백내장 수술은 일반적으로 환자가 앙와위(supine position)를 취한 상태에서 시행됩니다. 그러나 많은 고령 환자나 특정 질환을 가진 환자는 다양한 이유로 앙와위를 취할 수 없습니다. 또한 선택권이 있다면 대부분의 환자는 백내장 수술 중에 상체를 약간 일으킨 상태를 선호합니다.
앙와위 곤란의 주요 원인:
앙와위가 어려운 환자에 대한 수술은 수술 합병증 위험이 증가할 수 있으므로, 환자와 수술자 모두가 편안한 상태를 유지할 수 있도록 충분한 준비가 필요합니다.
가능합니다. 적절한 체위 조정과 현미경 준비가 있다면, 앙와위를 취할 수 없는 환자에게도 안전한 백내장 수술을 시행할 수 있습니다. 다만, 표준 앙와위 수술에 비해 합병증 위험이 증가할 수 있으며, 사전에 환자에게 충분한 설명이 필요합니다.
환자가 호소하는 주요 증상:
체위 선택을 위해 수술 전 평가해야 할 항목:
앙와위가 어려운 환자에 대한 대처법은 상황에 따라 다음 3가지 중에서 선택합니다.
① 트렌델렌부르크 체위
적응증: 척추나 목에 변형이 있지만 몸 전체를 뒤로 기울일 수 있는 환자(강직성 척추염, 척추 후만증 등).
방법: 환자를 의자에 앉힌 상태에서 뒤로 기울여 발이 머리보다 높아지도록 합니다.
주의점: 머리가 아래쪽에 위치하므로 정맥 울혈이 발생할 수 있습니다. 유리체 팽윤이나 후방 압력 상승을 관류 병 높이로 보정합니다.
전제 조건: 현미경이 전방 회전이 불가능한 술자에게 유용합니다. 기좌호흡을 동반한 환자에게는 적합하지 않습니다.
②직립 좌위(술자 입위)
적응증: 가슴을 평평하게 할 수 없지만 목을 신전할 수 있는 환자(기좌호흡이 있지만 척추에 유연성이 있는 경우).
방법: 환자를 직립하여 앉히고 헤드레스트를 조정하여 목을 신전시킵니다. 술자는 입위로 수술을 진행합니다.
접근법: 일반적으로 ‘입위 측두 접근법’이 가장 수행하기 쉽습니다.
③대면 직립 좌위
적응증: 등을 편평하게 눕지 못하고 목을 신전할 수 없는 환자(가장 흔한 앙와위 곤란 사례).
방법: 환자를 똑바로 앉히고 현미경을 수직에서 40~60도 앞으로 기울여 눈과 마주보게 합니다. 술자는 환자와 마주보고 앉거나 섭니다.
절개 부위: 각막의 아래쪽 절반에 절개를 넣습니다. 오른손잡이 술자의 경우 왼눈은 이측 절개(0도), 오른눈은 하측 절개(270도)를 합니다.
대면 수술을 시행하기 위해서는 다음 조건이 필요합니다.
점안 및 전방내 마취 사용이 강력히 권장된다. 환자가 현미경 쪽으로 시선을 돌릴 수 있어 눈을 ‘광축 상’에 유지할 수 있어 수술이 용이해진다. 대면 수술에서 이 원리가 특히 유용하다.
대면 수술에서는 눈의 위치가 일반적인 앙와위보다 바닥에서 더 높습니다. 이를 보정하기 위해 관류병 높이를 평소보다 높게 설정해야 합니다. 트렌델렌버그 체위에서도 정맥 울혈로 인한 안압 상승을 보정하기 위해 병 높이를 높여 대처합니다.
각막의 아래쪽 절반에 절개를 두는 것이 기본입니다. 오른손잡이 술자의 경우, 왼쪽 눈에는 이측 절개(0도), 오른쪽 눈에는 하측 절개(270도)를 사용하는 것이 가장 쉽습니다. 다만, 환자가 더 앙와위에 가깝게 될 수 있거나 턱을 현미경 쪽으로 돌릴 수 있다면 더 유연하게 대응할 수 있습니다.
앙와위 유지가 어려운 환자의 수술 후 관리는 일반 백내장 수술과 동일한 관찰을 수행하지만, 전신 질환(심부전, 만성 폐쇄성 폐질환)으로 인한 수술 후 전신 관리에도 주의를 기울여야 합니다.
앙와위 자세가 어려운 환자의 해부학적·생리학적 문제점은 다음과 같습니다.
척추·골격 변형으로 인한 문제:
심폐 질환으로 인한 문제:
Trendelenburg 체위에서의 생리학적 변화:
Sohail 등은 Face-face 직립 좌위 자세를 이용한 백내장 수술 240례의 연속 증례를 보고하였으며, 이 수술법이 고령·합병증을 가진 환자에게 시행 가능함을 보여주었습니다(2018년). Lee 등도 이 접근법을 J Cataract Refract Surg 저널에 보고하였습니다(2011년).
최근, 수술자가 수술용 모니터를 보면서 수술을 진행하는 Heads-up surgery(3D 영상 시스템 활용)가 도입되었습니다. 이 기술은 현미경 접안부의 각도 제약이 없어져, 앙와위가 어려운 환자에 대한 대면 수술을 더 쉽게 시행할 가능성이 있습니다.
