Đục thủy tinh thể thứ phát (Đục Bao Sau, PCO) là bệnh trong đó bao sau được bảo tồn bị đục thứ phát do sự tăng sinh, di chuyển và biệt hóa của các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Còn được gọi là “đục thủy tinh thể thứ phát”.
Theo nghĩa rộng, “đục thủy tinh thể thứ phát” bao gồm tất cả các phản ứng mô xảy ra trong bao thủy tinh thể sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, bao gồm ngọc trai Elschnig, xơ hóa bao sau và đục thủy tinh thể thứ phát dạng lỏng. Trong số đó, tình trạng ảnh hưởng đến vùng đồng tử và ảnh hưởng đến chức năng thị giác được gọi lâm sàng là “đục bao sau”.
Xảy ra ở 11,8% sau 1 năm, 20,7% sau 3 năm và 28,4% sau 5 năm, là biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Với sự tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và thiết kế kính nội nhãn, tỷ lệ mắc có xu hướng giảm, và tần suất mở bao sau bằng laser Nd:YAG dao động từ dưới 5% đến 54% theo các báo cáo1). Tuy nhiên, nó vẫn là gánh nặng lớn cho bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc rất cao và thời gian khởi phát sớm. Tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể thứ phát ở trẻ em lên đến 100%, đòi hỏi can thiệp sớm để ngăn ngừa nguy cơ nhược thị liên quan.
Bản thân đục thủy tinh thể không tái phát. Độ đục của thủy tinh thể đã lấy ra không quay trở lại, nhưng đục thủy tinh thể thứ phát là một trong những nguyên nhân có khả năng nhất. Nếu xuất hiện mờ hoặc giảm thị lực từ vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật, cần nghi ngờ đục thủy tinh thể thứ phát và đi khám bác sĩ nhãn khoa.
Nhiều bệnh nhân đến khám sau vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không biến chứng. Rối loạn chức năng thị giác tiến triển theo thứ tự: giảm độ nhạy tương phản khi bị chói → giảm độ nhạy tương phản → giảm thị lực. Do đó, đánh giá độ nhạy tương phản rất quan trọng ở giai đoạn sớm. Các phàn nàn điển hình như sau:
Đục thủy tinh thể thứ phát được phân loại thành bốn loại sau:
Đục thủy tinh thể thứ phát loại xơ
Kết quả chiếu sáng xuyên: Đục không rõ ranh giới với nhiều nếp gấp.
Sinh lý bệnh: Tế bào biểu mô thủy tinh thể biến đổi thành tế bào giống nguyên bào sợi cơ, sản xuất chất nền ngoại bào chủ yếu là collagen. Lan rộng trên bao sau từ vùng dính giữa bao trước và bao sau.
Ảnh hưởng đến triệu chứng: Tổn thương tương đối nhẹ do tán xạ ngược. Trong trường hợp nặng, gây giảm độ nhạy tương phản và co thắt lỗ mở bao trước.
Đục thủy tinh thể thứ phát loại hạt (loại hạt Elschnig)
Hình ảnh soi đáy mắt ngược: Các tăng sinh dạng hạt nhỏ, ranh giới tương đối rõ (Ngọc Elschnig). Gây tán xạ ánh sáng về phía trước, dẫn đến rối loạn chức năng thị giác nặng.
Cơ chế bệnh sinh: Xảy ra do sự biệt hóa không hoàn toàn của các tế bào biểu mô thủy tinh thể xếp dọc theo xích đạo thủy tinh thể thành các sợi thủy tinh thể. Các tế bào Wedl sưng to và đục tích tụ trên bao sau.
Ảnh hưởng đến triệu chứng: Khi tích tụ trên trục thị giác, gây giảm thị lực đáng kể. Nếu có ngọc Elschnig xếp lớp, thường đã có giảm thị lực.
Ngọc Elschnig cho thấy sự thay đổi động học với sự xuất hiện và biến mất lặp đi lặp lại. Đã có báo cáo rằng sự hình thành và biến mất có thể xảy ra trong vòng một tuần, và các kiểu hình thái khác nhau có thể xuất hiện giữa mắt phải và mắt trái của cùng một bệnh nhân. Đã có báo cáo về các trường hợp cải thiện thị lực do sự thoái triển tự nhiên của ngọc trên trục thị giác, và các cơ chế thoái triển tự nhiên được đề xuất bao gồm apoptosis, rơi vào khoang dịch kính và thực bào bởi đại thực bào.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, một phần bao trước được rạch (cắt bao trước hình tròn liên tục: CCC) và loại bỏ mô thủy tinh thể đục và đặt IOL. Đục thủy tinh thể thứ phát xảy ra do sự tăng sinh, di chuyển và biệt hóa của các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại trên bao trước.
Xơ hóa có thể bắt đầu sớm sau phẫu thuật, nhưng thường độ đục trở nên nặng hơn sau một thời gian dài hậu phẫu. Các cytokine và yếu tố tăng trưởng liên quan bao gồm TGF-β, FGF-2, yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) và metalloproteinase nền (MMPs).
Chẩn đoán đục thủy tinh thể thứ phát dựa trên tiền sử bệnh và khám bằng đèn khe. Các bước chẩn đoán như sau:
Đôi khi khó đánh giá chỉ bằng thị lực. Nếu có than phiền về mờ mà không giảm thị lực, hãy đo độ nhạy tương phản. Vì độ nhạy tương phản dưới tải chói, độ nhạy tương phản và thị lực bị suy giảm theo thứ tự đó, nên đánh giá độ nhạy tương phản rất quan trọng trong đục thủy tinh thể thứ phát giai đoạn sớm.
Chỉ định mở bao sau được xác định sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm thị lực (bệnh hoàng điểm, bệnh thần kinh thị giác).
Chỉ định mở bao sau bằng laser Nd:YAG như sau1):
Chẩn đoán cơ bản có thể thực hiện bằng đèn khe và phương pháp chiếu xuyên. Sau khi giãn đồng tử, có thể dễ dàng phân biệt hạt Elschnig và xơ hóa bằng cách chiếu xuyên bao sau. Quan sát đáy mắt bằng kính 90D cũng hữu ích. Hạt Elschnig có thể bị bỏ sót nếu chỉ quan sát thông thường mà không chiếu xuyên vì chúng trong suốt.
Đây là phương pháp điều trị đầu tay cho đục thể thủy tinh thứ phát ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Đây là phương pháp không xâm lấn, nhanh chóng và hiệu quả; phẫu thuật mở bao sau hiếm khi được thực hiện.
Chuẩn bị trước thủ thuật: Để ngăn ngừa tăng nhãn áp, nhỏ apraclonidine HCl 1 giờ trước và ngay sau thủ thuật. Giãn đồng tử được thực hiện trước thủ thuật.
Phương pháp rạch:
| Phương pháp | Đặc điểm |
|---|---|
| Rạch hình chữ thập | Ít mảnh bao sau trôi nổi và số lần bắn laser ít hơn. Có thể gây lõm hoặc nứt gần trục thị giác. |
| Rạch hình tròn | Tránh vùng gần trục thị giác nên an toàn hơn. Có thể gây ruồi bay hoặc viêm do mảnh bao sau. |
Kích thước cửa sổ rạch: Mục tiêu đường kính 4-5 mm hoặc lớn hơn, rộng hơn vùng đồng tử.
Lưu ý ở mắt có IOL đa tiêu: Dù nhìn bình thường dưới đèn khe, có thể thấy ngọc Elschnig nhỏ dưới ánh sáng xuyên thấu. Cửa sổ mở bao sau nên lớn hơn. Vì tác động chức năng của PCO lớn hơn trong điều kiện tương phản thấp và chói, có thể chỉ định mở bao sau sớm hơn bình thường1).
Trường hợp loạn thị nặng hoặc loạn thị không đều: Làm mở bao sau nhỏ hơn một chút có thể tối đa hóa chức năng thị giác và sự hài lòng nhờ hiệu ứng lỗ kim.
Ở trẻ nhỏ, không thể thực hiện mở bao sau bằng laser Nd:YAG an toàn, do đó đối với đục trục thị giác do đục thể thủy tinh thứ phát, tiến hành cắt dịch kính qua pars plana và cắt bao. Can thiệp sớm đặc biệt quan trọng để phòng ngừa nhược thị liên quan.
Trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm thông thường, các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại trên bao trước được kích hoạt sau phẫu thuật. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể này gây ra ba hiện tượng sau đây, dẫn đến đục thủy tinh thể thứ phát.
Trong đục thủy tinh thể thứ phát loại xơ, các tế bào biểu mô thủy tinh thể trải qua quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô (EMT) thành tế bào giống nguyên bào sợi cơ, và sản xuất chất nền ngoại bào (ECM) như collagen. Trong đục thủy tinh thể thứ phát loại ngọc trai, các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại biệt hóa không hoàn toàn thành sợi thủy tinh thể, và tích tụ trên bao sau dưới dạng tế bào Bladder (tế bào Wedl).
IOL có cạnh vuông (cạnh góc vuông) trong hệ thống quang học có tỷ lệ đục thủy tinh thể thứ phát thấp hơn so với IOL có cạnh tròn 1). Phẫu thuật mở bao trước hình tròn liên tục với đường kính nhỏ hơn một chút so với phần quang học của IOL tạo ra “hiệu ứng bọc co” nơi mép bao trước trèo lên bề mặt IOL, cách ly hệ thống quang học khỏi thủy dịch xung quanh bao, từ đó ức chế sự xuất hiện của đục thủy tinh thể thứ phát 1). Khi vết mở bao trước che phủ hoàn toàn phần quang học, tỷ lệ PCO thấp 1).
Về vật liệu IOL, một phân tích tổng hợp năm 2013 (9 RCT và nhiều nghiên cứu dọc) cho thấy IOL kỵ nước cạnh sắc có tỷ lệ PCO và tỷ lệ mở bao sau bằng laser Nd:YAG thấp hơn so với IOL ưa nước cạnh sắc 1). Tuy nhiên, một RCT theo dõi 12 năm cho thấy tác dụng bảo vệ của thấu kính kỵ nước cạnh sắc có thể chỉ là “làm chậm” sự xuất hiện của PCO 1).
Ảnh hưởng của việc đánh bóng bao trước: Đánh bóng bao trước cho thấy tác dụng không nhất quán đối với sự xuất hiện của PCO. Có báo cáo rằng nó có thể ngăn cản sự hình thành kết dính chặt chẽ với bao sau xung quanh cạnh sắc phía sau của phần quang học IOL, thúc đẩy sự xuất hiện của PCO và tăng nhu cầu laser Nd:YAG sớm 1).
Các chất chống chuyển hóa, chống viêm, thuốc hạ áp thẩm thấu và chế phẩm miễn dịch đang được nghiên cứu nhằm loại bỏ hoặc ức chế sự tăng sinh của các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại mà không gây tác dụng phụ độc hại lên các mô nội nhãn xung quanh.
Sự giảm tỷ lệ đục thủy tinh thể thứ phát đã được quan sát thấy trong hai nghiên cứu sử dụng độc tố miễn dịch (MDX-A), nhưng vẫn chưa có bằng chứng xác định in vivo rằng các thuốc khác có tác động đáng kể đến sự xuất hiện của đục thủy tinh thể thứ phát. Kỹ thuật “rửa nước” vào cuối phẫu thuật nhằm làm tổn thương chọn lọc các tế bào biểu mô thủy tinh thể cũng đang được khám phá.
Trong một phân tích tổng hợp, đã báo cáo rằng IOL ba tiêu có tỷ lệ mắc PCO thấp hơn đáng kể so với IOL hai tiêu (RR 0,54, KTC 95% 0,31-0,95) 2).
Thấu kính nội nhãn điều tiết (accommodating IOL) phụ thuộc vào chức năng của bao sau mềm dẻo và nguyên vẹn, do đó việc ngăn ngừa sự hình thành đục thủy tinh thể thứ phát là một thách thức đặc biệt quan trọng đối với các thiết bị này. Vì sự đục bao sau làm suy giảm chức năng điều tiết, việc phát triển các biện pháp phòng ngừa đục thủy tinh thể thứ phát tích cực hơn là cần thiết.
