L’edema maculare cistoide pseudofachico (Pseudophakic Cystoid Macular Edema; PCME) è una malattia in cui dopo un intervento di cataratta si accumula liquido nella macula, causando un edema cistoide. Riportato per la prima volta da Irvine nel 1953 e successivamente descritto in dettaglio da Gass con l’angiografia con fluoresceina, è anche chiamato sindrome di Irvine-Gass.
L’incidenza del CME clinico varia a seconda degli studi 4). Includendo le forme subcliniche rilevate con OCT, la frequenza è più alta 5). Si manifesta spesso 4-12 settimane dopo l’intervento e, in caso di deficit visivo, sono necessari diagnosi e trattamento rapidi 2).
Fondamentalmente indicano la stessa condizione patologica. La sindrome di Irvine-Gass è un nome storico; è ormai consuetudine indicare l’edema maculare cistoide post-cataratta più genericamente come ‘PCME’.
Sospettare questa malattia quando la vista, dopo un iniziale miglioramento post-operatorio, peggiora nuovamente.
Alla lampada a fessura inizialmente potrebbe non esserci alcuna anomalia evidente, ma l’OCT e l’angiografia con fluoresceina forniscono reperti caratteristici.
Reperti OCT
Modificazioni cistoidi : accumulo di liquido dallo strato plessiforme esterno allo strato granulare interno. Caratteristica è la formazione di cisti a forma di petalo.
Aumento dello spessore retinico centrale (CST) : valutazione quantitativa possibile, indicatore dell’efficacia del trattamento. 2)
Forma subclinica : anche un lieve accumulo di liquido senza riduzione dell’acuità visiva viene rilevato dall’OCT.
Reperti FA
Perdita di fluoresceina a forma di petalo : l’angiografia con fluoresceina (FA) mostra in fase tardiva un’iperfluorescenza a forma di petalo attorno alla fovea maculare. Pattern specifico per Irvine-Gass.
Perdita di fluoresceina papillare : può essere accompagnata da perdita di fluoresceina dal disco ottico.
Reperti OCTA
Allargamento della FAZ : l’angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA) può mostrare un allargamento della zona avascolare foveale (FAZ).
Rimodellamento capillare: nei casi cronici si osservano alterazioni morfologiche dei capillari maculari.
La causa principale del PCME è l’aumento dei mediatori infiammatori dopo l’intervento di cataratta, che si ritiene porti alla rottura della barriera emato-retinica (BER) 2, 5).
I principali fattori di rischio correlati alla tecnica chirurgica e alle condizioni intraoculari sono elencati di seguito.
| Fattore di rischio | Note |
|---|---|
| Rottura capsulare posteriore / prolasso vitreale | Principale fattore di rischio intraoperatorio 4) |
| Uveite preoperatoria | Predisposizione infiammatoria aggravata 4) |
| Retinopatia diabetica | Iperpermeabilità vascolare di base |
| Membrana epiretinica (ERM) associata | OR 4,53 5) |
| Collirio a base di prostaglandina | In caso di utilizzo come trattamento per il glaucoma |
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, anche precedenti vitrectomie, fotocoagulazione retinica e infiammazione intraoculare sono considerati fattori di rischio indipendenti.
L’OCT (tomografia a coerenza ottica) è il cardine della diagnosi. Non invasivo e altamente sensibile, consente di valutare quantitativamente l’accumulo di liquido maculare. 4) Si verificano le alterazioni cistiche dello strato plessiforme esterno e dello strato nucleare interno, la presenza di liquido subfoveale e lo spessore retinico centrale (CST).
L’angiografia con fluoresceina (FA) visualizza un pattern di perdita a petalo di fiore, caratteristico del PCME. Utile per la diagnosi differenziale, ma invasiva, nella pratica clinica si preferisce l’OCT.
L’OCTA è un promettente metodo non invasivo di valutazione vascolare in alternativa alla FA, fornendo informazioni come le variazioni dell’area della FAZ.
Esistono diverse cause di edema maculare cistoide, è importante differenziarle da:
I colliri FANS sono il trattamento di prima linea; inibiscono la produzione di prostaglandine e migliorano il CME 5). Una meta-analisi del 2024 ha mostrato che la somministrazione profilattica di FANS riduceva il rischio di PCME (RR 0,33) 5).
I colliri steroidei sono usati per il controllo dell’infiammazione, ma per la prevenzione del PCME è stata maggiormente studiata l’utilità dei soli FANS o della loro associazione 4, 5).
L’approccio terapeutico graduale è mostrato di seguito.
Primo stadio
Colliri FANS : nepafenac, bromfenac, ecc. Iniziare prima dell’intervento e continuare dopo l’intervento.
Colliri steroidei : usati in combinazione con i FANS. Lo studio PREMED ha riportato l’efficacia della combinazione FANS+steroidei. 4)
Secondo stadio
Iniezione sottotenoniana di triamcinolone : opzione considerata per i casi refrattari che non migliorano al primo stadio 2).
Iniezione intravitreale di anti-VEGF : trattamento mirato al VEGF. È stato riportato un effetto significativo con odds ratio 0,151. 5)
Terzo stadio
Ozurdex (impianto intravitreale di desametasone) : steroide a rilascio prolungato. Considerato nell’EMC refrattaria, ma attenzione all’aumento della pressione intraoculare 2).
Vitrectomia (PPV) : ultima risorsa per i casi refrattari a tutte le terapie farmacologiche. 2)
I pazienti diabetici hanno un alto rischio di EMC. Negli occhi ad alto rischio, considerare la profilassi preoperatoria con FANS e steroidi in combinazione 4, 5).
Nell’EMC postoperatoria, si inizia con colliri per sopprimere l’infiammazione. Se la risposta è insufficiente, si valutano caso per caso iniezione locale di steroidi, terapia intravitreale o vitrectomia 2).
Per gli occhi ad alto rischio, si raccomanda di iniziare prima dell’intervento. 4) Continuare dopo l’intervento fino alla risoluzione dell’edema. Prestare attenzione alla recidiva dopo la sospensione; la durata del trattamento deve essere determinata secondo le istruzioni del medico curante.
Il principale meccanismo patogenetico dell’ECPM è la rottura della barriera emato-retinica (BER) dovuta all’infiammazione postoperatoria 2, 5).
Il danno tissutale associato all’intervento di cataratta attiva la cicloossigenasi-2 (COX-2), portando alla produzione di prostaglandine (PG) attraverso la cascata dell’acido arachidonico 2). Le PG aumentano la permeabilità dell’endotelio capillare della BER, causando l’accumulo di componenti plasmatiche nello strato plessiforme esterno e nello strato granulare interno della retina, portando alla formazione di strutture cistoidi.
Anche il VEGF contribuisce alla rottura della BER, e l’efficacia della terapia anti-VEGF supporta questo meccanismo 5).
Le cellule di Müller (cellule gliali di supporto della retina) sono considerate coinvolte anche nel mantenimento dell’omeostasi dei liquidi. In un caso di chiusura spontanea di un foro maculare dopo la risoluzione di un edema maculare cistoide (EMC), è stato suggerito che la promozione della rigenerazione e riparazione delle cellule di Müller dopo la scomparsa dell’EMC con l’uso di FANS potrebbe essere coinvolta 3).
da Costa DR et al. (BMC Ophthalmol 2022) hanno riportato il caso di una donna di 75 anni con EMC e foro maculare 3). Dopo la scomparsa dell’EMC con colliri FANS, il foro maculare si è chiuso spontaneamente e l’acuità visiva corretta finale è migliorata a 20/25. È stata discussa la possibilità di una chiusura spontanea attraverso la promozione della rigenerazione delle cellule di Müller.
Ozurdex (impianto di desametasone 0,7 mg) è un’opzione per l’ECPM refrattario e sono in corso ulteriori raccolte di dati sull’efficacia e la sicurezza a lungo termine 2).
Anche per formulazioni a lento rilascio come l’impianto di fluocinolone acetonide a rilascio prolungato sono in corso raccolte di dati nelle malattie infiammatorie refrattarie del segmento posteriore. La loro applicazione nei casi refrattari di ECPM è in fase di ricerca 2).
L’acetazolamide, un inibitore dell’anidrasi carbonica, è talvolta usato per trattare l’EMC, ma sono stati riportati rischi di gravi effetti collaterali negli anziani.
Kudasiewicz-Kardaszewska et al. (Life 2025) hanno riportato il caso di un uomo di 87 anni che ha sviluppato un distacco coroidale dopo la somministrazione di acetazolamide 250 mg due volte 1). La condizione è migliorata in 8 giorni, ma viene messo in guardia sulla priorità del trattamento locale rispetto alla somministrazione sistemica di acetazolamide negli anziani.
L’associazione tra CME e foro maculare è rara, ma sono stati riportati casi di chiusura spontanea del foro maculare dopo risoluzione del CME con FANS. 3) Questa osservazione suggerisce che un trattamento aggressivo del CME possa contribuire al ripristino della morfologia maculare, supportando l’importanza di tentare una terapia medica prima dell’intervento chirurgico.
Ozurdex viene preso in considerazione in caso di CME refrattario resistente a più trattamenti farmacologici. A causa del rischio di aumento della pressione intraoculare steroideo-indotto, è necessaria una valutazione attenta nei pazienti con glaucoma o pressione intraoculare elevata. L’appropriatezza della somministrazione è determinata da un oculista specialista.
