Operasi katarak biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi telentang (supine position). Namun, banyak pasien lanjut usia atau pasien dengan penyakit tertentu tidak dapat mengambil posisi telentang karena berbagai alasan. Selain itu, jika ada pilihan, sebagian besar pasien lebih suka sedikit mengangkat tubuh bagian atas selama operasi katarak.
Penyebab utama kesulitan posisi telentang:
Penyakit tulang belakang dan rangka: Ankylosing spondylitis, kifosis (kyphosis), dan penyakit degeneratif tulang belakang lainnya
Penyakit jantung dan paru: Gagal jantung dengan ortopnea (orthopnoea), penyakit paru obstruktif kronik berat
Gangguan mobilitas: Pasien yang sulit dipindahkan dari kursi roda
Operasi pada pasien dengan kesulitan posisi telentang dapat meningkatkan risiko komplikasi bedah, sehingga diperlukan persiapan yang memadai untuk menjaga kenyamanan baik pasien maupun dokter bedah.
QApakah operasi katarak dapat dilakukan pada pasien dengan kesulitan posisi telentang?
A
Ya, mungkin. Dengan penyesuaian posisi yang tepat dan persiapan mikroskop, operasi katarak yang aman dapat dilakukan pada pasien yang tidak dapat berbaring telentang. Namun, risiko komplikasi mungkin lebih tinggi dibandingkan operasi posisi telentang standar, dan hal ini perlu dijelaskan kepada pasien sebelumnya.
Cara menangani pasien yang sulit dalam posisi telentang dipilih dari tiga jenis berikut sesuai situasi.
① Posisi Trendelenburg
Indikasi: Pasien dengan deformitas tulang belakang atau leher tetapi dapat dimiringkan seluruh tubuh ke belakang (misalnya ankylosing spondylitis, kyphosis).
Metode: Pasien dimiringkan ke belakang sambil duduk di kursi sehingga kaki lebih tinggi dari kepala.
Perhatian: Dapat terjadi kongesti vena karena kepala berada di posisi lebih rendah. Penonjolan vitreus atau peningkatan tekanan bilik posterior dikoreksi dengan tinggi botol infus.
Prasyarat: Berguna bagi operator yang mikroskopnya tidak dapat diputar ke depan. Tidak cocok untuk pasien dengan ortopnea.
②Duduk tegak (operator berdiri)
Indikasi: Pasien yang tidak bisa meratakan dada tetapi dapat melakukan ekstensi leher (duduk tegak saat bernapas tetapi tulang belakang fleksibel).
Metode: Pasien duduk tegak, sandaran kepala disesuaikan untuk ekstensi leher. Dokter bedah melakukan operasi dalam posisi berdiri.
Pendekatan: Biasanya “pendekatan temporal berdiri (standing temporal)” adalah yang paling mudah dilakukan.
③Posisi duduk tegak berhadapan
Indikasi: Pasien yang tidak dapat meratakan dada dan tidak dapat mengekstensi leher (kasus tersulit posisi telentang yang paling umum).
Metode: Pasien duduk tegak, mikroskop dimiringkan 40-60 derajat ke depan dari vertikal untuk menghadap mata. Operator duduk (atau berdiri) berhadapan dengan pasien.
Lokasi insisi: Insisi ditempatkan di setengah bagian bawah kornea. Untuk operator kidal kanan, insisi temporal untuk mata kiri (0 derajat), insisi inferior untuk mata kanan (270 derajat).
4. Detail Operasi Tatap Muka (Face-to-face Surgery)
Untuk melakukan operasi tatap muka, diperlukan kondisi berikut:
Mikroskop: Harus dapat diputar ke depan dari vertikal ke hampir horizontal (40-60 derajat)
Lensa okuler: Pendek, dapat berputar ke atas dengan rentang luas (mungkin perlu dibeli jika lengan operator menjadi terlalu tinggi dengan model standar)
Kursi operasi: Dapat disesuaikan ke berbagai posisi (dapat digunakan untuk pasien yang kesulitan berpindah dari kursi roda)
Keterampilan ahli bedah: Harus cukup mahir dalam operasi katarak dengan anestesi tetes mata
Penggunaan anestesi topikal-intrakameral (tetes mata dan anestesi bilik mata depan) sangat dianjurkan. Pasien dapat mengarahkan pandangan ke arah mikroskop, sehingga mata tetap “pada sumbu optik” dan memudahkan operasi. Prinsip ini sangat berguna dalam operasi tatap muka.
Pada operasi tatap muka, posisi mata lebih tinggi dari lantai dibandingkan posisi telentang biasa. Untuk mengompensasi hal ini, ketinggian botol infus (infusion bottle) perlu diatur lebih tinggi dari biasanya. Pada posisi Trendelenburg, hal yang sama dilakukan dengan menaikkan ketinggian botol untuk mengompensasi peningkatan tekanan intraokular akibat distensi vena.
QLokasi sayatan apa yang tepat untuk operasi tatap muka?
A
Dasar pembuatan sayatan adalah pada setengah bagian bawah kornea. Bagi ahli bedah yang tidak kidal, sayatan temporal (0 derajat) untuk mata kiri dan sayatan inferior (270 derajat) untuk mata kanan adalah yang paling mudah dilakukan. Namun, jika pasien dapat berbaring lebih telentang atau mengarahkan dagu ke arah mikroskop, maka akan lebih fleksibel.
Pada perawatan pascaoperasi untuk pasien yang sulit dalam posisi telentang, observasi yang sama dilakukan seperti pada operasi katarak biasa, tetapi perhatian juga harus diberikan pada manajemen sistemik pascaoperasi karena penyakit sistemik (gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronis).
Pemeriksaan status pernapasan dan sirkulasi pasca operasi
Observasi tekanan intraokular
Pemantauan tanda infeksi (deteksi dini endoftalmitis)
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail
Masalah anatomis dan fisiologis pada pasien yang sulit dalam posisi telentang adalah sebagai berikut:
Masalah akibat deformitas tulang belakang dan rangka:
Pada ankylosing spondylitis dan kifosis, tulang belakang menjadi kaku dan leher tidak dapat diekstensikan untuk menyelaraskan mata dengan sumbu optik mikroskop.
Diperlukan pendekatan untuk menyelaraskan mikroskop dengan sudut leher yang tetap.
Masalah akibat penyakit jantung dan paru:
Pada pasien gagal jantung dan PPOK berat dengan ortopnea, sesak napas memburuk saat berbaring.
Pada posisi telentang, tekanan vena pulmonalis meningkat dan kongesti paru memburuk, sehingga posisi tegak harus dipertahankan.
Perubahan fisiologis pada posisi Trendelenburg:
Terjadi kongesti vena karena kepala lebih rendah dari tubuh
Dapat terjadi penonjolan vitreus dan peningkatan tekanan posterior
Pada operasi katarak, dapat dikompensasi dengan menaikkan tinggi botol infus
Sohail dkk. melaporkan seri kasus berkelanjutan dari 240 operasi katarak dengan posisi duduk tegak tatap muka, menunjukkan bahwa teknik ini dapat dilakukan pada pasien lanjut usia dengan komplikasi (2018). Lee dkk. juga melaporkan pendekatan ini di Jurnal J Cataract Refract Surg (2011).
Dalam beberapa tahun terakhir, operasi heads-up (penggunaan sistem pencitraan 3D) telah diperkenalkan, di mana ahli bedah melakukan operasi sambil melihat monitor bedah. Teknologi ini menghilangkan keterbatasan sudut lensa okuler mikroskop, sehingga memudahkan operasi tatap muka pada pasien yang sulit dalam posisi terlentang.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
