อาการบวมน้ำที่จอตาชนิดถุงน้ำเทียม (Irvine-Gass syndrome)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

• อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์ (CME) ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อกระจก เรียกว่า Irvine-Gass syndrome
• อุบัติการณ์ของ CME ทางคลินิกอยู่ที่ 1-3% แต่ความถี่จะสูงขึ้นหากรวมชนิดกึ่งคลินิกที่ตรวจพบด้วย OCT⁴⁾
• จุดสูงสุดของการเกิดมักประมาณ 5 สัปดาห์หลังการผ่าตัด²⁾
• การหยอดตา NSAID เพื่อป้องกันก่อนและหลังการผ่าตัดได้ผลดี และแนะนำเป็นพิเศษในตาที่มีความเสี่ยงสูง⁴⁾
• การรักษาทำเป็นขั้นตอน หากไม่ดีขึ้นด้วย NSAID และสเตียรอยด์ ให้พิจารณาฉีดใต้ Tenon หรือฉีดเข้าน้ำวุ้นตา²⁾
• ด้วยการวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ และการรักษาที่เหมาะสม คาดว่าการมองเห็นจะฟื้นตัวได้ในกรณีส่วนใหญ่ แต่กรณีดื้อรักษาอาจต้องผ่าตัด

1. ภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์ในตาเทียม (Irvine-Gass syndrome) คืออะไร?

ภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์ในตาเทียม (Pseudophakic Cystoid Macular Edema; PCME) เป็นโรคที่ของเหลวสะสมที่จอประสาทตาหลังการผ่าตัดต้อกระจก ทำให้เกิดอาการบวมน้ำแบบซีสตอยด์ รายงานครั้งแรกโดย Irvine ในปี 1953 ต่อมา Gass อธิบายรายละเอียดด้วยการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน จึงเรียกอีกชื่อว่า Irvine-Gass syndrome

อุบัติการณ์ของ CME ทางคลินิกแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา⁴⁾ หากรวมชนิดกึ่งคลินิกที่ตรวจพบด้วย OCT ความถี่จะสูงขึ้น⁵⁾ มักเกิด 4-12 สัปดาห์หลังการผ่าตัด และหากมีการสูญเสียการมองเห็น จำเป็นต้องวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็ว²⁾

Q Irvine-Gass syndrome และภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์ในตาเทียมเป็นโรคเดียวกันหรือไม่?

A

โดยพื้นฐานแล้วหมายถึงภาวะทางพยาธิวิทยาเดียวกัน Irvine-Gass syndrome เป็นชื่อทางประวัติศาสตร์ และปัจจุบันนิยมเรียกภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์หลังการผ่าตัดต้อกระจกว่า PCME

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

หากการมองเห็นลดลงอีกครั้งหลังจากดีขึ้นหลังการผ่าตัด ให้สงสัยโรคนี้

• สายตาลดลง: อาการที่พบบ่อยที่สุด มักมีแนวโน้มแย่ลงหลังจากสายตาดีขึ้นหลังผ่าตัด
• ตามัว: รู้สึกว่ามองเห็นไม่ชัดเหมือนมีหมอก
• ความผิดปกติของการมองเห็นสี: อาจบ่นว่าสีเปลี่ยนเป็นสีเหลือง
• ภาพบิดเบี้ยว: เห็นวัตถุผิดรูป เกิดขึ้นเมื่อมีของเหลวสะสมในบริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) ในระยะแรกอาจไม่พบความผิดปกติชัดเจน แต่ OCT และการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนสามารถให้ผลการตรวจที่มีลักษณะเฉพาะ

ผล OCT

การเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำ: มีของเหลวสะสมตั้งแต่ชั้น plexiform ชั้นนอกถึงชั้น granular ชั้นใน การเกิดถุงน้ำรูปกลีบดอกไม้เป็นลักษณะเฉพาะ

ความหนาจอประสาทตาส่วนกลาง (CST) เพิ่มขึ้น: สามารถประเมินเชิงปริมาณได้ และเป็นตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพการรักษา ²⁾

ชนิดไม่แสดงอาการ: การสะสมของเหลวเล็กน้อยโดยไม่มีสายตาลดลงก็สามารถตรวจพบได้ด้วย OCT

ผล FA

การรั่วของฟลูออเรสซีนรูปกลีบดอกไม้: การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) ในระยะหลังแสดงการเรืองแสงเกินรูปกลีบดอกไม้รอบรอยบุ๋มจอประสาทตา เป็นรูปแบบเฉพาะของ Irvine-Gass

การรั่วของฟลูออเรสซีนจากหัวประสาทตา: อาจมีร่วมกับการรั่วของฟลูออเรสซีนจากหัวประสาทตา

ผล OCTA

การขยายของ FAZ: การตรวจด้วย optical coherence tomography angiography (OCTA) อาจพบการขยายของบริเวณไร้หลอดเลือดที่รอยบุ๋มจอประสาทตา (FAZ)

การปรับโครงสร้างหลอดเลือดฝอย: ในกรณีเรื้อรัง จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของหลอดเลือดฝอยจอตา

Q OCT หรือ FA ใดมีประโยชน์ในการวินิจฉัยมากกว่ากัน?

A

OCT ไม่รุกราน สามารถทำซ้ำได้ และดีเยี่ยมในการประเมินปริมาณของเหลวที่สะสมและการประเมินผลการรักษา ⁴⁾ FA มีประโยชน์ในการยืนยันรูปแบบการรั่วของฟลูออเรสซีน แต่รุกราน ในทางปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน OCT เป็นการตรวจหลัก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของ PCME คือการเพิ่มขึ้นของสารสื่อกลางการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งเชื่อว่านำไปสู่การทำลาย Blood-Retinal Barrier (BRB)^{2, 5)}

ปัจจัยเสี่ยงหลักที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคการผ่าตัดและสภาพภายในตาแสดงไว้ด้านล่าง

ปัจจัยเสี่ยง	หมายเหตุ
การแตกของแคปซูลหลัง/วุ้นตาเคลื่อน	ปัจจัยเสี่ยงระหว่างผ่าตัดที่สำคัญที่สุด4)
ม่านตาอักเสบก่อนผ่าตัด	ทำให้แนวโน้มการอักเสบแย่ลง4)
จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน	การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นเป็นพื้นฐาน
เยื่อเหนือจอตา (ERM) ร่วม	OR 4.535)
ยาหยอดตากลุ่มโพรสตาแกลนดิน	เมื่อใช้เป็นยารักษาโรคต้อหิน

ในส่วนของเทคนิคการผ่าตัด ประวัติการผ่าตัดวุ้นตา การจี้จอประสาทตาด้วยแสง และประวัติการอักเสบภายในตาเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• หลังผ่าตัด ให้ใช้ยาหยอดตาที่แพทย์สั่ง (โดยเฉพาะ NSAIDs และสเตียรอยด์) ตามคำแนะนำ
• หากคุณใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน (กลุ่มโพรสตาแกลนดิน) ให้แจ้งแพทย์ก่อนผ่าตัด
• หากการมองเห็นดีขึ้นหลังผ่าตัดแล้วแย่ลงอีก ให้ไปพบแพทย์ทันที
• หากคุณเป็นโรคเบาหวาน ควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเหมาะสมและตรวจอวัยวะตาเป็นประจำ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

วิธีการตรวจ

OCT (เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง) เป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย ไม่รุกรานและมีความไวสูง สามารถประเมินการสะสมของเหลวในจอประสาทตาส่วนกลางในเชิงปริมาณ ⁴⁾ ตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำในชั้นเพล็กซิฟอร์มชั้นนอกและชั้นนิวเคลียร์ชั้นใน การมีของเหลวใต้รอยบุ๋มจอตา และความหนาของจอประสาทตาส่วนกลาง (CST)

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) แสดงรูปแบบการรั่วของฟลูออเรสซีนแบบกลีบดอกไม้ ให้ลักษณะเฉพาะของ PCME ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค แต่รุกราน ดังนั้นในทางปฏิบัติประจำวันจึงนิยมใช้ OCT มากกว่า

OCTA เป็นวิธีการประเมินหลอดเลือดแบบไม่รุกรานที่คาดหวังว่าจะมาแทนที่ FA ให้ข้อมูลเช่นการเปลี่ยนแปลงพื้นที่บริเวณไร้หลอดเลือดที่รอยบุ๋มจอตา (FAZ)

การวินิจฉัยแยกโรค

มีหลายโรคที่ทำให้เกิดจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ และจำเป็นต้องแยกจากภาวะต่อไปนี้:

• จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME): แยกโดยอาศัยประวัติโรคเบาหวานและผลตรวจอวัยวะภายในตา
• หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO): ยืนยันการอุดตันของหลอดเลือดดำด้วย FA หรือ OCTA
• CME ที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบ (uveitis): ประเมินผลตรวจส่วนหน้าของตา เช่น เซลล์อักเสบและตะกอนกระจกตา (KP)
• รูที่จอประสาทตา (macular hole): ยืนยันการมีข้อบกพร่องทะลุทุกชั้นของจอประสาทตาด้วย OCT

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยยา

ยาหยอดตา NSAID เป็นทางเลือกแรก โดยยับยั้งการสร้างพรอสตาแกลนดินและทำให้ CME ดีขึ้น ⁵⁾ การวิเคราะห์อภิมานปี 2024 แสดงให้เห็นว่าการให้ NSAID เพื่อป้องกันช่วยลดความเสี่ยงของ PCME (RR 0.33) ⁵⁾

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ใช้ควบคุมการอักเสบ แต่ในการป้องกัน PCME มีการศึกษาประโยชน์ของ NSAID เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับสเตียรอยด์อย่างกว้างขวาง ^{4, 5)}

แนวทางการรักษาแบบเป็นขั้นตอนแสดงไว้ด้านล่าง

ขั้นที่ 1

ยาหยอดตา NSAID: เช่น nepafenac, bromfenac เริ่มก่อนผ่าตัดและต่อเนื่องหลังผ่าตัด

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ใช้ร่วมกับ NSAID การทดลอง PREMED แสดงให้เห็นว่าการใช้ NSAID+สเตียรอยด์ร่วมกันได้ผล ⁴⁾

ขั้นที่ 2

การฉีด triamcinolone ใต้ Tenon: ทางเลือกสำหรับกรณีดื้อยาที่ไม่ดีขึ้นในขั้นที่ 1 ²⁾

การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา: การรักษาที่มุ่งเป้าไปที่ VEGF มีรายงานผลที่มีนัยสำคัญด้วย odds ratio 0.151 ⁵⁾

ระยะที่สาม

Ozurdex (การปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนในน้ำวุ้นตา): สเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์นาน พิจารณาใช้ใน CME ที่ดื้อต่อการรักษา แต่ต้องระวังความดันลูกตาสูง ²⁾

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV): ทางเลือกสุดท้ายสำหรับกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาทุกชนิด ²⁾

กรณีพิเศษ: การป้องกันในผู้ป่วยเบาหวาน

ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงต่อ CME ในตาที่มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาให้การป้องกันด้วย NSAIDs และสเตียรอยด์ร่วมกันก่อนการผ่าตัด ^{4, 5)}

แนวทางการรักษา

ใน PCME ขั้นแรกให้ควบคุมการอักเสบด้วยยาหยอดตา หากตอบสนองไม่เพียงพอ ให้พิจารณาฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่ การรักษาในน้ำวุ้นตา หรือการผ่าตัดน้ำวุ้นตาตามแต่ละกรณี ²⁾

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงในการรักษา

• อาจเกิดการกลับเป็นซ้ำหลังจากหยุดยาหยอดตา NSAIDs ดังนั้นควรระมัดระวังเรื่องระยะเวลาหยุดยา ⁵⁾
• มีรายงานการเกิดจอประสาทตาลอกในผู้ป่วยที่ใช้ acetazolamide (ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส) ชายอายุ 87 ปีเกิดจอประสาทตาลอกหลังจากได้รับ acetazolamide 250 มก. 2 ครั้ง ดีขึ้นภายใน 8 วัน แต่ในผู้สูงอายุควรให้ความสำคัญกับการรักษาเฉพาะที่ ¹⁾
• ด้วย Ozurdex ต้องระวังความดันลูกตาสูงจากสเตียรอยด์และการลุกลามของต้อกระจก
• ด้วยการฉีดยา anti-VEGF ซ้ำๆ ในน้ำวุ้นตา ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ

Q ควรเริ่มใช้ NSAIDs เมื่อใด?

A

ในตาที่มีความเสี่ยงสูง แนะนำให้เริ่มก่อนการผ่าตัด ⁴⁾ ใช้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดจนกว่าอาการบวมจะหายไป ระวังการกลับเป็นซ้ำหลังจากหยุดยา และกำหนดระยะเวลาการใช้ตามคำแนะนำของแพทย์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกหลักของ PCME คือการสลายของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา (BRB) เนื่องจากการอักเสบหลังผ่าตัด ^{2, 5)}

ความเสียหายของเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดต้อกระจกกระตุ้นไซโคลออกซีจีเนส-2 (COX-2) ซึ่งนำไปสู่การผลิต PG จากวิถีกรดอะราคิโดนิก ²⁾ PG เพิ่มการซึมผ่านของเยื่อบุหลอดเลือดฝอย BRB ทำให้ส่วนประกอบของพลาสมาสะสมในชั้นเพล็กซิฟอร์มชั้นนอกและชั้นแกรนูลาร์ชั้นในของจอประสาทตา นำไปสู่การเกิดโครงสร้างคล้ายถุงน้ำ

VEGF ยังมีส่วนทำให้ BRB สลาย และประสิทธิภาพของการรักษาด้วย anti-VEGF สนับสนุนกลไกนี้ ⁵⁾

เซลล์มุลเลอร์ (เซลล์เกลียที่รองรับจอประสาทตา) ยัง被认为มีส่วนร่วมในการรักษาสมดุลของของเหลว ในกรณีที่รูจอประสาทตาชั้นในปิดเองหลังจาก CME หายไป การใช้ NSAIDs อาจส่งเสริมการสร้างใหม่และซ่อมแซมเซลล์มุลเลอร์หลังจาก CME หายไป ³⁾

da Costa DR และคณะ (BMC Ophthalmol 2022) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 75 ปีที่มี CME และรูจอประสาทตาชั้นใน ³⁾ หลังจาก CME หายไปด้วยยาหยอดตา NSAIDs รูจอประสาทตาชั้นในปิดเอง และการมองเห็นที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/25 มีการอภิปรายถึงความเป็นไปได้ของการปิดเองเนื่องจากการส่งเสริมการสร้างใหม่ของเซลล์มุลเลอร์

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในระยะการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การพัฒนาการปลูกถ่ายสเตียรอยด์แบบปลดปล่อยต่อเนื่อง

Ozurdex (การปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซน 0.7 มก.) เป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับ PCME ที่ดื้อต่อการรักษา และข้อมูลประสิทธิภาพและความปลอดภัยในระยะยาวกำลังสะสมเพิ่มขึ้น ²⁾

ข้อมูลกำลังถูกรวบรวมสำหรับสูตรยาปลดปล่อยต่อเนื่องระยะยาว เช่น การปลูกถ่ายฟลูโอซิโนโลน อะซีโทไนด์ ในโรคอักเสบส่วนหลังที่ดื้อต่อการรักษา การประยุกต์ใช้ในกรณี PCME ที่ดื้อต่อการรักษายังอยู่ในระยะการวิจัย ²⁾

ข้อกังวลเกี่ยวกับการใช้ Acetazolamide

Acetazolamide ซึ่งเป็นสารยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส บางครั้งใช้รักษา CME แต่มีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงร้ายแรงในผู้สูงอายุ

Kudasiewicz-Kardaszewska และคณะ (Life 2025) รายงานกรณีชายอายุ 87 ปีที่เกิดคอรอยด์หลุดลอกหลังจากได้รับ acetazolamide 250 มก. สองครั้ง ¹⁾ อาการดีขึ้นภายใน 8 วัน แต่มีการเตือนให้เลือกใช้การรักษาเฉพาะที่มากกว่าการรักษาทั่วร่างกายในผู้สูงอายุ

การเกิดร่วมกันของจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์และรูที่จอประสาทตา

การเกิดร่วมกันของจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์ (CME) และรูที่จอประสาทตาเป็นกรณีที่พบได้ยาก แต่มีรายงานผู้ป่วยที่รูที่จอประสาทตาปิดเองหลังจาก CME ทุเลาลงด้วยการใช้ NSAID ³⁾ การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าการรักษา CME อย่างจริงจังอาจช่วยซ่อมแซมโครงสร้างของจอประสาทตา และสนับสนุนความสำคัญของการลองรักษาทางยาก่อนการผ่าตัด

Q Ozurdex สามารถใช้ได้กับทุกคนหรือไม่?

A

Ozurdex จะพิจารณาใช้ในกรณี CME ที่ดื้อต่อการรักษาและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหลายครั้ง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาจากสเตียรอยด์ ผู้ป่วยที่เป็นโรคต้อหินหรือมีความดันลูกตาสูงจึงต้องได้รับการประเมินอย่างรอบคอบ ความเหมาะสมในการใช้ยาจะตัดสินโดยจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Kudasiewicz-Kardaszewska A, et al. Choroidal detachment as a complication of acetazolamide treatment in an elderly patient with pseudophakic cystoid macular edema. Life. 2025;15:811.
2. Grzybowski A, Sikorski BL, Ascaso FJ, Huerva V. Pseudophakic cystoid macular edema: update 2016. Clin Interv Aging. 2016;11:1221-1229. doi:10.2147/CIA.S111761.
3. da Costa DR, Braga PGO, Ariello LE, Zacharias LC. Spontaneous closure of a chronic full-thickness idiopathic macular hole after Irvine-Gass syndrome resolution. BMC Ophthalmol. 2022;22:132. doi:10.1186/s12886-022-02354-6.
4. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID: 34780842.
5. Alqahtani F, Alruwaili A, Alharbi A, et al. Prophylactic regimens for the prevention of pseudophakic cystoid macular edema: systematic review and meta-analysis. Int J Retina Vitreous. 2024;10:72. doi:10.1186/s40942-024-00588-8.