Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), còn được gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ hoặc phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao không khâu (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), là một thủ thuật phẫu thuật đục thủy tinh thể. Đây là một loại phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao (Extracapsular cataract extraction, ECCE), và đặc điểm chính của nó là đường rạch hầm giác mạc-củng mạc tự đóng không cần khâu.
Theo báo cáo của WHO năm 2004, 47,8% nguyên nhân gây mù lòa trên thế giới là do đục thủy tinh thể, và hơn 90% số năm sống điều chỉnh theo mức độ khuyết tật (disability-adjusted life year) tập trung ở các nước đang phát triển. Trong bối cảnh đó, MSICS đã được áp dụng như một phương tiện để thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể “số lượng lớn và chi phí thấp”, chủ yếu ở các nước đang phát triển.
Kỹ thuật MSICS hiện đại dựa trên một phương pháp được báo cáo vào năm 1999, bắt nguồn từ phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao thủ công được báo cáo vào năm 1992.
QTại sao MSICS lại phổ biến ở các nước đang phát triển?
A
Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm đòi hỏi thiết bị đắt tiền, vật tư tiêu hao, chi phí bảo trì và thời gian đào tạo dài cho bác sĩ phẫu thuật. Chi phí vật tư phẫu thuật cho mỗi ca MSICS khoảng 15 đô la Mỹ (so với khoảng 70 đô la Mỹ cho phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm), thời gian phẫu thuật khoảng 9 phút (so với khoảng 15,5 phút cho phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm), và sự phụ thuộc vào thiết bị đắt tiền thấp hơn. Do đó, nó được phổ biến như một phương pháp phẫu thuật để điều trị số lượng lớn bệnh đục thủy tinh thể ngay cả trong môi trường hạn chế tài nguyên.
Trong kỹ thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao thủ công đầu tiên được báo cáo, một phương pháp lấy nhân qua đường rạch củng mạc hoặc giác mạc dài 5-7 mm đã được mô tả. Sau khi chọc tiền phòng và mở bao, vỏ và nhân giả được hút, và nhân được giải phóng bằng thủy tách. Nhân được lấy ra bằng thủy tống (tống nhân bằng áp lực dịch) sử dụng một thanh trượt với thiết bị duy trì tiền phòng được đặt.
Được báo cáo dựa trên kinh nghiệm của Trung tâm Mắt Tilganga ở Nepal, và hiện là kỹ thuật tiêu chuẩn cho phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công. Các bước chính như sau:
Gây tê, sát trùng, mở mắt: Gây tê quanh nhãn cầu, sát trùng iốt, đặt vành mi
Tạo vạt kết mạc: Tạo vạt kết mạc đáy cùng đồ ở vị trí 10 giờ đến 2 giờ, bộc lộ củng mạc
Cầm máu bằng diathermy: Cầm máu tại vị trí rạch củng mạc dự kiến
Tạo đường hầm củng mạc-giác mạc: Tạo đường hầm từ củng mạc qua rìa vào trong giác mạc trong 1-1,5 mm. Phần trong của đường hầm rộng hơn ở phía giác mạc (loe) để dễ bắt nhân
Mở bao (capsulotomy): Mở bao hình tam giác bằng kim 26G
Thủy tách (hydrodissection): Được thực hiện để giải phóng nhân trong đục thủy tinh thể chưa chín. Không cần thiết trong đục thủy tinh thể chín
Đưa nhân vào tiền phòng: Xoay và nghiêng nhân bằng cannula Simcoe tưới-hút để đưa nhân vào tiền phòng
Lấy nhân: Được thực hiện bằng một trong hai phương pháp sau
Phương pháp 1 (phương pháp áp lực thủy tĩnh): Luồn cannula Simcoe dưới nhân, đẩy nhân vào đường hầm bằng áp lực thủy tĩnh của dịch và nâng nhẹ
Phương pháp 2 (phương pháp vectis): Luồn vectis tưới dưới nhân, nâng nhân và kéo nhân ra ngoài qua đường hầm
Loại bỏ vỏ nhân: Loại bỏ vỏ nhân còn sót và epinucleus bằng ống Simcoe
Đặt thủy tinh thể nhân tạo: Đặt thủy tinh thể nhân tạo polymethyl methacrylate (PMMA)
Xác nhận đóng vết mổ: Ấn nhãn cầu để đảm bảo không có rò rỉ vết mổ (xác nhận tự đóng kín)
Tiêm dưới kết mạc và băng mắt: Sau khi tiêm kháng sinh và steroid dưới kết mạc, đặt băng mắt
Trong một kỹ thuật cải tiến được báo cáo bởi Tiến sĩ Sudhir Singh vào năm 2012, nhân thủy tinh thể được tách và loại bỏ bên trong đường rạch đường hầm giác mạc-củng mạc dưới 6 mm. Trong khi các kỹ thuật tách nhân khác thực hiện thao tác trong tiền phòng, kỹ thuật này hoàn tất việc loại bỏ nhân bên trong đường hầm, giúp giảm kích thước đường rạch và giảm loạn thị do phẫu thuật.
Thông thường, một đường hầm được tạo ra ở củng mạc phía trên (hướng 12 giờ). Vạt kết mạc được tạo với đáy ở cùng đồ để bộc lộ củng mạc. Đường hầm kéo dài từ củng mạc qua rìa giác mạc vào trong giác mạc trong suốt 1-1,5 mm, và mở rộng (loe) ở phía trong (giác mạc). Hình dạng này mang lại khả năng tự đóng kín.
So sánh các đặc điểm chính của phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công và phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (Phaco).
Các trường hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công có lợi thế
Nhân chín/cứng siêu cứng: Có thể lấy nhân mà không cần năng lượng siêu âm, chỉ bằng áp lực dịch và thao tác cơ học.
Dây chằng Zinn yếu (yếu dây chằng thể mi): Thao tác nhân nhẹ nhàng, giảm căng thẳng lên dây chằng.
Nguy cơ nội mô giác mạc: Do không có rung động siêu âm, tránh được tổn thương cơ học cho nội mô giác mạc.
Môi trường hạn chế tài nguyên: Không cần thiết bị siêu âm đắt tiền. Thời gian đào tạo ngắn hơn và có thể xử lý phẫu thuật hàng loạt.
Các trường hợp phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm có lợi thế
Thị lực không chỉnh kính ngắn hạn sau phẫu thuật: Do đường rạch nhỏ và ít loạn thị cảm ứng, thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật tốt.
Quản lý loạn thị: Có thể điều chỉnh vị trí và kích thước đường rạch một cách chi tiết, và cũng có thể sử dụng để điều chỉnh loạn thị trước phẫu thuật.
Thấu kính nội nhãn đặc biệt: Đặt thấu kính nội nhãn gấp được yêu cầu đường rạch nhỏ, phù hợp với phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm.
Các trường hợp phức tạp: Tính linh hoạt cao trong các trường hợp phức tạp như mắt viêm màng bồ đào, cận thị nặng và đồng tử nhỏ.
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm cho thị lực xa không chỉnh kính sau phẫu thuật tốt hơn và tỷ lệ biến chứng như sa mống mắt và vỡ bao sau thấp hơn so với phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao thủ công và phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công1). Mặt khác, trong môi trường hạn chế tài nguyên, một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao không khâu cho kết quả tốt so với phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm1).
Trong phần này, chúng tôi mô tả đánh giá trước phẫu thuật trước khi thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công.
Chỉ định phẫu thuật đục thủy tinh thể được xác định bằng cách xem xét toàn diện mức độ suy giảm thị lực, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tình trạng toàn thân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thiết bị và chi phí.
Các điểm cần xác nhận đặc biệt trước phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công như sau:
Độ cứng nhân (phân độ Emery): Nhân chín và nhân siêu cứng là chỉ định tốt cho phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công
Tình trạng dây chằng Zinn: Nếu yếu hoặc khuyết, có thể chọn phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công
Mật độ tế bào nội mô giác mạc: Nếu số lượng tế bào nội mô thấp, phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công được xem xét để tránh rung siêu âm
Giải phẫu hốc mắt và độ sâu nhãn cầu: Có thể cần thay đổi đường tiếp cận sang phía thái dương
Bệnh kèm glôcôm: Có nên bảo tồn củng mạc phía trên hay có chỉ định phẫu thuật đồng thời
5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn và kết quả sau phẫu thuật
Dưới đây là dữ liệu chính về kết quả sau phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công.
Báo cáo/Nghiên cứu
Thị lực tốt nhất có điều chỉnh 20/60 trở lên
Ghi chú
Ruit và cộng sự (Telangana, khu vực đô thị)
87,1%
62 ca liên tiếp
Ruit và cộng sự (Trại mắt nông thôn)
74,1%
207 ca, 50% có thị lực trước phẫu thuật dưới mức đếm ngón tay
Tilganga 2007
98% (thị lực tốt nhất đã chỉnh kính)
85% có thị lực không kính 20/60 hoặc tốt hơn
Bệnh viện Aravind
Biến chứng 1,11%
Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công trong 127.644 ca
Trong tổng quan Cochrane, dữ liệu của tổng cộng 1.708 người (8 thử nghiệm) được tổng hợp và xác nhận rằng thị lực tốt nhất đã chỉnh kính tương đương giữa phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công và phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm. Tuy nhiên, thị lực không kính ngắn hạn sau phẫu thuật tốt hơn sau tán nhuyễn thủy tinh thể. Ngoài ra, chi phí phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể cao gấp khoảng 4 lần so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công.
So sánh với Phẫu thuật Tán nhuyễn Thủy tinh thể bằng Siêu âm
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu (Tilganga, 2007), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật về thị lực không kính, thị lực tốt nhất đã chỉnh kính hoặc loạn thị giác mạc. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể ở phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công (9,0 phút so với 15,5 phút, p < 0,001). Chi phí vật tư phẫu thuật là 15 đô la Mỹ cho phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công so với 70 đô la Mỹ cho tán nhuyễn thủy tinh thể.
Chang báo cáo rằng trong một so sánh tiến cứu bởi hai bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả giữa tán nhuyễn thủy tinh thể và phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công1).
Trong một nghiên cứu lớn từ Bệnh viện Aravind (127.644 ca), tỷ lệ biến chứng là: tán nhuyễn thủy tinh thể 1,01%, phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công 1,11% và phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao 2,6%. Trong phân tích phân nhóm bác sĩ nội trú, tỷ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm tán nhuyễn thủy tinh thể so với nhóm phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công. Tỷ lệ viêm nội nhãn không khác biệt giữa các kỹ thuật.
Lý do đường hầm giác mạc-củng mạc có khả năng tự đóng là do các đặc tính cơ sinh học dựa trên hình dạng và vị trí của nó.
Đường rạch ngoài (phía củng mạc) hẹp hơn đường rạch trong (phía giác mạc): Khi nhãn áp tăng, phần ngoài của đường hầm đóng lại, hoạt động như một cơ chế van.
Loe rộng hình phễu ở phía giác mạc: Mở rộng vào trong đóng vai trò hướng dẫn khi bắt nhân, đồng thời nhãn áp tác động đóng vết mổ.
Đảm bảo chiều dài đường hầm: Phần kéo dài trong giác mạc 1-1,5 mm củng cố việc đóng vết mổ.
Nhờ các đặc điểm cấu trúc này, phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công không cần khâu để đảm bảo kín nước. Phẫu thuật đường rạch nhỏ thường dễ dàng tạo ra cơ chế tự đóng, an toàn hơn trong trường hợp bệnh nhân cử động đột ngột hoặc xuất huyết trên hắc mạc trong mổ, ít hạn chế hoạt động sau phẫu thuật, và gây ít phản ứng viêm ban đầu cũng như thay đổi loạn thị do phẫu thuật hơn 1).
Cơ chế ưu thế so với phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm
Trong các trường hợp nhân chín, dây chằng Zinn yếu, và nội mô giác mạc yếu, phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công hoặc phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao thủ công có thể được ưa chuộng hơn 1). Lý do như sau:
Nhân chín: Nhân rất cứng làm tăng năng lượng siêu âm trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể, làm tăng nguy cơ bỏng và tổn thương nội mô giác mạc. Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công tránh được nguy cơ này.
Dây chằng Zinn yếu: Rung động siêu âm gây chuyển động của thể thủy tinh, làm tăng gánh nặng lên dây chằng Zinn. Thao tác cơ học trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công nhẹ nhàng hơn.
Nguy cơ nội mô giác mạc: Có thể tránh được mất tế bào nội mô do năng lượng siêu âm và dịch tưới trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Kỹ thuật phẫu thuật sử dụng laser femtosecond để rạch giác mạc, cắt bao trước, phân mảnh và làm mềm nhân đang được nghiên cứu. Việc phân mảnh và làm mềm nhân có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc đẩy nhân ra ngoài trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công, và ứng dụng của kỹ thuật phẫu thuật đục thủy tinh thể có hỗ trợ laser femtosecond vào phẫu thuật đường rạch nhỏ thủ công đang được tìm hiểu. Tuy nhiên, chi phí của thiết bị laser femtosecond là rào cản lớn đối với việc phổ biến ở các nước đang phát triển.
Phát triển phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch cực nhỏ thủ công
Là một dạng phát triển của kỹ thuật phân chia nhân trong đường hầm với đường rạch dưới 6 mm (phương pháp Singh), các nghiên cứu đang được tiến hành để sử dụng thủy tinh thể nhân tạo có thể gấp lại không phải polymethyl methacrylate trong khi thu nhỏ đường rạch hơn nữa. Mục tiêu là giảm loạn thị do phẫu thuật và cải thiện thị lực không chỉnh kính sau mổ.
Chương trình cải thiện chất lượng ở các nước đang phát triển
Trong các mô hình phẫu thuật đục thủy tinh thể hàng loạt do Hệ thống Mắt Aravind và các tổ chức phi chính phủ quốc tế thực hiện, các nghiên cứu về chương trình quản lý chất lượng và đào tạo để giảm thêm tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công đang được tiến hành.
