Dans la chirurgie de la cataracte (phacoémulsification ; PEA), la création de l’incision est une étape fondamentale qui sert de base à toutes les étapes de l’opération. Une incision correctement construite maintient la stabilité de la chambre antérieure, facilite les manœuvres peropératoires et contribue à la prévention des infections et à une récupération précoce. À l’inverse, une incision inadéquate augmente le risque de complications per- et postopératoires telles que la fuite de la plaie, l’endophtalmie et l’astigmatisme induit chirurgicalement (SIA)1).
Les méthodes d’incision sont largement classées en incision cornéenne claire (CCI) et incision sclérale. Selon une enquête de l’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) de 2003, le taux d’utilisation de la CCI a atteint 72 %, soit une augmentation significative par rapport à 1,5 % en 1992. Dans la chirurgie moderne de la cataracte, la CCI est la méthode dominante, mais l’incision sclérale présente également des avantages spécifiques. De plus, l’incision sclérocornéenne transconjonctivale plane, intermédiaire entre les deux, est également largement pratiquée.
La largeur de l’incision est généralement d’environ 2,4 mm, ce qui permet l’insertion de la pièce à main et de la gaine à ultrasons. L’avènement des lentilles intraoculaires (LIO) pliables a favorisé la miniaturisation des incisions, contribuant à la réduction du SIA.
Il s’agit d’une méthode qui consiste à créer un tunnel dans le stroma cornéen et à pénétrer dans la chambre antérieure. Elle présente les caractéristiques suivantes :
En revanche, la CCI présente les limites suivantes :
Il s’agit d’une méthode consistant à inciser la conjonctive, à pratiquer une incision lamellaire dans la sclère à environ 1,5 mm en arrière du limbe, et à créer un tunnel en forme de lambeau. Elle trouve son origine dans l’incision à quatre plans réalisée par Dobree en 1959 pour l’extraction intracapsulaire du cristallin.
Dans l’incision scléro-cornéenne à trois plans, le premier plan est une incision au couteau diamant le long du limbe jusqu’à environ 2/3 de l’épaisseur de la sclère, le deuxième plan crée un tunnel de 2 mm ou plus avec un couteau en croissant, et le troisième plan pénètre dans la chambre antérieure avec un couteau à fente.
Cette méthode se situe entre l’incision scléro-cornéenne et l’incision cornéenne. On insère un couteau à fente à travers la conjonctive à environ 0,5 mm du limbe, on progresse dans la sclère le long de la cornée avec une longueur de tunnel similaire à la largeur de l’incision, et enfin on ponctionne la chambre antérieure sur la cornée.
Avantages :
Inconvénients :
La longueur idéale du tunnel est de 1,75 à 2,0 mm. Il est important de modifier consciemment l’angle du couteau à fente en trois étapes : (1) le tenir légèrement vertical pour l’appliquer sur la sclère près du limbe, (2) l’incliner pour progresser dans les couches, (3) le relever légèrement pour ponctionner le côté endothélial.
Incision cornéenne transparente
Préservation conjonctivale : ne compromet pas les résultats de la chirurgie du glaucome
Temps opératoire : court. Réalisable sous anesthésie topique
Risque d’infection : peut augmenter en cas de fermeture incomplète de l’incision
SIA : tendance à être légèrement plus élevé
Incision sclérocornéenne
Protection contre l’infection : meilleure grâce à la couverture conjonctivale
Fermeture spontanée : élevée
SIA : faible
Manipulation : nombreuses étapes, risque de saignement
Incision sclérocornéenne transconjonctivale à un plan
Position : propriétés intermédiaires entre les deux
Atteinte conjonctivale : minimale
Protection contre l’infection : couverture conjonctivale présente
Astuce : changer l’inclinaison de la lame en trois étapes
| Paramètre | Incision cornéenne | Incision sclérocornéenne |
|---|---|---|
| Préservation conjonctivale | Possible | Impossible |
| Auto-fermeture | Nécessite une manipulation précise | Élevée |
| Modification de la forme cornéenne | Importante | Faible |
Chacune a ses avantages et inconvénients ; il est souhaitable de choisir en fonction du cas et de l’expérience du chirurgien. Si la préservation conjonctivale est importante, l’incision cornéenne est préférée ; si le risque infectieux doit être minimisé, l’incision scléro-cornéenne est indiquée ; pour un équilibre entre les deux, l’incision transconjonctivale scléro-cornéenne en un plan est une option.
La paracentèse est une voie d’accès auxiliaire à la chambre antérieure, réalisée dans les buts suivants :
Généralement, deux incisions sont réalisées au limbe cornéen, à 2-3 heures de distance de l’incision principale (positions 10h et 2h). L’insertion se fait en repérant l’extrémité des vaisseaux conjonctivaux, puis après avoir traversé l’endothélium, on progresse parallèlement à l’iris. La largeur de l’incision est d’environ 0,8 mm et la longueur du tunnel d’environ 0,8 mm.
L’utilisation d’un bistouri émoussé augmente le risque de décollement de la membrane de Descemet, donc les lames endommagées doivent être remplacées par des neuves.
La position de l’incision varie en fonction de la distance par rapport à l’axe visuel central et influence le degré de SIA.
L’incision est placée à 0,5-1,5 mm en avant du limbe. On préfère une incision cornéenne « quasi transparente » (near-clear) qui lèse légèrement les vaisseaux limbiques environnants. Une véritable incision cornéenne transparente, sans vaisseaux, retarde la réponse des fibroblastes et la guérison.
Si l’astigmatisme cornéen préopératoire dépasse 0,50 D, une incision sur le méridien le plus raide réduit l’astigmatisme postopératoire1).
L’établissement d’une plaie auto-fermante étanche à l’eau est essentiel pour prévenir l’infection1). Les méthodes de fermeture de la plaie comprennent :
Aux États-Unis, l’incidence de l’endophtalmie après chirurgie de la cataracte entre 2013 et 2017 est estimée à environ 0,04 %1). Les facteurs de risque d’endophtalmie postopératoire comprennent :
Dans l’étude prospective multicentrique de l’ESCRS, le risque d’endophtalmie était multiplié par 4,92 (IC à 95 % : 1,87–12,9) en l’absence d’injection intracamérulaire de céfuroxime2). L’utilisation d’une LIO en silicone était également associée à une augmentation du risque (OR 3,13 ; IC à 95 % : 1,47–6,67)2).
L’étude de l’ESCRS a rapporté un risque multiplié par 5,88 pour les incisions cornéennes claires2), mais plusieurs grandes études n’ont montré aucune différence significative entre les deux1). Le type d’incision importe moins qu’une fermeture étanche et des mesures de prévention des infections appropriées.
C’est une complication fréquente des incisions cornéosclérales. Les causes incluent une incision trop éloignée du limbe, ou la pointe du couteau crescent dirigée vers la chambre antérieure lors de la dissection lamellaire. On peut la prévenir en soulevant la pointe du couteau vers le haut.
Si l’on ne tient pas compte de la différence de rayon de courbure entre la sclère et la cornée, le tunnel cornéen devient extrêmement court, ce qui peut entraîner une perforation précoce.
Il survient souvent à la suite d’une perforation précoce. Le syndrome de flaccidité irienne peropératoire (IFIS) et une construction incomplète de la plaie (longueur de tunnel insuffisante, valve interne trop courte) en sont également des causes.
Elle est causée par la chaleur de friction entre l’embout ultrasonique et la gaine. Les causes incluent une utilisation prolongée des ultrasons à haute puissance, une perfusion insuffisante, ou une oscillation ultrasonique dans une chambre antérieure remplie de substance viscoélastique. Encourager la fermeture spontanée par hydratation, et suturer si insuffisant.
On peut observer un décollement de la membrane de Descemet, une érosion cornéenne, une déhiscence de l’incision due à un traumatisme mineur, une hémorragie de la chambre antérieure, etc.
D’abord, effectuer une hydratation (gonflement du stroma cornéen par injection de BSS) pour favoriser la fermeture spontanée. Si une fuite persiste, suturer avec du fil 10-0 Prolene. En cas de doute pendant l’intervention, il est plus sûr de choisir la suture.
Cette section explique le processus de cicatrisation de l’incision et le mécanisme de fermeture spontanée.
La fermeture spontanée de l’incision cornéenne est assurée par la valve cornéenne interne qui est pressée contre la valve externe par la pression intraoculaire. Plus le tunnel est long, plus la surface de contact entre les valves est grande et plus la force de fermeture est forte. Une pression intraoculaire d’au moins 10 mmHg est nécessaire pour que la fermeture fonctionne.
Dans une incision à plusieurs plans, la structure en gradins renforce l’emboîtement des valves, offrant une meilleure fermeture qu’une incision à un seul plan. Une incision de forme quasi carrée est moins sujette au déplacement des valves et offre une stabilité élevée.
Une fermeture insuffisante de l’incision permet l’entrée de liquide externe dans la chambre antérieure. Des expériences sur des yeux de cadavre ont montré que l’encre de Chine pénètre dans la chambre antérieure à travers une incision cornéenne claire non suturée, confirmant la voie d’infection par l’entrée de liquide contaminé. La fuite de l’incision est directement associée au risque d’endophtalmie au premier jour postopératoire 1).
Les incisions cornéennes « quasi transparentes » contenant des vaisseaux sanguins guérissent plus rapidement que les incisions « vraiment transparentes » sans vaisseaux, car la migration des fibroblastes est plus rapide.
Dans la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS), le laser peut être utilisé pour l’incision principale, l’incision de relaxation, la capsulotomie antérieure et la division du noyau 1). Par rapport à l’incision cornéenne claire manuelle, il est possible de créer une incision avec une meilleure morphologie et intégrité, et on s’attend à une réduction des fuites d’incision grâce à l’incision cornéenne claire à contre-coupe inversée.
Une méta-analyse de 2020 (73 études, 12 769 yeux dans le groupe FLACS vs 12 274 yeux dans le groupe conventionnel) a rapporté une amélioration significative de l’acuité visuelle non corrigée et corrigée à 1-3 mois postopératoires, une réduction de l’énergie ultrasonique cumulative, une amélioration de la circularité de la capsulotomie antérieure et une réduction de l’épaisseur cornéenne centrale 1).
Cependant, il n’existe pas encore de preuves démontrant un avantage décisif en termes de rapport coût-efficacité. De plus, l’ouverture de l’incision principale créée par le laser femtoseconde peut parfois être difficile, et de nombreux chirurgiens utilisent un kératome métallique ou diamanté uniquement pour le port principal.
