Nella chirurgia della cataratta (facoemulsificazione; PEA), la creazione dell’incisione è un passaggio fondamentale che funge da base per tutti i passaggi dell’operazione. Un’incisione correttamente costruita mantiene la stabilità della camera anteriore, facilita le manovre intraoperatorie e contribuisce alla prevenzione delle infezioni e al recupero precoce. Al contrario, un’incisione inadeguata aumenta il rischio di complicanze intra- e postoperatorie come la perdita di liquido dalla ferita, l’endoftalmite e l’astigmatismo chirurgicamente indotto (SIA)1).
I metodi di incisione sono ampiamente classificati in incisione corneale chiara (CCI) e incisione sclerale. Secondo un sondaggio dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) del 2003, il tasso di utilizzo della CCI ha raggiunto il 72%, con un aumento significativo rispetto all’1,5% del 1992. Nella chirurgia moderna della cataratta, la CCI è il metodo dominante, ma l’incisione sclerale presenta anche vantaggi specifici. Inoltre, l’incisione sclerocorneale piana transcongiuntivale, intermedia tra le due, è ampiamente praticata.
La larghezza dell’incisione è generalmente di circa 2,4 mm, consentendo l’inserimento del manipolo e della guaina a ultrasuoni. L’avvento delle lenti intraoculari (IOL) pieghevoli ha favorito la miniaturizzazione delle incisioni, contribuendo alla riduzione del SIA.
Questo metodo consiste nel creare un tunnel nello stroma corneale e penetrare nella camera anteriore. Presenta le seguenti caratteristiche:
D’altra parte, la CCI presenta i seguenti limiti:
Si tratta di un metodo in cui si incide la congiuntiva, si pratica un’incisione lamellare nella sclera a circa 1,5 mm dietro il limbo, e si crea un tunnel a lembo. Trae origine dall’incisione a quattro piani eseguita da Dobree nel 1959 per l’estrazione intracapsulare del cristallino.
Nell’incisione sclerocorneale a tre piani, il primo piano viene inciso con un coltello diamantato lungo il limbo fino a circa 2/3 dello spessore della sclera, il secondo piano crea un tunnel di 2 mm o più con un coltello a mezzaluna, e il terzo piano penetra nella camera anteriore con un coltello a fessura.
Questo metodo si colloca a metà strada tra l’incisione sclerocorneale e quella corneale. A circa 0,5 mm dal limbo, si inserisce un coltello a fessura attraverso la congiuntiva, si procede all’interno della sclera lungo la cornea con una lunghezza del tunnel simile alla larghezza dell’incisione, e infine si punge la camera anteriore sulla cornea.
Vantaggi:
Svantaggi:
La lunghezza ideale del tunnel è di 1,75-2,0 mm. È importante modificare consapevolmente l’angolo del coltello a fessura in tre fasi: (1) tenerlo leggermente verticale per appoggiarlo sulla sclera vicino al limbo, (2) inclinarlo per avanzare tra gli strati, (3) sollevarlo leggermente per pungere il lato endoteliale.
Incisione corneale trasparente
Preservazione congiuntivale : non compromette i risultati della chirurgia del glaucoma
Tempo operatorio : breve. Eseguibile in anestesia topica
Rischio di infezione: può aumentare in caso di chiusura incompleta della ferita
SIA: tendenza ad essere leggermente maggiore
Incisione sclerocorneale
Protezione dalle infezioni: migliore grazie alla copertura congiuntivale
Auto-chiusura: elevata
SIA: basso
Manovrabilità: molti passaggi, rischio di sanguinamento
Incisione sclerocorneale transcongiuntivale a un piano
Posizione: proprietà intermedie tra i due
Trauma congiuntivale: minimo
Protezione dalle infezioni: copertura congiuntivale presente
Consiglio: cambiare l’inclinazione della lama in tre fasi
| Parametro | Incisione corneale | Incisione sclerocorneale |
|---|---|---|
| Preservazione congiuntivale | Possibile | Impossibile |
| Auto-sigillante | Richiede manovra precisa | Elevata |
| Modifica della forma corneale | Elevata | Ridotta |
Ciascuna ha vantaggi e svantaggi; è opportuno scegliere in base al caso e all’esperienza del chirurgo. Se la preservazione congiuntivale è importante, si preferisce l’incisione corneale; se si vuole minimizzare il rischio infettivo, è indicata l’incisione sclerocorneale; per un equilibrio tra le due, l’incisione transcongiuntivale sclerocorneale a un piano è un’opzione.
La paracentesi è una via di accesso ausiliaria alla camera anteriore, creata per i seguenti scopi:
Di solito, vengono eseguite due incisioni sul limbo corneale a 2-3 ore di distanza dall’incisione principale (posizioni ore 10 e ore 2). L’inserimento avviene prendendo come riferimento l’estremità anteriore dei vasi congiuntivali; dopo aver attraversato l’endotelio, si procede parallelamente all’iride. La larghezza dell’incisione è di circa 0,8 mm e la lunghezza del tunnel di circa 0,8 mm.
L’uso di un bisturi smussato aumenta il rischio di distacco della membrana di Descemet, pertanto le lame danneggiate devono essere sostituite con nuove.
La posizione dell’incisione varia in base alla distanza dall’asse visivo centrale e influenza l’entità del SIA.
L’incisione viene posizionata 0,5-1,5 mm anteriormente al limbo. Si preferisce un’incisione corneale «quasi trasparente» (near-clear) che danneggia leggermente i vasi limbici circostanti. Una vera incisione corneale trasparente, senza vasi, ritarda la risposta dei fibroblasti e la guarigione.
Se l’astigmatismo corneale preoperatorio supera 0,50 D, un’incisione sul meridiano più ripido riduce l’astigmatismo postoperatorio1).
La creazione di una ferita autosigillante a tenuta stagna è fondamentale per la prevenzione delle infezioni1). I metodi di chiusura della ferita includono:
Negli Stati Uniti, l’incidenza di endoftalmite dopo chirurgia della catarata tra il 2013 e il 2017 è stimata intorno allo 0,04%1). I fattori di rischio per endoftalmite postoperatoria includono:
Nello studio prospettico multicentrico ESCRS, il rischio di endoftalmite senza somministrazione intracamerale di cefuroxima era 4,92 volte maggiore (IC 95% 1,87–12,9)2). Anche l’uso di IOL in silicone era associato a un aumento del rischio (OR 3,13; IC 95% 1,47–6,67)2).
Lo studio ESCRS ha riportato un aumento del rischio di 5,88 volte per le incisioni corneali chiare2), ma diversi studi su larga scala non hanno mostrato differenze significative tra le due1). Più importante del tipo di incisione sono una chiusura ermetica della ferita e adeguate misure di prevenzione delle infezioni.
È una complicanza comune delle incisioni corneosclerali. Le cause includono un’incisione troppo lontana dal limbo, la punta del coltello a mezzaluna rivolta verso la camera anteriore durante la dissezione lamellare. Si può prevenire sollevando la punta del coltello verso l’alto.
Se non si tiene conto della differenza del raggio di curvatura tra sclera e cornea, il tunnel corneale diventa estremamente corto, causando una perforazione precoce.
Spesso si verifica in seguito a una perforazione precoce. Anche la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS) e una costruzione incompleta della ferita (lunghezza del tunnel insufficiente, lembo interno corto) ne sono cause.
È causata dal calore di attrito tra la punta ecografica e la guaina. Le cause includono l’uso prolungato di ultrasuoni ad alta potenza, una perfusione insufficiente o l’oscillazione ecografica in camera anteriore piena di sostanza viscoelastica. Favorire la chiusura spontanea mediante idratazione; se insufficiente, suturare.
Possono verificarsi distacco della membrana di Descemet, erosione corneale, deiscenza dell’incisione da trauma lieve, emorragia in camera anteriore, ecc.
Prima eseguire l’idratazione (rigonfiamento dello stroma corneale mediante iniezione di BSS) per favorire la chiusura spontanea. Se persiste la perdita, suturare con filo 10-0 Prolene. In caso di dubbio durante l’intervento, è più sicuro scegliere la sutura.
Questa sezione spiega il processo di guarigione dell’incisione e il meccanismo di chiusura spontanea.
La chiusura spontanea dell’incisione corneale si basa sul fatto che la valvola corneale interna viene premuta contro la valvola esterna dalla pressione intraoculare. Più lungo è il tunnel, maggiore è l’area di contatto tra le valvole e più forte è la forza di chiusura. È necessaria una pressione intraoculare di almeno 10 mmHg per il funzionamento della chiusura.
In un’incisione a più piani, la struttura a gradini rafforza l’incastro delle valvole, offrendo una chiusura migliore rispetto a un’incisione a piano singolo. Un’incisione di forma quasi quadrata è meno soggetta a spostamento delle valvole e offre un’elevata stabilità.
Una chiusura insufficiente della ferita consente l’ingresso di liquido esterno nella camera anteriore. Esperimenti su occhi di cadavere hanno mostrato che l’inchiostro di China penetra nella camera anteriore attraverso un’incisione corneale chiara non suturata, confermando la via di infezione attraverso l’ingresso di liquido contaminato. La perdita dalla ferita è direttamente associata al rischio di endoftalmite al primo giorno postoperatorio 1).
Le incisioni corneali ‘quasi trasparenti’ contenenti vasi sanguigni guariscono più rapidamente delle incisioni ‘veramente trasparenti’ senza vasi, poiché la migrazione dei fibroblasti è più veloce.
Nella chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS), il laser può essere utilizzato per l’incisione principale, l’incisione di rilassamento, la capsulotomia anteriore e la divisione del nucleo 1). Rispetto all’incisione corneale chiara manuale, è possibile creare un’incisione con migliore morfologia e integrità, e si prevede una riduzione delle perdite dall’incisione grazie all’incisione corneale chiara con taglio laterale inverso.
Una meta-analisi del 2020 (73 studi, 12.769 occhi nel gruppo FLACS vs 12.274 occhi nel gruppo convenzionale) ha riportato un miglioramento significativo dell’acuità visiva non corretta e corretta a 1-3 mesi postoperatori, una riduzione dell’energia ultrasonica cumulativa, un miglioramento della circolarità della capsulotomia anteriore e una riduzione dello spessore corneale centrale 1).
Tuttavia, non esistono ancora prove che dimostrino un vantaggio decisivo in termini di rapporto costo-efficacia. Inoltre, l’apertura dell’incisione principale creata dal laser a femtosecondi può talvolta essere difficile, e molti chirurghi utilizzano un cheratomo metallico o diamantato solo per il port principale.
