.
La fragilità della zonula (frequente negli anziani e nei pazienti con cataratta traumatica) aumenta la difficoltà di fissaggio dell’IOL durante l’intervento.
Esame con lampada a fessura : evidenzia una capsula anteriore tesa e un cristallino bianco opaco. Le striature a ventaglio della corteccia anteriore permettono la differenziazione dalla cataratta ipermatura. In caso di trauma, si valutano anche le lacerazioni capsulari e i depositi di pigmento.
AS-OCT : uno spessore del cristallino ≥ 5,36 mm e una forma sferica suggeriscono una cataratta intumescente. Viene utilizzato anche per identificare i siti di accumulo di liquido1).
Densitometria di Scheimpflug : reperti ad alta densità permettono di stimare la presenza di un nucleo grande.
Calcolo del potere IOL : prima dell’intervento viene eseguita una biometria completa per determinare il potere dell’IOL.
Prima dell’intervento, eseguire un esame completo e il calcolo della potenza dell’IOL. La somministrazione endovenosa di mannitolo per abbassare la pressione intraoculare e ridurre la differenza di pressione tra la capsula anteriore e il sacco è efficace 1).
Midriasi e incisione del port laterale : eseguite in modo standard.
Colorazione della capsula anteriore con blu tripano : dopo aver sostituito la camera anteriore con aria, iniettare blu tripano per colorare la capsula anteriore. La visibilità migliora notevolmente, facilitando il controllo della capsulotomia 1).
Iniezione di sostanza viscoelastica (OVD) dispersiva : riempire la camera anteriore e appiattire la capsula anteriore. Gli OVD ad alta coesione sono utili per ridurre il rischio di lacerazione capsulare 1).
Decompressione del sacco: Pungere il sacco anteriore e aspirare la corteccia liquefatta con una cannula o un ago per decomprimere la cavità del cristallino. Il sacco anteriore si appiattisce, rendendo più controllabile la capsulorressi curvilinea continua (CCC).
Capsulorressi curvilinea continua (CCC): Eseguita dopo la decompressione. Anche la facocapsulotomia con punta a ultrasuoni ad alta pressione di perfusione e basso flusso è un’opzione.
Proseguimento del resto dell’intervento di cataratta: Rimozione del nucleo (spesso con poca energia ultrasonica nei pazienti giovani), aspirazione della corteccia e inserimento dell’IOL.
Tecniche speciali intraoperatorie
Ressi da vuoto (vacuum rhexis): Tecnica che utilizza un ago 24 gauge e una siringa da 10 mL per l’aspirazione. Riportata come alternativa in caso di difficoltà nella capsulorressi curvilinea continua.
Capsulorressi curvilinea continua in due fasi: Prima creare una piccola capsulotomia, poi espandere dopo la decompressione. Previene un’espansione improvvisa in condizioni di alta pressione interna.
Guida OCT intraoperatoria : eseguire la capsulotomia visualizzando in tempo reale le aree di raccolta di liquido. Evitare le zone ad alta pressione interna (alto rischio di lacerazioni radiali) per procedere.
Protezione capsulare
Creazione di un epinucleo artificiale : durante la facoemulsificazione, iniettare un OVD dispersivo dietro il nucleo per proteggere la capsula posteriore. Nelle cataratte intumescenti, l’epinucleo protettivo è spesso assente.
Anello di tensione capsulare (CTR) : inserire in caso di sospetta debolezza zonulare, quando le capsule anteriore e posteriore sono integre. In caso di grave perdita zonulare, utilizzare un CTR suturato.
Alternativa di fissaggio dell’IOL : se il sacco capsulare o il solco ciliare non sono utilizzabili, optare per un IOL a fissazione sclerale o un IOL da camera anteriore.
Nella cataratta intumescente, la disfunzione della pompa sodio-potassio (Na-K) delle cellule epiteliali del cristallino gioca un ruolo centrale.
Un malfunzionamento della pompa Na-K altera l’equilibrio elettrolitico e idrico. Si verifica una pressione osmotica verso l’interno e un gonfiore delle cellule epiteliali, portando alla lisi cellulare e alla formazione di cataratta.
L’osservazione al microscopio elettronico a trasmissione mostra: gonfiore dell’epitelio, vacuolizzazione intracellulare, rilascio di granuli osmotici dalla membrana delle cellule epiteliali del cristallino e lacerazioni longitudinali della capsula del cristallino. Questi cambiamenti riducono la resistenza alla trazione della capsula, aumentando il rischio di complicanze chirurgiche.
Nei casi traumatici, l’energia idraulica intraoculare diffonde l’energia del trauma, rompendo la capsula e causando opacità immediata o ritardata.
I pazienti con cataratta rigonfiante sono soggetti alle seguenti complicanze:
Glaucoma facolitico: i macrofagi che hanno fagocitato le proteine del cristallino ostruiscono direttamente il trabecolato, causando un aumento della pressione intraoculare.
Uveite facoantigenica : le proteine del cristallino esposte scatenano una reazione immunitaria, causando infiammazione indipendentemente dall’aumento della pressione intraoculare.
Nei pazienti giovani, il nucleo del cristallino si ammorbidisce e la corteccia diventa opaca, mentre la capsula si estende eccessivamente, diventando molto mobile e soggetta a rottura. È sufficiente una bassa energia ultrasonica e talvolta non sono necessari idrodissezione o idrodelineazione. Nei pazienti anziani, il nucleo tende ad ingrandirsi e indurirsi, con un alto rischio di fragilità della zonula.
QÈ necessario affrettare l'intervento per una cataratta rigonfia?
A
In caso di complicanze secondarie come glaucoma o uveite, si raccomanda un intervento chirurgico precoce. In assenza di complicanze, l’urgenza è bassa, ma un’elevata pressione intracristallina comporta il rischio di rottura spontanea della capsula, pertanto è opportuno programmare l’intervento in una struttura specializzata al momento opportuno.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)
È in corso la ricerca su una tecnica di capsulotomia anteriore che utilizza l’OCT intraoperatorio in tempo reale per identificare le aree di accumulo di liquido. Iniziando la capsulotomia evitando le aree con pressione intralenticolare particolarmente elevata, si spera di ridurre il rischio del segno della bandiera argentina.
Standardizzazione della tecnica di capsulotomia in due fasi
Il metodo in due fasi (two-staged CCC), che prevede la creazione di una piccola capsulotomia e il suo successivo ampliamento dopo decompressione, è considerato una tecnica promettente per prevenire lacerazioni improvvise della capsula anteriore in presenza di elevata pressione intracristallina. La standardizzazione, inclusa l’integrazione nella formazione e nell’addestramento dei chirurghi, è una sfida futura.
Modello di previsione preoperatoria della pressione intracapsulare
È in corso la ricerca su un modello che utilizza i dati AS-OCT sulla forma e lo spessore del cristallino per stimare quantitativamente la pressione intracristallina prima dell’intervento. Ci si aspetta la sua applicazione per la valutazione del rischio preoperatorio.
