شق قرني شفاف
الحفاظ على الملتحمة: لا يضر بنتائج جراحة الجلوكوما
وقت الجراحة: قصير. يمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي بالقطرات
خطر العدوى: قد يزداد عند عدم إغلاق الجرح بشكل كامل
الاستجماتيزم المستحث جراحيًا (SIA): يميل إلى أن يكون أكبر قليلاً
إنشاء الشق في جراحة الساد
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو إنشاء الشق الجراحي؟
Section titled “1. ما هو إنشاء الشق الجراحي؟”في جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية؛ PEA)، يعتبر إنشاء الشق الجراحي الخطوة الأساسية لجميع مراحل الجراحة. الشق المُنشأ بشكل مناسب يحافظ على استقرار الحجرة الأمامية، ويسهل الإجراءات أثناء الجراحة، ويساهم في الوقاية من العدوى والتعافي المبكر بعد الجراحة. على العكس، فإن الشق غير الكافي يزيد من مخاطر المضاعفات أثناء وبعد الجراحة مثل تسرب الجرح، والتهاب باطن العين، واللابؤرية المستحثة جراحيًا (SIA) 1).
تنقسم طرق الشق بشكل رئيسي إلى الشق القرني الشفاف (CCI) والشق الصلبي. في استطلاع عام 2003 للجمعية الأمريكية لجراحة الساد والانكسار (ASCRS)، بلغ معدل استخدام CCI 72%، بزيادة كبيرة من 1.5% في عام 1992. في جراحة الساد الحديثة، يعتبر CCI هو السائد، ولكن للشق الصلبي أيضًا مزاياه الخاصة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الشق الصلبي القرني الموحد عبر الملتحمة، وهو وسيط بينهما، يُستخدم على نطاق واسع أيضًا.
عرض الشق الجراحي عادة ما يكون حوالي 2.4 مم، وهو ما يسمح بإدخال طرف الموجات فوق الصوتية والغطاء. مع ظهور العدسات داخل العين القابلة للطي (IOL)، تقدمت عملية تصغير الشق، مما ساهم في تقليل SIA.
2. أنواع طرق الشق وخصائصها
Section titled “2. أنواع طرق الشق وخصائصها”الشق القرني الشفاف (CCI)
Section titled “الشق القرني الشفاف (CCI)”هي طريقة يتم فيها إنشاء نفق داخل سدى القرنية واختراق الحجرة الأمامية. لها الخصائص التالية:
- إغلاق ذاتي بدون خياطة: يغلق الشق الصمامي بارتفاع ضغط العين.
- تقصير وقت الجراحة: لا حاجة للتلاعب بالملتحمة والإجراء بسيط.
- تعافي سريع: يمكن الحصول على رؤية جيدة في وقت مبكر بعد الجراحة.
- الحفاظ على الملتحمة: الميزة الأكبر هي عدم التأثير على نتائج جراحة الجلوكوما الترشيحية في المستقبل.
- يمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي بالقطرات: التدخل الجراحي للتخدير الموضعي صغير.
من ناحية أخرى، هناك حدود لـ CCI:
- خطر التهاب باطن العين بعد الجراحة: يمكن أن يؤدي تسرب الجرح الناتج عن بناء الجرح غير المناسب إلى دخول البكتيريا 1). في دراسة متعددة المراكز لـ ESCRS، تم الإبلاغ عن أن CCI يزيد خطر التهاب باطن العين بمقدار 5.88 مرة مقارنة بشق النفق الصلبي (95% CI 1.34–25.9) 2). ومع ذلك، هناك تقارير من دراسات تجميعية كبيرة لا تجد فرقًا كبيرًا بينهما، لذا فإن التقييم غير محدد 1).
- زيادة SIA: نظرًا لأنه يتم إجراؤه بالقرب من مركز القرنية، فإن SIA يميل إلى أن يكون أكبر من الشق الصلبي.
- تلف بطانة القرنية: هناك خطر انخفاض الخلايا البطانية وانفصال غشاء ديسميه.
- حرق الجرح: يمكن أن يحدث بسبب الاحتكاك الحراري بين طرف الموجات فوق الصوتية والغطاء. يجب توخي الحذر بشكل خاص في حالات النواة الصلبة.
شق القرنية الصلبي
Section titled “شق القرنية الصلبي”هذه طريقة يتم فيها شق الملتحمة، وإجراء شق نصف سمكي في الصلبة على بعد حوالي 1.5 مم خلف الحوف، وإنشاء نفق على شكل رفرف. نشأت من الشق رباعي الجوانب الذي أجراه دوبر في عام 1959 لاستخراج العدسة داخل المحفظة.
- انخفاض خطر العدوى: الجرح مغطى بالملتحمة، مما يمنع دخول البكتيريا.
- إغلاق ذاتي عالي: هيكل النفق قوي والإغلاق مؤكد.
- SIA صغير: نظرًا لأنه يتم إجراؤه بعيدًا عن مركز القرنية، فإن التأثير على شكل القرنية صغير.
- قيود في سهولة التشغيل: يتضمن شق الملتحمة ويزيد من الخطوات. في الجروح الضيقة، قد يحدث قفل كامل (تقييد حركة الأدوات).
- خطر النزيف: قد يحدث نزيف في الغرفة الأمامية (نزيف داخل الغرفة الأمامية) من الأوعية الصلبة.
في الشق الصلبوي القرني ثلاثي المراحل، في المرحلة الأولى يتم عمل شق على طول الحوف بعمق حوالي ثلثي الصلبة باستخدام سكين الماس، وفي المرحلة الثانية يتم عمل نفق بطول 2 مم أو أكثر باستخدام سكين الهلال، وفي المرحلة الثالثة يتم اختراق الغرفة الأمامية باستخدام سكين الشق.
شق صلبوي قرني أحادي المرحلة عبر الملتحمة
Section titled “شق صلبوي قرني أحادي المرحلة عبر الملتحمة”هذه طريقة تقع بين الشق الصلبوي القرني والشق القرني. يتم إدخال سكين الشق من فوق الملتحمة على بعد حوالي 0.5 مم من الحوف، ثم يتقدم داخل الصلبة بطول نفق مماثل لعرض الشق على طول القرنية، وأخيراً يتم ثقب الغرفة الأمامية على القرنية.
المزايا:
- لا حاجة لشق الملتحمة، وضرر أقل لمحفظة تينون
- الإجراء بسيط ويمكن إجراؤه بإحساس مشابه للشق القرني
- الجرح مغطى بالملتحمة، مما يوفر حماية ممتازة ضد العدوى
- قابلية تمدد الجرح أفضل من الشق القرني، مما يسمح بجعل الجرح أصغر عند إدخال العدسة داخل العين
العيوب:
- إذا لم يتم شق الملتحمة على الجانبين، فقد يدخل سائل الري تحت الملتحمة مسبباً وذمة ملتحمة
- يميل النفق إلى أن يصبح قصيراً، خاصة في الحالات ذات الشق الجفني الضيق، مما يتطلب الحذر
الطول المثالي للنفق هو 1.75-2.0 مم. من المهم تغيير زاوية سكين الشق بوعي على ثلاث مراحل: (1) إمالة طفيفة لوضعها على الصلبة بالقرب من الحوف، (2) إمالة للتقدم بين الطبقات، (3) رفع طفيف لثقب الجانب البطاني. هذه هي النقطة الأساسية.
شق القرنية الصلبي
الوقاية من العدوى: أفضل بسبب تغطية الملتحمة
الإغلاق الذاتي: مرتفع
الاستجماتيزم المستحث جراحيًا (SIA): صغير
سهولة الإجراء: خطوات متعددة، مع خطر النزيف
شق القرنية الصلبي عبر الملتحمة
التصنيف: خصائص وسطية بين النوعين
الضرر على الملتحمة: ضئيل
الوقاية من العدوى: مع تغطية الملتحمة
نصيحة: تغيير زاوية الشفرة على ثلاث مراحل
| العنصر | شق القرنية | شق القرنية الصلبي |
|---|---|---|
| الحفاظ على الملتحمة | ممكن | غير ممكن |
| الإغلاق الذاتي | يتطلب إجراءً دقيقًا | عالٍ |
| تغير شكل القرنية | كثير | قليل |
Q
أي طريقة شق هي الأفضل؟
A
لكل منها مزايا وعيوب، ويُفضل الاختيار بناءً على الحالة وخبرة الجراح. إذا كان الحفاظ على الملتحمة مهمًا، يُختار الشق القرني؛ وإذا كان تقليل خطر العدوى هو الأولوية، يُختار الشق الصلبي القرني؛ وإذا كان التوازن بينهما مطلوبًا، يُختار الشق عبر الملتحمة الصلبي القرني أحادي السطح.
3. مكونات الشق الجراحي
Section titled “3. مكونات الشق الجراحي”البزل (المدخل الجانبي)
Section titled “البزل (المدخل الجانبي)”البزل هو مدخل مساعد إلى الحجرة الأمامية، ويُجرى للأغراض التالية:
- تأمين طريق لحقن المواد اللزجة المرنة أو المخدر
- فتحة إدخال الأدوات للتقنية ثنائية اليد
عادةً ما يتم عمل فتحتين في الحوف القرني على بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات من الشق الرئيسي (عند الساعة 10 والساعة 2). يتم الإدخال عند الطرف الأمامي للأوعية الدموية الملتحمية، وبعد المرور عبر البطانة، يتم التقدم بالتوازي مع القزحية. عرض الشق حوالي 0.8 مم وطول النفق حوالي 0.8 مم.
استخدام مشرط غير حاد يزيد من خطر انفصال غشاء ديسميه، لذا يجب استبدال الشفرات التالفة بأخرى جديدة.
الموقع
Section titled “الموقع”يختلف موقع الشق حسب المسافة من المحور البصري المركزي، مما يؤثر على درجة الاستجماتيزم الجراحي المستحث (SIA).
- الشق الصدغي: أصغر استجماتيزم جراحي مستحث، وهو الأكثر استخدامًا حاليًا. وذلك لأن الحوف الصدغي أبعد عن المحور البصري المركزي من الحوف العلوي. كما أنه أقل تأثرًا بالحاجب، وأسهل في التعامل، ويساعد في تقليل الاستجماتيزم العكسي الشائع لدى كبار السن.
- الشق العلوي: يوصى به للاستجماتيزم المباشر (>1.5D، المحور الرئيسي القوي 90 درجة).
- الشق الأنفي: يوصى به للاستجماتيزم العكسي (>0.75D، المحور الرئيسي القوي 180 درجة). من الصعب استخدامه كشق رئيسي عملي، ولكنه يستخدم كشق قرني مقابل (CCI).
- شق قرني مقابل (CCI): يتم عمل زوج من الشقوق القرنية المقابلة في الجانبين الصدغي والأنفي، مما يسمح بتقليل الاستجماتيزم القرني الأكبر (>1.5D) مقارنة بشق CCI واحد.
يتم وضع الشق على بعد 0.5 إلى 1.5 مم أمام الحوف. يُفضل الشق القرني “شبه الشفاف” (near-clear) الذي يلامس الأوعية الحوفية المحيطة قليلاً. الشق القرني الشفاف الحقيقي الذي لا يشمل الأوعية يؤدي إلى تأخر استجابة الخلايا الليفية ويستغرق وقتًا أطول للشفاء.
- عرض الشق: يتناسب مع رأس الموجات فوق الصوتية، ورأس الشفط والري، وحاقن العدسة داخل العين. عرض 1.8-2.2 مم يعطي استجماتيزم جراحي مستحث صغير نسبيًا، ولا يوجد فرق كبير في حدة البصر أو الاستجماتيزم القرني. تقليل العرض من 3.2 مم إلى 2.2 مم يقلل الاستجماتيزم الجراحي المستحث، لكن الفائدة من تقليله من 2.2 مم إلى 1.8 مم محدودة1).
- طول النفق: النفق القصير (<1.75 مم) يعطي استجماتيزم جراحي مستحث أقل من النفق الطويل (>1.75 مم). لكن النفق القصير جدًا يزيد من خطر تسرب الجرح. في الشق المستقيم، يعتبر طول النفق 60% أو أكثر من عرض الشق معيارًا للإغلاق الذاتي.
الشكل والهيئة والبنية
Section titled “الشكل والهيئة والبنية”- الشكل: الشق القرني المقابل (CCI) المربع أو القريب من المربع أكثر استقرارًا من الشكل المستطيل.
- البنية (عدد المستويات): هناك خيارات: مستوى واحد، مستويان، أو متعدد المستويات (ثلاثة مستويات). الشق متعدد المستويات يحقق إغلاقًا أفضل للجرح مقارنة بالشق ذي المستوى الواحد أو المستويين، ويقلل من خطر دخول السوائل الملوثة بالبكتيريا1).
المحور
Section titled “المحور”إذا تجاوز اللابؤرية القرنية قبل الجراحة 0.50 ديوبتر، فإن إجراء الشق على طول المحور الأكثر انحدارًا يقلل من اللابؤرية بعد الجراحة1).
4. إغلاق الجرح والوقاية من التهاب باطن العين
Section titled “4. إغلاق الجرح والوقاية من التهاب باطن العين”إغلاق الجرح في نهاية الجراحة
Section titled “إغلاق الجرح في نهاية الجراحة”إن إنشاء جرح مانع لتسرب الماء ويغلق ذاتيًا هو مفتاح الوقاية من العدوى1). تشمل طرق إغلاق الجرح ما يلي:
- الترطيب النسيجي: حقن محلول ملحي متوازن (BSS) في سدى القرنية عند فتحة الجرح لتورم القرنية وتعزيز الإغلاق الذاتي.
- التحقق من ضغط العين: وفقًا لتقرير إرنست، فإن وظيفة الإغلاق الذاتي للصمام القرني الداخلي تعمل عندما يكون ضغط العين 10 مم زئبق أو أكثر. يتم حقن BSS من خلال المنفذ الجانبي والتأكد من أن ضغط العين مرتفع بما يكفي قبل الانتهاء. عدم إنهاء الجراحة بضغط عين منخفض هو أهم نقطة للوقاية من التهاب باطن العين.
- الخياطة: إذا لم يمكن إغلاق الجرح بالترطيب، يتم خياطته بخيط برولين 10-0.
عوامل خطر التهاب باطن العين
Section titled “عوامل خطر التهاب باطن العين”تقدر نسبة حدوث التهاب باطن العين بعد جراحة الساد في الولايات المتحدة بين عامي 2013 و2017 بحوالي 0.04%1). تشمل عوامل خطر التهاب باطن العين بعد الجراحة ما يلي:
- تسرب الجرح في اليوم الأول بعد الجراحة1)
- تمزق المحفظة الخلفية أثناء الجراحة وهبوط الجسم الزجاجي1)
- إطالة وقت الجراحة1)
- عدم استخدام المضاد الحيوي الوقائي داخل الحجرة الأمامية (سيفوروكسيم 1 ملغ/0.1 مل)2)
في دراسة ESCRS متعددة المراكز المستقبلية، كان خطر التهاب باطن العين أعلى بـ 4.92 مرة (95% CI 1.87–12.9) في حالة عدم إعطاء سيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية2). كما ارتبط استخدام عدسة داخل العين من السيليكون بزيادة الخطر (نسبة الأرجحية 3.13؛ 95% CI 1.47–6.67)2).
Q
هل يختلف خطر التهاب باطن العين بين الشق القرني والشق الصلبي؟
A
في دراسة ESCRS، تم الإبلاغ عن زيادة الخطر بمقدار 5.88 مرة مع الشق القرني2)، لكن العديد من الدراسات الكبيرة لم تجد فرقًا معنويًا بينهما1). نوع الشق أقل أهمية من الإغلاق المحكم للجرح وتدابير الوقاية من العدوى المناسبة.
5. المضاعفات وعلاجها
Section titled “5. المضاعفات وعلاجها”الثقب المبكر
Section titled “الثقب المبكر”من المضاعفات الشائعة في الشق القرني الصلبي. تشمل الأسباب الشق بعيدًا عن الحوف القرني، وتوجيه طرف سكين الهلال نحو الحجرة الأمامية أثناء التلاعب بين الطبقات. يمكن الوقاية برفع طرف السكين لأعلى.
عدم مراعاة الفرق في نصف قطر انحناء القرنية والصلبة يؤدي إلى نفق قرني قصير جدًا، مما يسبب الثقب المبكر.
هبوط القزحية
Section titled “هبوط القزحية”غالبًا ما يحدث بعد الثقب المبكر. متلازمة تراخي القزحية أثناء الجراحة (IFIS) أو بناء الجرح غير الكامل (قصر النفق أو قصر الصمام الداخلي) هي أيضًا أسباب.
- إذا كان خفيفًا، يُدفع للخلف بمادة لزجة مرنة
- إذا كان صعبًا، يُدخل خطاف من المدخل الجانبي المقابل ويُرد من داخل العين
- يتم خياطة جرح منطقة البروز مع تجنب القزحية باستخدام الملعقة، ويتم إنشاء الجرح الرئيسي في مكان آخر.
حرق الجرح
Section titled “حرق الجرح”يحدث بسبب الاحتكاك الحراري بين طرف الموجات فوق الصوتية والغطاء. تشمل الأسباب: الاهتزاز بالموجات فوق الصوتية عالية الطاقة لفترة طويلة، نقص التروية، والاهتزاز بالموجات فوق الصوتية في الغرفة الأمامية المملوءة بمادة لزجة مرنة. يتم تشجيع الإغلاق الذاتي عن طريق الترطيب، وإذا كان غير كافٍ، يتم الخياطة.
تشمل انفصال غشاء ديسميه، تآكل القرنية، انفصال الجرح بسبب إصابة طفيفة، ونزيف الغرفة الأمامية.
Q
ماذا تفعل إذا لم يغلق الجرح؟
A
أولاً، يتم إجراء الترطيب (تورم سدى القرنية عن طريق حقن BSS) لتشجيع الإغلاق الذاتي. إذا استمر التسرب، يتم الخياطة بخيط 10-0 Prolene. إذا كان هناك شك أثناء الجراحة، فمن الآمن اختيار الخياطة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”يشرح هذا القسم عملية التئام الجرح وآلية الإغلاق الذاتي.
مبدأ الإغلاق الذاتي
Section titled “مبدأ الإغلاق الذاتي”يعتمد الإغلاق الذاتي في شق القرنية على ضغط الصمام القرني الداخلي ضد الصمام الخارجي بفعل الضغط داخل العين. كلما زاد طول النفق، زادت مساحة التلامس بين الصمامين، وزادت قوة الإغلاق. يلزم أن يكون ضغط العين 10 مم زئبق أو أكثر لتحقيق وظيفة الإغلاق.
في الشق متعدد المستويات، يعزز الهيكل المتدرج تطابق الصمامات، مما يجعل إغلاق الجرح أفضل من الشق أحادي المستوى. الشق ذو الشكل المربع تقريبًا يقلل من انزلاق الصمامات ويزيد من الثبات.
العلاقة بين تسرب الجرح والتهاب باطن العين
Section titled “العلاقة بين تسرب الجرح والتهاب باطن العين”يسمح الإغلاق غير الكافي للجرح بدخول السوائل الخارجية إلى الغرفة الأمامية. أظهرت التجارب على عيون الجثث أن الحبر الهندي يمكن أن يتسرب إلى الغرفة الأمامية من خلال شق القرنية الشفاف غير المخيط، مما يؤكد طريق العدوى من خلال دخول السوائل الملوثة. يرتبط تسرب الجرح مباشرة بخطر التهاب باطن العين في اليوم الأول بعد الجراحة 1).
شقوق القرنية “شبه الشفافة” التي تحتوي على أوعية دموية تلتئم بشكل أسرع من شقوق القرنية “الشفافة الحقيقية” الخالية من الأوعية، وذلك بسبب هجرة أسرع للخلايا الليفية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”شق بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية
Section titled “شق بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية”في جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS)، يمكن استخدام الليزر للشق الرئيسي، والشقوق الاسترخائية، وفتح المحفظة الأمامية، وتقسيم النواة 1). يمكن إنشاء شقوق ذات شكل وسلامة أفضل مقارنة بشق القرنية الشفاف اليدوي، ومن المتوقع تقليل تسرب الجرح من خلال شقوق ذات قطع جانبي عكسي.
أظهر تحليل تلوي عام 2020 (73 دراسة، 12,769 عين في مجموعة FLACS مقابل 12,274 عين في الطريقة التقليدية) تحسنًا ملحوظًا في حدة البصر غير المصححة والمصححة بعد 1-3 أشهر، وانخفاضًا في الطاقة التراكمية للموجات فوق الصوتية، وتحسنًا في استدارة فتح المحفظة الأمامية، وانخفاضًا في سمك القرنية المركزي 1).
ومع ذلك، لا توجد أدلة قاطعة على التفوق من حيث فعالية التكلفة. أيضًا، قد يكون فتح الشق الرئيسي الذي تم إنشاؤه بواسطة ليزر الفيمتو ثانية صعبًا في بعض الحالات، لذلك يستخدم العديد من الجراحين مشرطًا معدنيًا أو ماسيًا للشق الرئيسي فقط.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.