La cataracte secondaire (opacification capsulaire postérieure, OCP) est une maladie dans laquelle les cellules épithéliales du cristallin (CEC) résiduelles après une extraction de cataracte prolifèrent, migrent et se différencient, provoquant une opacification secondaire de la capsule postérieure préservée. On l’appelle également « cataracte secondaire ».
Au sens large, la « cataracte secondaire » (after cataract) est un terme générique désignant les réactions tissulaires survenant dans le sac capsulaire après une chirurgie de la cataracte, incluant les perles d’Elschnig, la fibrose capsulaire postérieure et la cataracte secondaire liquide. Parmi celles-ci, l’état affectant la zone pupillaire et altérant la fonction visuelle est cliniquement appelé « opacification capsulaire postérieure (OCP) ».
Dans l’année suivant l’opération, 11,8 % des patients développent une opacification capsulaire postérieure, 20,7 % à 3 ans et 28,4 % à 5 ans, ce qui en fait la complication postopératoire la plus fréquente après la chirurgie de la cataracte. Grâce aux progrès des techniques chirurgicales et de la conception des implants intraoculaires, la prévalence tend à diminuer, et le taux de réalisation de capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG varie de moins de 5 % à 54 % selon les études1). Cela représente néanmoins une charge importante pour les patients et le système de santé.
Chez les enfants et les nourrissons, l’incidence est nettement plus élevée et la survenue plus précoce. L’incidence de l’opacification capsulaire postérieure chez l’enfant peut atteindre 100 %, et une prise en charge précoce du risque d’amblyopie associé est essentielle.
QQuelque temps après l'opération de la cataracte, ma vision a baissé. S'agit-il d'une récidive ?
A
La cataracte elle-même ne récidive pas. L’opacité du cristallin retiré ne réapparaît pas ; l’opacification capsulaire postérieure est l’une des causes les plus probables. En cas de flou ou de baisse de vision survenant quelques mois à quelques années après l’opération, il est important de suspecter une opacification capsulaire postérieure et de consulter un ophtalmologiste.
Image en rétroéclairage à la lampe à fente d'une opacification capsulaire postérieure et modification de la visibilité du fond d'œil avec la progression de l'opacité
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
La rangée supérieure montre des images en rétroéclairage à la lampe à fente de l’opacification capsulaire postérieure derrière l’implant intraoculaire, avec une intensification progressive de l’opacification capsulaire postérieure. La rangée inférieure montre une diminution de la visibilité du fond d’œil à mesure que l’opacité progresse, confirmant les signes cliniques de flou et de baisse de vision.
De nombreux patients consultent plusieurs mois à plusieurs années après une chirurgie de la cataracte sans problème. La progression des troubles visuels suit l’ordre suivant : « diminution de la sensibilité au contraste sous éblouissement → diminution de la sensibilité au contraste → diminution de l’acuité visuelle ». Par conséquent, l’évaluation de la sensibilité au contraste est importante à un stade précoce. Les plaintes typiques sont les suivantes.
Vision floue et baisse de l’acuité visuelle : surviennent lorsque les perles d’Elschnig s’étendent à la zone pupillaire. En cas de plainte de flou sans baisse de l’acuité visuelle, la mesure de la sensibilité au contraste peut détecter une diminution.
Éblouissement et photosensibilité : causés par la diffusion de la lumière. Dans les yeux porteurs d’un implant multifocal, une opacification capsulaire postérieure même légère a un impact plus important qu’avec un implant monofocal.
Halos autour des lumières
Difficulté de lecture et diminution de la sensibilité au contraste : signes précoces.
Opacification capsulaire postérieure de type fibreux
Examen en transillumination : opacités plissées nombreuses aux contours flous.
Physiopathologie : les cellules épithéliales du cristallin se transforment en cellules de type myofibroblaste et produisent une matrice extracellulaire principalement composée de collagène. La prolifération s’étend sur la capsule postérieure à partir de la zone d’adhérence entre les capsules antérieure et postérieure.
Impact sur les symptômes : la gêne est relativement légère en raison de la rétrodiffusion. Dans les cas sévères, elle peut entraîner une diminution de la sensibilité au contraste et un rétrécissement de l’ouverture capsulotomique antérieure (contraction capsulaire antérieure).
Cataracte secondaire de type perlé (type perlé d'Elschnig)
Examen en transillumination : petites proliférations granulaires aux contours relativement nets (perles d’Elschnig). Elles diffusent la lumière vers l’avant, provoquant un fort trouble visuel.
Physiopathologie : résulte d’une différenciation incomplète des cellules épithéliales du cristallin situées à l’équateur en fibres cristalliniennes. Des cellules vésiculeuses (cellules de Wedl) gonflées et opacifiées s’accumulent sur la capsule postérieure.
Impact sur les symptômes : l’accumulation sur l’axe visuel entraîne une baisse significative de l’acuité visuelle. La présence de perles d’Elschnig stratifiées indique souvent une baisse déjà installée de l’acuité visuelle.
Anneau de Soemmerring : résulte d’une différenciation incomplète des cellules épithéliales du cristallin en fibres cristalliniennes. Plusieurs années après la chirurgie, la zone entourée par les capsules antérieure et postérieure dans la région périphérique se gonfle en forme de beignet. Il provoque rarement des problèmes cliniques. En cas de luxation dans la zone pupillaire due à un affaiblissement des zonules ou à un traumatisme, il peut entraîner des complications graves telles qu’un glaucome secondaire ou un œdème cornéen.
Cataracte secondaire liquidienne : accumulation d’un liquide trouble entre l’IOL et la capsule postérieure. Diagnostic possible par éclairage oblique avec une lampe à fente. Souvent associée à des perles d’Elschnig.
Les perles d’Elschnig présentent des changements dynamiques, apparaissant et disparaissant. Il a été rapporté qu’elles peuvent se former et disparaître en moins d’une semaine, et un même patient peut présenter des formes différentes entre l’œil droit et l’œil gauche. Des cas d’amélioration de l’acuité visuelle après régression spontanée des perles dans l’axe visuel ont été rapportés, et les mécanismes proposés incluent l’apoptose, la chute dans la cavité vitréenne et la phagocytose par les macrophages.
Lors de la chirurgie de la cataracte, une partie de la capsule antérieure est incisée (capsulotomie circulaire continue : CCC) et le cristallin trouble est retiré pour implanter l’IOL. La cataracte secondaire se développe par la prolifération, la migration et la différenciation des cellules épithéliales du cristallin restant sur la capsule antérieure.
La fibrose peut commencer précocement après la chirurgie, mais généralement l’opacité s’aggrave après une longue période postopératoire. Les cytokines et facteurs de croissance impliqués comprennent le TGF-β, le FGF-2, le facteur de croissance des hépatocytes (HGF) et les métalloprotéinases matricielles (MMP).
Examen à la lampe à fente sous dilatation : évaluer le type et le degré d’opacification de la capsule postérieure par rétroéclairage. Les perles d’Elschnig se présentent comme de petites proliférations granuleuses aux contours nets, tandis que la fibrose se distingue par des plis nombreux aux contours flous.
Rétroéclairage : la cataracte secondaire liquidienne se diagnostique par éclairage oblique. Les perles d’Elschnig, étant transparentes, peuvent passer inaperçues lors d’une observation normale.
Vérification de la transparence du fond d’œil avec une lentille de 90 D : utilisée pour déterminer l’indication d’une capsulotomie postérieure.
Il peut être difficile de juger uniquement par l’acuité visuelle. En cas de plainte de vision floue sans baisse d’acuité, mesurer la sensibilité au contraste. Comme la sensibilité au contraste sous éblouissement, la sensibilité au contraste et l’acuité visuelle sont altérées dans cet ordre, l’évaluation de la sensibilité au contraste est importante pour la cataracte secondaire précoce.
Exclure les autres causes de baisse d’acuité visuelle (maladies maculaires, maladies du nerf optique) avant de décider de l’indication de la capsulotomie postérieure.
Les indications de la capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG sont les suivantes1) :
Lorsque la déficience visuelle due à la PCO a diminué à un niveau ne répondant pas aux besoins fonctionnels du patient
Lorsque la visualisation du fond d’œil est difficile et gêne la prise en charge des maladies du segment postérieur
Ne pas réaliser de capsulotomie postérieure prophylactique
Effectuer après la résolution de l’inflammation et la stabilisation de la LIO
QUn équipement spécial est-il nécessaire pour diagnostiquer la cataracte secondaire ?
A
Le diagnostic de base est possible avec un microscope à lampe à fente et un éclairage transscléral. Après dilatation pupillaire, l’éclairage transscléral du sac capsulaire postérieur permet de distinguer facilement les perles d’Elschnig de la fibrose. La transparence du fond d’œil avec une lentille à 90 dioptries est également utile. Les perles d’Elschnig étant transparentes, elles peuvent passer inaperçues lors d’une observation normale sans éclairage transscléral.
C’est le traitement de première intention pour la cataracte secondaire affectant la fonction visuelle. C’est un traitement non invasif, rapide et efficace, et la capsulotomie postérieure chirurgicale est rarement réalisée.
Préparation préopératoire : Pour prévenir l’élévation de la pression intraoculaire, instiller de l’apraclonidine chlorhydrate une heure avant et immédiatement après l’intervention. Effectuer une dilatation pupillaire avant l’intervention.
Méthode d’incision :
Méthode
Caractéristiques
Incision cruciforme
Les fragments capsulaires postérieurs flottent moins et le nombre d’irradiations est faible. Des piqûres/fissures peuvent survenir près de l’axe visuel.
Incision circulaire
Évite la proximité de l’axe visuel, sécurité élevée. Des myodésopsies et une inflammation dues aux fragments capsulaires postérieurs peuvent survenir.
Opacité fibreuse : La capsule postérieure étant dure, augmenter la puissance du laser ou utiliser le mode continu. Inciser radialement la partie opaque du bord de la capsulotomie antérieure (généralement 4 sites) pour libérer la contraction capsulaire antérieure.
Perles d’Elschnig : Irradier de manière à déchirer la capsule postérieure en croix.
Cataracte secondaire liquide : en faisant simplement un petit trou dans la capsule postérieure, le matériel liquide se diffuse dans le vitré.
Taille de la fenêtre d’incision : viser un diamètre de 4 à 5 mm ou plus, plus grand que la zone pupillaire.
Précautions pour les yeux avec implant multifocal : même si l’observation à la lampe à fente semble normale, de fines perles d’Elschnig peuvent être visibles en transillumination. La fenêtre de capsulotomie postérieure doit être réglée plus grande. En raison de l’impact fonctionnel plus important de la PCO dans des conditions de faible contraste et d’éblouissement, une capsulotomie postérieure plus précoce que d’habitude peut être indiquée1).
Cas d’astigmatisme ou d’astigmatisme irrégulier sévère : réduire légèrement la capsulotomie postérieure peut maximiser la fonction visuelle et la satisfaction grâce à l’effet sténopéique.
Chez les jeunes enfants, la capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG ne peut pas être réalisée en toute sécurité. Par conséquent, une vitrectomie pars plana et une capsulectomie sont effectuées pour l’opacification de l’axe visuel due à la cataracte secondaire. Une intervention précoce est particulièrement importante pour prévenir l’amblyopie associée.
Lors d’une phacoémulsification standard, les cellules épithéliales du cristallin restantes sur le capuchon antérieur sont activées après l’opération. Ces cellules épithéliales du cristallin provoquent trois phénomènes qui conduisent à l’opacification capsulaire postérieure.
Prolifération : les cellules épithéliales du cristallin restantes continuent de se diviser sur la capsule postérieure
Migration vers la capsule postérieure : les cellules épithéliales du cristallin proliférées migrent vers la partie de l’axe visuel de la capsule postérieure
Différenciation : les cellules épithéliales du cristallin subissent une différenciation normale ou anormale, se transformant en cellules de type fibroblaste (type fibreux) ou en cellules de type fibre du cristallin (type perle)
Dans l’opacification capsulaire postérieure de type fibreux, les cellules épithéliales du cristallin subissent une transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) en cellules de type myofibroblaste, produisant une matrice extracellulaire (MEC) comme le collagène. Dans l’opacification capsulaire postérieure de type perle, les cellules épithéliales du cristallin restantes se différencient incomplètement en fibres du cristallin et s’accumulent sur la capsule postérieure sous forme de cellules de Wedl (cellules vésiculaires).
Les IOL à bord carré (bord à angle droit) présentent un taux plus faible de cataracte secondaire par rapport aux IOL à bord arrondi 1). Une capsulotomie circulaire continue légèrement plus petite que l’optique de l’IOL crée un « effet de rétraction » où le bord capsulaire antérieur chevauche la surface de l’IOL, isolant l’optique de l’humeur aqueuse capsulaire et inhibant ainsi le développement de la cataracte secondaire 1). Lorsque la capsulotomie antérieure recouvre complètement l’optique, le taux de PCO est plus faible 1).
Concernant le matériau de l’IOL, une méta-analyse de 2013 (incluant 9 ECR et plusieurs études longitudinales) a montré que les IOL hydrophobes à bord tranchant présentent des taux de PCO et de capsulotomie postérieure au Nd:YAG plus faibles que les IOL hydrophiles à bord tranchant 1). Cependant, un ECR avec un suivi de 12 ans suggère que l’effet protecteur des lentilles hydrophobes à bord tranchant pourrait seulement « retarder » l’apparition de la PCO 1).
Effet du polissage capsulaire antérieur : Le polissage capsulaire antérieur a un effet variable sur le développement de la PCO. Certains rapports indiquent qu’il pourrait empêcher la formation d’une adhérence étroite entre le bord tranchant postérieur de l’optique de l’IOL et la capsule postérieure, favorisant ainsi le développement de la PCO et augmentant le besoin précoce de laser Nd:YAG 1).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Des agents antimétabolites, anti-inflammatoires, hypotoniques et immunologiques sont étudiés dans le but d’éliminer ou de supprimer la régénération des cellules épithéliales du cristallin résiduelles sans provoquer d’effets secondaires toxiques sur les tissus intraoculaires environnants.
Deux études utilisant une immunotoxine (MDX-A) ont observé une réduction du taux de cataracte secondaire, mais il n’existe pas encore de preuve définitive in vivo que d’autres médicaments aient un effet significatif sur l’apparition de la cataracte secondaire. Des techniques comme le « lavage aqueux » en fin d’intervention, qui endommage sélectivement les cellules épithéliales du cristallin, sont également explorées.
Une méta-analyse rapporte que les LIO trifocales présentent un taux de PCO significativement plus faible que les LIO bifocales (RR 0,54, IC à 95 % 0,31-0,95)2).
Lentilles intraoculaires accommodatives et cataracte secondaire
Les lentilles intraoculaires accommodatives (LIO accommodatives) dépendent du fonctionnement d’un sac capsulaire postérieur flexible et intact, de sorte que la prévention de la formation de cataracte secondaire est un défi particulièrement important pour ces dispositifs. Comme l’opacification de la capsule postérieure altère la fonction accommodative, le développement de mesures de prévention de la cataracte secondaire plus agressives est nécessaire.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
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