Anesthésie sous-capsulaire de Tenon

Points clés en un coup d’œil

Points clés en un coup d’œil

• L’anesthésie sous-ténonienne est une technique d’anesthésie locale ophtalmique relativement nouvelle, introduite en 1990, et largement utilisée comme alternative à l’anesthésie rétrobulbaire.
• L’utilisation d’une canule émoussée réduit le risque de complications graves telles que la perforation du globe, l’hémorragie orbitaire et les lésions du nerf optique par rapport à l’anesthésie rétrobulbaire.
• L’effet analgésique est comparable à celui de l’anesthésie rétrobulbaire, mais l’akinésie (paralysie des mouvements oculaires) peut être inférieure.
• La technique standard consiste à inciser la conjonctive inféronasale et à avancer la canule dans l’espace sous-ténonien.
• Pour la chirurgie de la cataracte, 1 à 2 mL de lidocaïne à 2 % sont la dose standard. Pour les interventions longues comme la vitrectomie, on mélange un anesthésique à action prolongée.
• Les principales complications sont l’hémorragie sous-conjonctivale et l’œdème conjonctival, généralement bénins et spontanément résolutifs.

1. Qu’est-ce que l’anesthésie sous-ténonienne ?

L’anesthésie sous-ténonienne (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) est une technique d’anesthésie locale ophtalmique consistant à injecter un anesthésique local dans l’espace potentiel entre la capsule de Tenon et la sclère (espace sous-ténonien). Introduite en 1990, elle est une alternative plus sûre à l’anesthésie rétrobulbaire.

L’anesthésie rétrobulbaire et péribulbaire utilisent des aiguilles tranchantes, ce qui comporte un risque de complications graves telles que perforation du globe, hémorragie orbitaire, lésion du nerf optique et diffusion dans l’espace sous-arachnoïdien. L’anesthésie sous-ténonienne réduit considérablement ces risques grâce à l’utilisation d’une canule émoussée.

Une fois maîtrisée, l’anesthésie sous-ténonienne permet de réaliser de nombreuses chirurgies intraoculaires sous anesthésie locale, telles que la chirurgie de la cataracte, du glaucome, la vitrectomie et la chirurgie du décollement de rétine.

Comparaison des techniques d’anesthésie locale ophtalmique

Le contrôle des mouvements oculaires et la facilité de réalisation sont inversement proportionnels selon la technique anesthésique.

Technique anesthésique	Contrôle des mouvements oculaires	Facilité de réalisation	Principales complications
Anesthésie rétrobulbaire	Très forte	Difficile	Perforation oculaire, hémorragie orbitaire
Anesthésie sous-ténonienne	Modérée	Moyenne	Hémorragie sous-conjonctivale, œdème conjonctival
Anesthésie topique	Faible	Facile	Douleur peropératoire, mouvements oculaires présents

Q Quelle méthode, l'anesthésie sous-ténonienne ou l'anesthésie topique, réduit le mieux la douleur peropératoire ?

A

Une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés (ECR) a montré que l’anesthésie sous-ténonienne réduit significativement la douleur peropératoire par rapport à l’anesthésie topique (DMS = 0,64 ; IC à 95 % : 0,43 à 0,84 ; preuves de faible certitude). Cependant, la douleur lors de l’administration de l’anesthésie était légèrement moindre avec l’anesthésie sous-ténonienne (DMS = −0,20 ; IC à 95 % : −0,43 à 0,04 ; différence non statistiquement significative).

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Cette section décrit les symptômes subjectifs du patient liés à l’administration de l’anesthésie, dans le cadre d’un article sur les techniques d’anesthésie.

• Inconfort lors de l’administration de l’anesthésie : généralement moins important que pour l’anesthésie rétrobulbaire en raison de l’utilisation d’une aiguille émoussée.
• Sensation de proptose : une légère protrusion de l’œil peut être ressentie lors de l’injection de la solution anesthésique.
• Hyperémie et gonflement conjonctivaux postopératoires : des modifications d’apparence dues à une hémorragie sous-conjonctivale ou à un œdème conjonctival peuvent survenir après l’opération.

Signes cliniques (observés par le médecin)

• Apparition de l’analgésie : généralement rapide.
• Paralysie des mouvements oculaires (akinésie) : la solution anesthésique se diffuse dans l’espace rétro-orbitaire et bloque les nerfs moteurs. L’akinésie complète peut prendre jusqu’à 10 minutes.
• Œdème sous-conjonctival : survient si la canule est mal positionnée sous la conjonctive plutôt que dans l’espace sous-ténonien. Un repositionnement est nécessaire.

3. Causes et facteurs de risque

Facteurs anatomiques et liés au patient qui rendent l’anesthésie sous-ténonienne difficile.

• Cicatrices ou adhérences de la capsule de Tenon : après une myosite des muscles extra-oculaires ou une chirurgie de boucle sclérale, les adhérences sont fortes, rendant l’introduction de l’aiguille émoussée difficile.
• Amincissement scléral : chez les patients atteints de myopie forte ou après une sclérite, la sclère est fine, ce qui augmente le risque de lésion sclérale accidentelle.
• Traitement anticoagulant ou antiplaquettaire : peut entraîner une hémorragie sous-conjonctivale importante.
• Patients jeunes (capsule de Tenon épaisse) : la capsule de Tenon est épaisse, nécessitant souvent une dissection émoussée.
• Personnes âgées (capsule de Tenon fine) : Il faut être prudent car l’aiguille peut facilement pénétrer dans la capsule par erreur sous la capsule de Tenon.

Prévention et soins quotidiens

Si vous devez subir une chirurgie oculaire, informez votre médecin si vous prenez des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires (warfarine, aspirine, etc.). Dans la plupart des cas, une chirurgie de la cataracte peut être réalisée sans interrompre ces médicaments, mais il est important de le confirmer avec votre médecin.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Pour évaluer les patients candidats à l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon, les points suivants sont vérifiés :

• Évaluation de l’état général et des comorbidités : Les patients subissant une chirurgie oculaire sont souvent âgés et peuvent présenter des comorbidités graves. Il faut déterminer si une anesthésie locale ou générale est appropriée.
• Vérification du traitement anticoagulant ou antiagrégant : Pour évaluer le risque d’hémorragie sous-conjonctivale.
• Évaluation des anomalies anatomiques : Vérifier la myopie forte (allongement axial), l’amincissement scléral, et les antécédents chirurgicaux.
• Coopération du patient : Vérifier la capacité à rester en décubitus dorsal et à suivre les instructions de fixation du regard.

Q L'anesthésie sous-capsulaire de Tenon peut-elle remplacer l'anesthésie générale ?

A

Elle peut être utilisée comme alternative à l’anesthésie générale pour de nombreuses chirurgies intraoculaires (cataracte, glaucome, vitrectomie, etc.). Cependant, pour les interventions longues ou si le patient ne peut pas coopérer (démence, enfants, etc.), l’anesthésie générale peut être plus appropriée.

5. Traitements standard

Médicaments utilisés

Chirurgie de courte durée (chirurgie de la cataracte, etc.) :

• Lidocaïne 2% seule, 1 à 2 mL
• L’administration de 1 mL de lidocaïne à 2% donne une durée d’action d’environ 1 heure.

Chirurgie longue (vitrectomie, cerclage scléral, etc.) :

• Mélanger à parts égales de la lidocaïne à 2% avec de la bupivacaïne chlorhydrate à 0,5% (Marcaine®) ou de la ropivacaïne chlorhydrate à 0,75% (Naropeine®).
• Injecter environ 3 à 4 mL et ajouter selon les besoins.

Complément spécialisé : choix de l’anesthésique

La ropivacaïne est moins toxique que la bupivacaïne et ne contient pas de conservateur, ce qui réduit le risque de réactions allergiques. Éviter l’ajout de vasoconstricteurs (comme l’épinéphrine). Le réchauffement ou l’alcalinisation de la solution n’a pas montré de bénéfice prouvé.

Technique

Préparation

1. Placer le patient en décubitus dorsal. Une voie veineuse est souhaitable mais non obligatoire.
2. Désinfecter le cul-de-sac conjonctival et le bord orbitaire avec de la povidone iodée.
3. Insérer un blépharostat pour dégager le champ opératoire.
4. Demander au patient de regarder en haut et en dehors pour exposer le quadrant nasal inférieur.

Accès à l’espace sous-ténonien

5. Soulever la conjonctive en forme de tente à 5-10 mm du limbe cornéen inféronasal avec une pince sans griffe.
6. Inciser la conjonctive et la capsule de Tenon avec des ciseaux de Westcott pour exposer la sclère sous-jacente.
7. Insérez une canule sous-ténonienne émoussée à travers l’incision et avancez-la vers l’arrière en suivant la courbure du globe oculaire. Continuez jusqu’à ce que l’extrémité de la canule dépasse l’équateur.

Injection de la solution anesthésique

8. Injectez lentement la solution anesthésique. La position correcte est indiquée par l’absence de résistance et la disparition de la majeure partie de la solution derrière le globe oculaire.
9. Si un gonflement conjonctival (chémosis) est observé, la canule est probablement dans l’espace sous-conjonctival et doit être repositionnée.

Complément technique : Instruments utilisés

L’utilisation d’une canule spécialisée conçue pour l’anesthésie sous-ténonienne (25G, 27G, etc.) est recommandée. Comme alternatives, on peut utiliser une aiguille émoussée 27G courbée en douceur ou une aiguille jetable ophtalmique de la société Nipro. Les canules métalliques présentent un risque élevé de traumatisme, tandis que les canules en plastique risquent de se plier ; les canules spécialisées sont donc préférables.

Élargissement des indications

Le bloc sous-ténonien peut également être utilisé comme anesthésie supplémentaire en cas d’anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire insuffisante. Une injection supplémentaire peut être effectuée par la même incision en peropératoire.

Précautions thérapeutiques

• Bien qu’une aiguille émoussée seule soit rarement une cause directe de perforation sclérale, des cas de lésion accidentelle de la sclère lors de la dissection de la capsule de Tenon avec des ciseaux ont été rapportés. Il est recommandé de disséquer la capsule de Tenon de manière émoussée avec la pointe des ciseaux.
• Une attention particulière est nécessaire chez les patients atteints de myopie forte, après sclérite, après myosite des muscles extra-oculaires, ou après mise en place d’une boucle sclérale.
• Identifiez les seringues par couleur ou forme pour éviter de confondre la solution anesthésique injectable avec la solution saline utilisée pour l’hydrodissection.
• Les seringues de grande capacité nécessitent plus de force pour l’injection ; pour des raisons de sécurité, utilisez des seringues à verrouillage.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Anatomie de la capsule de Tenon

La capsule de Tenon (membrane épisclérale) est une fine couche de tissu conjonctif qui enveloppe le globe oculaire. En avant, elle fusionne avec la conjonctive au niveau du limbe cornéen, et en arrière, elle fusionne avec la dure-mère du nerf optique. L’espace sous-capsulaire de Tenon (espace épiscléral) entre la capsule de Tenon et la sclère est un espace potentiel.

La capsule de Tenon est attachée à la sclère environ 3 mm en arrière du limbe. En disséquant entre la capsule de Tenon et la sclère en arrière de cette attache, on ouvre une voie pour faire avancer une canule émoussée vers l’arrière.

Mécanisme d’action de l’analgésie et de l’akinésie

Le liquide anesthésique injecté dans l’espace sous-capsulaire de Tenon se diffuse vers l’espace rétro-orbitaire postérieur, où il bloque les nerfs sensoriels (système trigéminal) et moteurs (nerfs oculomoteur, trochléaire et abducens). Cela procure analgésie et akinésie.

L’effet analgésique est comparable à celui de l’anesthésie rétrobulbaire, mais l’akinésie peut être moins complète car le liquide anesthésique n’atteint pas toujours de manière fiable l’intérieur du cône musculaire (espace rétrobulbaire). Si la priorité est le blocage des nerfs moteurs, on peut choisir l’anesthésie rétrobulbaire trans-ténonienne (en perforant le fascia profond de la capsule de Tenon pour injecter dans le cône musculaire).

Comparaison avec l’anesthésie topique (preuves)

Selon une méta-analyse publiée dans les directives de la chirurgie de la cataracte de l’ESCRS, l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon réduit plus efficacement la douleur peropératoire que l’anesthésie topique, mais présente un risque plus élevé de chémosis conjonctival (RR 2,11, IC à 95 % 1,46-3,05, 4 essais, n=1042, preuves de certitude modérée). Le risque d’hématome palpébral tend à être plus faible avec l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon (RR 0,36, IC à 95 % 0,15-0,88, preuves de faible certitude).

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Le contenu ci-dessous est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne fait pas partie des traitements standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence pour les professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Revue de sécurité de l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon

La sécurité du bloc sous-capsulaire de Tenon a été examinée en 2011. Au Royaume-Uni, le Royal College of Ophthalmologists et le Royal College of Anaesthetists ont publié en 2012 des « Directives nationales pour l’anesthésie locale en chirurgie ophtalmique ».

Anesthésie sous-capsulaire de Tenon guidée par échographie

L’amélioration de la précision de l’injection du liquide anesthésique sous guidage échographique en temps réel est étudiée. On espère optimiser la confirmation de la position de l’extrémité de la canule et le schéma de diffusion du liquide anesthésique.

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8. Références

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.