La cataracte intumescente est une cataracte complexe caractérisée par une opacification du cristallin associée à un gonflement (hydratation) et une augmentation de la pression intracristallinienne.
Comme la cataracte hypermûre, elle présente un aspect blanc, mais s’en distingue par des marques sectorielles prononcées dans le cortex antérieur. La capsule du cristallin peut également présenter des fissures.
Elle peut survenir après un traumatisme oculaire ou une vitrectomie (PPV). La cataracte traumatique représente 5 à 10 % de tous les traumatismes oculaires, et des maladies systémiques comme le diabète augmentent le risque de progression vers une cataracte intumescente.
L’augmentation de la pression intracristallinienne et la disparition du réflexe rouge rendent la chirurgie de la cataracte standard plus difficile. Cependant, avec une évaluation préopératoire appropriée et une stratégie chirurgicale adaptée, une bonne récupération visuelle est attendue.
QQuelle est la différence entre la cataracte gonflante et la cataracte hypermûre de Morgagni ?
A
La cataracte gonflante se caractérise par des stries en éventail du cortex antérieur, et le noyau du cristallin reste souvent non liquéfié. En revanche, la cataracte hypermûre de Morgagni est un état où le noyau s’est déposé au fond du cortex liquéfié, avec un mouvement du noyau à l’intérieur de la capsule. La cataracte gonflante est considérée comme un stade intermédiaire entre la cataracte corticale immature et la cataracte nucléaire corticale mature.
Dans la cataracte gonflante, le noyau du cristallin opaque bloque la lumière, ce qui entraîne une diminution significative de la fonction visuelle.
Vision trouble et floue : plainte la plus fréquente. L’acuité visuelle peut diminuer jusqu’à la perception des mouvements de la main ou le comptage des doigts.
Baisse de la vision dans l’obscurité : s’aggrave en fonction du degré d’opacité.
Halo et rayons lumineux : provoque un flou lumineux et des rayons autour des sources lumineuses.
Anomalie de la vision des couleurs : la capacité à distinguer les couleurs diminue.
Capsule antérieure tendue : la capsule antérieure est bombée en raison de l’augmentation de la pression interne, avec un aspect brillant et tendu en surface.
Cristallin blanc opaque : Le cortex est trouble et le noyau bloque le réflexe rouge.
Stries en éventail du cortex antérieur : Signe important pour le diagnostic différentiel avec la cataracte hypermûre.
Caractéristiques des cas traumatiques : Des fissures capsulaires ou des dépôts pigmentaires sur la capsule antérieure peuvent être observés.
Résultats d'imagerie
Résultats AS-OCT : Une épaisseur du cristallin ≥5,36 mm et une forme sphérique suggèrent une cataracte intumescente. Utile pour évaluer le degré de gonflement préopératoire et identifier les sites de rétention liquidienne.
Densité mesurée par caméra de Scheimpflug : Une densité élevée suggère la présence d’un gros noyau.
Disparition du reflet rouge : La matière nucléaire opaque bloque le reflet rouge, ce qui réduit considérablement la visibilité de la capsulotomie antérieure peropératoire.
QQuel est l'intérêt de réaliser une AS-OCT avant l'opération ?
A
L’AS-OCT permet d’évaluer de manière non invasive l’épaisseur du cristallin, sa sphéricité et le site d’accumulation liquidienne. Elle permet d’identifier à l’avance les zones à haut risque d’extension radiaire de la capsulotomie antérieure pendant l’intervention, ce qui aide à planifier la position de départ et la technique de la capsulotomie. Elle est également utile comme moyen de classification objective du degré de gonflement du cristallin avant l’opération.
Traumatisme oculaire : Un traumatisme contondant peut provoquer une intumescence avec plaque post-inflammatoire. Une petite perforation peut entraîner une opacité localisée.
Antécédents de vitrectomie (PPV) : Une cataracte intumescente peut survenir comme changement postopératoire.
Diabète : Un mauvais contrôle glycémique favorise la progression vers l’intumescence via des troubles métaboliques du cristallin.
Âge : Chez les patients âgés, le noyau a tendance à hypertrophier et à durcir.
Caractéristiques des jeunes patients : Le noyau du cristallin est plus mou, la capsule se distend excessivement et se rompt facilement.
La fragilité de la zonule (fréquente chez les personnes âgées et les patients atteints de cataracte traumatique) augmente la difficulté de fixation de l’IOL peropératoire.
Examen à la lampe à fente : permet de visualiser une capsule antérieure tendue et un cristallin blanc opaque. Les stries du cortex antérieur permettent de différencier une cataracte hypermûre. En cas de traumatisme, on évalue également les fissures capsulaires et les dépôts pigmentaires.
AS-OCT : une épaisseur du cristallin ≥ 5,36 mm et une forme sphérique suggèrent une cataracte intumescente. Il est également utilisé pour identifier les sites de rétention liquidienne1).
Densitométrie de Scheimpflug : des densités élevées permettent d’estimer la présence d’un gros noyau.
Calcul de la puissance de l’implantaire : une biométrie complète est réalisée avant l’opération pour déterminer la puissance de l’implantaire.
Avant l’opération, effectuer un examen complet et calculer la puissance de l’IOL. L’administration intraveineuse de mannitol pour abaisser la pression intraoculaire et réduire la différence de pression entre la capsule antérieure et le sac est efficace 1).
La chirurgie standard de la cataracte (phacoémulsification) est la base, avec les adaptations suivantes.
Mydriase et incision du port latéral : effectuées de manière standard.
Coloration de la capsule antérieure au bleu trypan : après remplacement de la chambre antérieure par de l’air, injecter du bleu trypan pour colorer la capsule antérieure. La visibilité est considérablement améliorée, facilitant le contrôle de la capsulotomie 1).
Injection d’un dispositif viscoélastique (OVD) dispersif : remplir la chambre antérieure et aplatir la capsule antérieure. Les OVD à haute cohésion sont utiles pour réduire le risque de déchirure capsulaire 1).
Décompression du sac : Ponctionner le sac antérieur et aspirer le cortex liquéfié à l’aide d’une canule ou d’une aiguille pour décomprimer la cavité du cristallin. Le sac antérieur s’aplatit, facilitant le contrôle de la capsulorhexis continue curviligne (CCC).
Capsulorhexis continue curviligne (CCC) : Réalisée après décompression. Une capsulotomie par phacoémulsification utilisant une pression de perfusion élevée et un faible débit avec une pièce à ultrasons est également une option.
Poursuite de la chirurgie de la cataracte restante : Ablation du noyau (souvent avec peu d’énergie ultrasonique chez les jeunes patients), aspiration du cortex et insertion de l’IOL.
Techniques spéciales peropératoires
Capsulorhexis par aspiration (vacuum rhexis) : Technique utilisant une aiguille de calibre 24 et une seringue de 10 mL pour l’aspiration. Rapportée comme alternative en cas de difficulté de capsulorhexis continue curviligne.
Capsulorhexis continue curviligne en deux étapes : Création d’une petite capsulotomie d’abord, puis élargissement après décompression. Empêche une expansion soudaine sous pression intraoculaire élevée.
Guidage OCT peropératoire : réaliser une capsulotomie en visualisant en temps réel les zones de rétention liquidienne. Éviter les zones de pression intraoculaire élevée (risque élevé de déchirure radiaire) pour procéder.
Protection capsulaire
Création d’un épinucléus artificiel : pendant la phacoémulsification, injecter un OVD dispersif derrière le noyau pour protéger la capsule postérieure. Dans les cataractes intumescentes, l’épinucléus protecteur est souvent absent.
Anneau de tension capsulaire (CTR) : insérer en cas de suspicion de fragilité zonulaire, lorsque les capsules antérieure et postérieure sont intactes. En cas de perte zonulaire sévère, utiliser un CTR suturé.
Alternative de fixation de l’IOL : si le sac capsulaire ou le sulcus ciliaire ne sont pas utilisables, opter pour une IOL à fixation sclérale ou une IOL de chambre antérieure.
Dans la cataracte intumescente, le dysfonctionnement de la pompe sodium-potassium (Na-K) des cellules épithéliales du cristallin joue un rôle central.
Un dysfonctionnement de la pompe Na-K perturbe l’équilibre électrolytique et hydrique. Cela entraîne une pression osmotique vers l’intérieur et un gonflement des cellules épithéliales, conduisant à la lyse cellulaire et à la formation de cataracte.
L’observation au microscope électronique à transmission révèle : gonflement de l’épithélium, vacuolisation intracellulaire, libération de granules osmotiques par la membrane des cellules épithéliales du cristallin, et déchirures longitudinales de la capsule du cristallin. Ces altérations réduisent la résistance à la traction de la capsule, augmentant le risque de complications chirurgicales.
En cas de traumatisme, l’énergie hydraulique intraoculaire diffuse l’énergie traumatique, rompant la capsule et provoquant une opacité immédiate ou retardée.
Les patients atteints de cataracte gonflante sont sujets aux complications suivantes :
Glaucome phacolytique : les macrophages ayant phagocyté les protéines du cristallin obstruent directement le trabéculum, provoquant une élévation de la pression intraoculaire.
Uvéite phacoantigénique : les protéines du cristallin exposées déclenchent une réaction immunitaire, entraînant une inflammation avec ou sans augmentation de la pression intraoculaire.
Chez les jeunes patients, le noyau du cristallin se ramollit et le cortex devient trouble, tandis que la capsule se distend excessivement, devenant très mobile et sujette à la rupture. Une faible énergie ultrasonique est suffisante, et l’hydrodissection ou l’hydrodélinéation peuvent parfois être inutiles. Chez les patients âgés, le noyau a tendance à s’hypertrophier et à durcir, avec un risque élevé de fragilité des zonules.
QFaut-il se précipiter pour opérer une cataracte bombante ?
A
En cas de complications secondaires telles qu’un glaucome ou une uvéite, une intervention chirurgicale précoce est recommandée. En l’absence de complications, l’urgence est faible, mais une pression intra-cristallinienne élevée comporte un risque de rupture spontanée de la capsule, il est donc souhaitable de planifier une intervention dans un établissement spécialisé au moment opportun.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche)
Des recherches sont en cours sur une technique de capsulotomie antérieure utilisant l’OCT peropératoire en temps réel pour identifier les zones de rétention liquidienne. En commençant la capsulotomie en évitant les zones de pression intralenticulaire particulièrement élevée, on espère réduire le risque de signe du drapeau argentin.
Standardisation de la technique de capsulotomie en deux étapes
La méthode en deux étapes (two-staged CCC), qui consiste à créer une petite capsulotomie puis à l’agrandir après décompression, est considérée comme une technique prometteuse pour prévenir les déchirures soudaines de la capsule antérieure sous pression intra-cristallinienne élevée. La standardisation, y compris son intégration dans la formation des chirurgiens, est un défi futur.
Modèle de prédiction préopératoire de la pression intracapsulaire
Des recherches sont en cours sur un modèle permettant d’estimer quantitativement la pression intra-cristallinienne avant l’opération en utilisant les données de forme et d’épaisseur du cristallin obtenues par OCT-SA. Son application à l’évaluation des risques préopératoires est attendue.
