L’idratazione della ferita corneale (corneal wound hydration) è una tecnica che aiuta a chiudere l’incisione corneale chiara (clear corneal incision: CCI) al termine dell’intervento di cataratta. Si inietta una soluzione di irrigazione oftalmica (BSS) nella parete laterale della CCI o nello stroma corneale, provocando il rigonfiamento del tessuto corneale e l’adesione del tetto della ferita (roof) al pavimento (floor). La tecnica con cannula smussa è stata riportata clinicamente per la prima volta.
La CCI è attualmente il metodo di incisione più comune per la chirurgia della cataratta. Non richiede suture, riduce i tempi operatori e provoca meno astigmatismo indotto. Tuttavia, con la diffusione della CCI, è stato suggerito un possibile lieve aumento dell’incidenza di endoftalmite postoperatoria 2). La perdita della ferita al primo giorno postoperatorio aumenta il rischio di endoftalmite di 44 volte, pertanto è necessaria una chiusura affidabile della ferita.
È importante idratare la ferita al termine dell’intervento di cataratta e chiuderla in modo sicuro. In particolare, le perdite dai portali laterali sono facilmente trascurate; pertanto, si deve iniettare liquido di irrigazione nella camera anteriore e verificare l’assenza di perdite.
Distacco della membrana di Descemet: Osservato come pieghe sulla superficie posteriore della cornea. Se esteso, forma una doppia camera anteriore e causa un grave edema corneale.
QÈ normale che la cornea diventi bianca e opaca dopo l'idratazione?
A
Una lieve opacità corneale subito dopo l’idratazione è dovuta al rigonfiamento dello stroma ed è solitamente transitoria. Tuttavia, se l’opacità è grave e persistente, si deve sospettare un distacco della membrana di Descemet o un danno endoteliale corneale, ed è necessario un esame approfondito con OCT del segmento anteriore.
Incisione inappropriata: Un’incisione troppo grande rende la camera anteriore instabile. Troppo piccola provoca ustioni della ferita per attrito con la punta ultrasonica 2).
Ustione della ferita: Si verifica quando la temperatura intorno alla punta ultrasonica raggiunge 60 °C o più. L’incidenza è di circa lo 0,043% 2). Causata da uso prolungato di ultrasuoni su nucleo duro o perfusione insufficiente.
Forza esterna postoperatoria sull’occhio: Lo sfregamento dell’occhio o l’insufficiente rigidità sclerale possono riaprire la ferita chiusa dopo l’intervento 2).
Bambini e giovani pazienti: A causa dell’elevata estensibilità dei tessuti, l’autochiusura è difficile.
Relazione tra perdita dalla ferita ed endoftalmite
Una ferita incompleta può portare a perdita postoperatoria, ipotonia ed endoftalmite2). Non è stato stabilito se esista una differenza nel rischio di endoftalmite tra incisione corneale trasparente e incisione sclerale, ma una chiusura ermetica della ferita è essenziale indipendentemente dal metodo di incisione 2). L’incidenza di endoftalmite dopo chirurgia della cataratta negli Stati Uniti è stimata allo 0,04% 2).
Posiziona un ago per idratazione (30G o 34G) o una cannula smussa perpendicolarmente alla CCI e inietta BSS nello stroma corneale. La cornea si gonfia e diventa opaca, e l’incisione si chiude da sola.
Procedura di base
Inserimento della cannula : Appoggia la punta della cannula smussa o dell’ago per idratazione sulla parete laterale della CCI. Rimani nello stroma corneale senza entrare nella camera anteriore.
Iniezione di BSS : Inietta la soluzione di perfusione nello stroma corneale per gonfiare la cornea. È essenziale idratare entrambi i lati dell’incisione.
Aggiunta in caso di chiusura insufficiente : Se la chiusura non è completa su entrambi i lati, aggiungi anche vicino al centro dell’incisione. Tuttavia, un’esecuzione troppo vigorosa può causare il distacco della membrana di Descemet.
Verifica della chiusura : Usa un bastoncino cotonato per verificare che non vi siano perdite di umore acqueo dalla camera anteriore. Controlla anche le perdite dai port laterali.
Punti di attenzione
Iniezione nel tunnel : Mantieni la punta della cannula all’interno del tunnel (stroma corneale) ed evita l’iniezione vicino al lembo interno (vicino alla membrana di Descemet).
Controllo della pressione intraoculare : Assicurati che non vi siano perdite di umore acqueo a una pressione intraoculare adeguata prima di terminare l’intervento.
Decisione di sutura : Se l’idratazione non consente la chiusura, sutura con filo di nylon 10-0. In caso di dubbio, è meglio suturare.
Esiste anche un metodo che consiste nell’applicare la punta I/A sull’incisione per eseguire l’idratazione. Si ritiene che questo metodo disturbi meno la struttura dell’incisione.
Metodo di idratazione della tasca stromale anteriore: Una variante che idrata lo stroma corneale immediatamente prima e al centro della CCI. Uno studio su 66 occhi ha riportato che questo metodo riduce il tasso di perdita sotto pressione diretta rispetto al metodo convenzionale.
Metodo del port di perfusione: Tecnica riportata da Suzuki et al., che utilizza il port di perfusione durante la facoemulsificazione. Si ritiene che danneggi meno i tessuti circostanti come la membrana di Descemet.
Metodo della tasca sovraincisionale (metodo di Wong): Creazione di una tasca che si sovrappone alla superficie interna della CCI, che viene idratata alla fine dell’intervento.
Per quanto riguarda gli effetti dell’idratazione stromale, gli esami OCT mostrano un aumento dello spessore corneale e della lunghezza dell’incisione fino a 2 settimane dopo l’intervento. D’altra parte, alcuni studi non hanno riscontrato differenze significative tra i gruppi con e senza idratazione per quanto riguarda la separazione endoteliale, la separazione epiteliale o il disallineamento dell’incisione. Un altro studio ha riportato che, per incisioni di 2,2 mm, l’idratazione assottigliava paradossalmente la cornea e aumentava l’incidenza della separazione endoteliale. Inoltre, è stato dimostrato che anche dopo l’idratazione stromale, il 67% delle CCI presentava ancora perdite dall’incisione in seguito a manipolazione esterna (simulazione dell’ammiccamento).
QL'idratazione può prevenire completamente la perdita dall'incisione?
A
No, non può prevenirlo completamente. Una perdita può ancora verificarsi dopo l’idratazione se viene applicata una forza esterna. Se l’integrità dell’incisione è dubbia, è opportuno aggiungere una sutura.
L’iniezione accidentale di liquido di perfusione durante l’idratazione può causare il distacco della membrana di Descemet. In alcuni studi è stata riportata un’incidenza maggiore di distacco della membrana di Descemet negli occhi sottoposti a idratazione rispetto a quelli non sottoposti, mentre altri studi non hanno riscontrato differenze significative.
Per prevenire il distacco della membrana di Descemet, è importante mantenere la punta della cannula all’interno del tunnel (nello stroma corneale) ed evitare l’iniezione vicino alla membrana di Descemet. Un distacco localizzato inferiore a 1 mm può essere osservato, ma in caso di distacco esteso si deve tentare la riposizione iniettando aria in camera anteriore.
In letteratura sono stati riportati 9 casi di lesione intraoculare da distacco della cannula durante l’idratazione. Le lesioni includono perforazione corneale, distacco di retina, emorragia vitreale, ifema e lacerazione dell’iride. L’incidenza è stimata in 0,88 casi per 1000 procedure all’anno.
Come misure preventive, si raccomanda l’uso di una siringa con attacco Luer lock, la verifica del fissaggio della cannula, il mantenimento della base della cannula e di non dirigere la punta verso il polo posteriore.
Lamprogiannis et al. (2024) hanno riportato un caso di iridodialisi completa (prolasso irideo) verificatosi durante l’idratazione dopo un intervento di cataratta senza complicazioni in una donna di 86 anni 1). Si è ipotizzato che l’aumento transitorio della pressione intraoculare e la riapertura dell’incisione durante l’idratazione abbiano causato la fuoriuscita dell’iride dalla camera anteriore. A 4 mesi dall’intervento, l’acuità visiva corretta era mantenuta a 20/50.
Particolare attenzione è necessaria nei pazienti anziani, nei casi con fragilità delle zonule di Zinn o con prolasso irideo intraoperatorio 1). In presenza di fattori di rischio per la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS), è importante una manipolazione delicata dell’iride e l’evitamento di brusche variazioni della pressione intraoculare1).
QIn caso di ustione dell'incisione, può essere chiusa con l'idratazione?
A
Se un’ustione dell’incisione causa degenerazione e contrazione del tessuto corneale, la chiusura con la sola idratazione può essere difficile. In tal caso è necessaria una sutura con filo di nylon 10-0. Se l’ustione è estesa, possono essere necessari 3-5 punti.
6. Meccanismo d’azione e contesto strutturale della cornea
L’iniezione di BSS nello stroma corneale aumenta il contenuto d’acqua nello stroma, causando un rigonfiamento della cornea. I proteoglicani (cheratan solfato, condroitin solfato) che riempiono gli spazi tra le fibre di collagene dello stroma corneale hanno una pressione di assorbimento d’acqua molto forte e trattengono l’acqua iniettata. Questo rigonfiamento preme il tetto dell’incisione contro il pavimento, ottenendo una chiusura fisica.
Contemporaneamente, la funzione di pompa delle cellule endoteliali corneali pompa l’acqua in eccesso verso la camera anteriore, esercitando una forza che attira il tetto dell’incisione verso il pavimento. Questa adesione fisica e il meccanismo di pompa cooperano per facilitare la chiusura dell’incisione.
Struttura dello stroma corneale e regolazione del contenuto d’acqua
Lo stroma corneale costituisce circa il 90% dello spessore della cornea ed è composto da fibre di collagene regolarmente disposte. La trasparenza della cornea è mantenuta dall’uniformità della distanza tra le fibre di collagene. Quando il contenuto d’acqua nello stroma aumenta, la spaziatura delle fibre di collagene diventa irregolare e la trasparenza diminuisce. L’opacizzazione temporanea della cornea subito dopo l’idratazione è dovuta a questo meccanismo.
Le cellule endoteliali corneali hanno una funzione di barriera che limita la penetrazione dell’acqua e una funzione di pompa che estrae attivamente l’acqua. In presenza di un endotelio corneale sano, l’edema corneale transitorio dovuto all’idratazione si risolve in poche ore o giorni.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Gli adesivi a base di cianoacrilato possono essere utilizzati per la chiusura delle CCI, ma presentano rischi di tossicità, mancanza di flessibilità e infiammazione. La colla di fibrina è più flessibile e biodegradabile e sembra offrire una migliore chiusura rispetto alla sutura nelle CCI, ma esiste il rischio di trasmissione di prioni e virus.
I bendaggi oculari adesivi liquidi a base di polietilenglicole (PEG) (come OcuSeal® e ReSure®) offrono una migliore chiusura rispetto alla sola idratazione e causano meno astigmatismo e sensazione di corpo estraneo rispetto alle suture, secondo i rapporti. Quando si utilizzano bendaggi oculari, la necessità di idratazione stromale richiede ulteriori studi.
Chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi può fornire incisioni stabili e riproducibili. Rispetto alle incisioni manuali, riduce la separazione della ferita sul lato epiteliale, il distacco della membrana di Descemet nel sito di incisione, il disallineamento endoteliale e la variazione dell’astigmatismo. Se questo metodo porti a una migliore chiusura della ferita e a una riduzione dell’endoftalmite postoperatoria è oggetto di studi futuri.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
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