A hidratação da ferida corneana (corneal wound hydration) é um procedimento auxiliar no fechamento da incisão corneana clara (CCI) ao final da cirurgia de catarata. Injeta-se solução de irrigação oftálmica (BSS) na parede lateral da CCI ou no estroma corneano, causando intumescência do tecido corneano e aproximando o teto da ferida ao seu assoalho. A técnica com cânula romba foi relatada clinicamente pela primeira vez.
A CCI é atualmente a técnica de incisão mais comum na cirurgia de catarata. Dispensa sutura, reduz o tempo cirúrgico e causa menos astigmatismo induzido. No entanto, com a disseminação da CCI, foi apontado um possível ligeiro aumento na incidência de endoftalmite pós-operatória 2). O vazamento da ferida no primeiro dia de pós-operatório aumenta o risco de endoftalmite em 44 vezes, exigindo fechamento seguro da ferida.
É importante realizar a hidratação da ferida ao final da cirurgia de catarata para garantir o fechamento adequado. Especialmente porque o vazamento pelo sideport pode passar despercebido, deve-se injetar solução de irrigação na câmara anterior e verificar se não há vazamento.
Descolamento da membrana de Descemet: Observado como rugas na superfície posterior da córnea. Em casos extensos, forma uma câmara anterior dupla e causa edema corneano grave.
QÉ normal a córnea ficar branca e turva após a hidratação?
A
A opacidade corneana leve imediatamente após a hidratação é devida ao inchaço do estroma e geralmente é transitória. No entanto, se a opacidade for intensa e persistente, suspeite de descolamento da membrana de Descemet ou dano endotelial, sendo necessária investigação com OCT de segmento anterior.
Incisão inadequada: Se a incisão for muito grande, a câmara anterior torna-se instável. Se for muito pequena, o atrito com a ponta ultrassônica pode causar queimadura na ferida facilmente2).
Queimadura da ferida: Ocorre quando a temperatura ao redor da ponta ultrassônica atinge 60°C ou mais. A incidência é de aproximadamente 0,043%2). Causada por vibração ultrassônica prolongada em núcleos duros ou perfusão insuficiente.
Força externa no olho no pós-operatório: Esfregar o olho ou falta de rigidez escleral pode fazer com que a ferida fechada se abra após a cirurgia2).
Crianças e jovens: Devido à alta elasticidade do tecido, é difícil o fechamento espontâneo.
Uma ferida incompleta pode levar a vazamento pós-operatório, hipotonia e endoftalmite2). Não há conclusão se há diferença no risco de endoftalmite entre incisão corneana clara e incisão escleral, mas o fechamento hermético da ferida é essencial para qualquer método de incisão2). A incidência de endoftalmite pós-cirurgia de catarata nos Estados Unidos é estimada em 0,04%2).
Posicione uma agulha hidro (30G ou 34G) ou cânula romba perpendicularmente à incisão corneana (CCI) e injete BSS no estroma da córnea. A córnea irá inchar e ficar opaca, e a incisão se fechará sozinha.
Passos Básicos
Inserção da cânula: Coloque a ponta da cânula romba ou agulha hidro na parede lateral da CCI. Não a introduza na câmara anterior, mantenha-a dentro do estroma corneano.
Injeção de BSS: Injete a solução de irrigação no estroma da córnea para hidratá-la. É fundamental realizar a hidratação em ambos os lados da incisão.
Adicional se o fechamento for insuficiente: Se os lados não fecharem, adicione injeção perto do centro da incisão. No entanto, cuidado, pois injeção vigorosa pode causar descolamento da membrana de Descemet.
Verificação do fechamento: Use um cotonete para verificar se há vazamento de humor aquoso da câmara anterior. Verifique também vazamento do portal lateral.
Notas Importantes
Injeção dentro do túnel: Mantenha a ponta da cânula dentro do túnel (estroma corneano) e evite injeção perto da válvula interna (próximo à membrana de Descemet).
Verifique a pressão intraocular: Certifique-se de que não há vazamento de humor aquoso com pressão ocular adequada antes de finalizar a cirurgia.
Decisão de sutura: Se a incisão não fechar com hidratação, suture com fio de náilon 10-0. Em caso de dúvida, suture.
Há também um método de aplicar a ponta I/A na incisão e realizar a hidratação. Acredita-se que este método perturbe menos a estrutura da incisão.
Método de hidratação do bolsão estromal anterior: Uma variação que hidrata o estroma corneano imediatamente anterior e central à CCI. Um estudo com 66 olhos relatou que este método reduz a taxa de vazamento sob pressão direta em comparação com o método convencional.
Método do portal de irrigação: Técnica que utiliza o portal de irrigação durante a facoemulsificação, relatada por Suzuki et al. Acredita-se que cause menos danos aos tecidos circundantes, como a membrana de Descemet.
Método do bolsão sobre a incisão (método de Wong): Cria-se um bolsão que se sobrepõe à superfície interna da CCI, e a hidratação é realizada ao final da cirurgia.
Quanto ao efeito da hidratação estromal, exames de OCT mostraram aumento na espessura da córnea e no comprimento da incisão por até 2 semanas após a cirurgia. Por outro lado, alguns estudos não encontraram diferença significativa na separação endotelial, separação epitelial ou desalinhamento da incisão entre a presença ou ausência de hidratação. Outro estudo relatou que a hidratação em incisões de 2,2 mm pode tornar a córnea mais fina e aumentar a incidência de separação endotelial. Além disso, foi demonstrado que mesmo após a hidratação estromal, 67% das CCI ainda apresentam vazamento da incisão com manipulação externa (simulação de piscar).
QA hidratação pode prevenir completamente o vazamento da incisão?
A
Não pode prevenir completamente. Após a hidratação, o vazamento ainda pode ocorrer se uma força externa for aplicada. Se a integridade da incisão for questionável, a sutura deve ser adicionada.
A injeção incorreta do líquido de irrigação durante a hidratação pode causar descolamento da membrana de Descemet. Estudos relatam que a incidência de descolamento da membrana de Descemet em olhos submetidos à hidratação foi maior do que em olhos não submetidos, embora também existam relatos que não encontraram diferença significativa.
Para prevenir o descolamento da membrana de Descemet, é importante manter a ponta da cânula dentro do túnel (dentro do estroma corneano) e evitar injeção próxima à membrana de Descemet. Descolamentos localizados com menos de 1 mm podem ser observados, mas em casos extensos, tente reposicionar injetando ar na câmara anterior.
Na literatura, foram relatados 9 casos de lesão intraocular devido ao desprendimento da cânula durante a hidratação. As lesões incluem perfuração corneana, descolamento de retina, hemorragia vítrea, hifema e ruptura da íris. A incidência é estimada em 0,88 por 1000 casos por ano.
Como medida preventiva, recomenda-se o uso de seringas com trava Luer, verificação da fixação da cânula, segurar a base da cânula e não direcionar a ponta para o polo posterior.
Lamprogiannis et al. (2024) relataram um caso de diálise total da íris (prolapso de íris) em uma mulher de 86 anos durante a hidratação após cirurgia de catarata sem complicações 1). Acredita-se que o aumento temporário da pressão intraocular e a reabertura da ferida causaram a saída da íris da câmara anterior. A paciente manteve acuidade visual corrigida de 20/50 aos 4 meses de pós-operatório.
Cuidado especial é necessário em idosos, casos com zônula de Zinn frágil e casos que apresentaram prolapso de íris durante a cirurgia 1). Se houver fatores de risco para síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS), a manipulação cuidadosa da íris e a evitação de flutuações bruscas da pressão intraocular são importantes 1).
QSe ocorrer queimadura na ferida, ela pode ser fechada com hidratação?
A
Quando a queimadura da ferida causa degeneração e contração do tecido corneano, o fechamento apenas com hidratação pode ser difícil. Nesse caso, a sutura com fio de náilon 10-0 é necessária. Se a queimadura for extensa, podem ser necessários 3 a 5 pontos.
Quando BSS é injetado no estroma corneano, a quantidade de água no estroma aumenta e a córnea incha. Os proteoglicanos (queratan sulfato e condroitina sulfato) que preenchem os espaços entre as fibras de colágeno do estroma corneano têm uma força de absorção de água muito forte e retêm a água injetada. Esse inchaço pressiona o teto da ferida contra o assoalho, resultando em fechamento físico.
Ao mesmo tempo, a função de bomba das células endoteliais da córnea bombeia o excesso de água para a câmara anterior, gerando uma força que puxa o teto da ferida em direção ao assoalho. Essa adesão física e o mecanismo de bomba cooperam para auxiliar o fechamento da ferida.
Estrutura do estroma corneano e regulação do conteúdo de água
O estroma corneano constitui cerca de 90% da espessura da córnea e é composto por fibras de colágeno regulares. A transparência da córnea é mantida pela uniformidade da distância entre as fibras de colágeno. Quando o conteúdo de água no estroma aumenta, o espaçamento entre as fibras de colágeno torna-se irregular e a transparência diminui. A opacidade temporária da córnea imediatamente após a hidratação deve-se a esse mecanismo.
As células endoteliais da córnea têm uma função de barreira que limita a penetração de água e uma função de bomba que remove ativamente a água. Na presença de um endotélio corneano saudável, o edema corneano temporário devido à hidratação se recupera em horas a dias.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Adesivos à base de cianoacrilato podem ser usados para fechar incisões corneanas, mas apresentam riscos de toxicidade, falta de flexibilidade e inflamação. A cola de fibrina é mais flexível e biodegradável, e diz-se que proporciona um fechamento melhor do que a sutura em incisões corneanas, mas há possibilidade de transmissão de príons e vírus.
Curativos oculares adesivos líquidos à base de polietilenoglicol (como OcuSeal® e ReSure®) relatam proporcionar um fechamento melhor do que a hidratação isolada e causam menos astigmatismo e sensação de corpo estranho do que a sutura. Ao usar curativos oculares, a necessidade de hidratação do estroma requer mais estudos.
Cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo
O laser de femtossegundo pode fornecer incisões estáveis e reproduzíveis. Em comparação com a incisão manual, reduz a abertura da ferida no lado epitelial, o descolamento da membrana de Descemet no local da incisão, a incompatibilidade endotelial e a variação do astigmatismo. Se este método leva a um melhor fechamento da ferida e redução da endoftalmite pós-operatória é um assunto para estudo futuro.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
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