Гидратация роговичной раны (corneal wound hydration) — это методика, помогающая закрыть прозрачный роговичный разрез (clear corneal incision: CCI) в конце операции по удалению катаракты. В боковую стенку CCI или в строму роговицы вводится офтальмологический ирригационный раствор (BSS), вызывающий набухание ткани роговицы и прижатие крыши раны (roof) к ее дну (floor). Методика с использованием тупой канюли была впервые описана клинически.
CCI в настоящее время является наиболее распространенным методом разреза при операции по удалению катаракты. Он не требует наложения швов, сокращает время операции и вызывает меньше индуцированного астигматизма. Однако с распространением CCI было отмечено возможное небольшое повышение частоты послеоперационного эндофтальмита 2). Сообщается, что подтекание раны на первый послеоперационный день повышает риск эндофтальмита в 44 раза, поэтому требуется надежное закрытие раны.
Важно проводить гидратацию раны в конце операции по удалению катаракты и надежно закрывать ее. В частности, подтекание из боковых портов легко пропустить, поэтому следует ввести ирригационный раствор в переднюю камеру и убедиться в отсутствии подтекания.
При недостаточном закрытии раны после гидратации могут наблюдаться следующие признаки.
Положительный тест Зайделя: Подтверждение утечки водянистой влаги из раны с помощью флуоресцеина. Может сопровождаться гипотонией.
Мелкая передняя камера: Из-за постоянной утечки водянистой влаги из раны передняя камера становится мелкой.
Отек роговицы: Возникает из-за избыточной гидратации или отслойки десцеметовой мембраны. Увеличение толщины роговицы можно подтвердить с помощью ОКТ переднего сегмента.
Отслойка десцеметовой мембраны: Наблюдается в виде складок на задней поверхности роговицы. При обширной отслойке формируется двойная передняя камера и выраженный отек роговицы.
QНормально ли, что роговица становится белой и мутной после гидратации?
A
Легкое помутнение роговицы сразу после гидратации обусловлено набуханием стромы и обычно носит временный характер. Однако если помутнение выраженное и стойкое, следует заподозрить отслойку десцеметовой мембраны или повреждение эндотелия роговицы и провести тщательное обследование с помощью ОКТ переднего сегмента.
Неправильный разрез: Слишком большой разрез делает переднюю камеру нестабильной. Слишком маленький разрез вызывает ожог раны из-за трения с ультразвуковым наконечником 2).
Ожог раны: Возникает, когда температура вокруг ультразвукового наконечника достигает 60 °C и выше. Частота составляет около 0,043 % 2). Причинами являются длительное ультразвуковое воздействие на твердое ядро или недостаточная перфузия.
Послеоперационное внешнее воздействие на глаз: Трение глаза или недостаточная жесткость склеры могут привести к раскрытию закрытой раны после операции 2).
Дети и молодые пациенты: Из-за высокой растяжимости тканей самозакрытие затруднено.
Неполная рана может привести к послеоперационной утечке, гипотонии и эндофтальмиту 2). Нет окончательных данных о различии риска эндофтальмита между прозрачным роговичным разрезом и склеральным разрезом, однако герметичное закрытие раны обязательно при любом методе разреза 2). Частота эндофтальмита после операции катаракты в США оценивается в 0,04 % 2).
Расположите гидроиглу (30G или 34G) или тупую канюлю перпендикулярно к CCI и введите BSS в строму роговицы. Роговица набухает и мутнеет, а разрез самозакрывается.
Основные шаги
Введение канюли : Приложите кончик тупой канюли или гидроиглы к боковой стенке CCI. Оставайтесь в строме роговицы, не проникая в переднюю камеру.
Инъекция BSS : Введите перфузионный раствор в строму роговицы, чтобы вызвать набухание роговицы. Важно гидратировать обе стороны разреза.
Дополнение при недостаточном закрытии : Если закрытие с обеих сторон неполное, добавьте также вблизи центра разреза. Однако слишком энергичное выполнение может привести к отслойке десцеметовой мембраны.
Проверка закрытия : С помощью ватного тампона проверьте, нет ли утечки водянистой влаги из передней камеры. Также проверьте утечку из боковых портов.
Меры предосторожности
Инъекция в туннеле : Держите кончик канюли внутри туннеля (стромы роговицы) и избегайте инъекции вблизи внутреннего клапана (рядом с десцеметовой мембраной).
Проверка внутриглазного давления : Убедитесь, что при адекватном внутриглазном давлении нет утечки водянистой влаги, прежде чем завершить операцию.
Решение о шве : Если гидратация не обеспечивает закрытия, наложите шов нитью 10-0 нейлон. При сомнениях следует наложить шов.
Существует также метод гидратации путем прикладывания наконечника I/A к разрезу. Считается, что этот метод меньше нарушает структуру разреза.
Метод гидратации переднего стромального кармана: Вариант, при котором гидратируется строма роговицы непосредственно перед и по центру CCI. Исследование на 66 глазах показало, что этот метод снижает частоту подтекания под прямым давлением по сравнению с традиционным методом.
Метод перфузионного порта: Методика, описанная Suzuki и соавт., с использованием перфузионного порта во время факоэмульсификации. Считается, что она меньше повреждает окружающие ткани, такие как десцеметова мембрана.
Метод надрезного кармана (метод Вонга): Создание кармана, перекрывающего внутреннюю поверхность CCI, который гидратируется в конце операции.
Что касается эффектов стромальной гидратации, исследования OCT показывают увеличение толщины роговицы и длины разреза в течение максимум 2 недель после операции. С другой стороны, некоторые исследования не выявили значительных различий между группами с гидратацией и без нее в отношении эндотелиального расхождения, эпителиального расхождения или несоответствия разреза. В другом исследовании сообщалось, что при разрезах 2,2 мм гидратация, наоборот, истончала роговицу и увеличивала частоту эндотелиального расхождения. Кроме того, было показано, что даже после стромальной гидратации в 67% случаев CCI все еще возникало подтекание из разреза при внешнем воздействии (имитация моргания).
QМожет ли гидратация полностью предотвратить подтекание из разреза?
A
Нет, не может полностью предотвратить. Подтекание может возникнуть и после гидратации при приложении внешней силы. Если целостность разреза вызывает сомнения, следует наложить шов.
Случайное введение перфузионной жидкости во время гидратации может вызвать отслойку десцеметовой мембраны. В исследованиях сообщалось, что частота отслойки десцеметовой мембраны в глазах с гидратацией была выше, чем в глазах без гидратации, в то время как другие исследования не выявили значительных различий.
Для профилактики отслойки десцеметовой мембраны важно удерживать кончик канюли внутри туннеля (в строме роговицы) и избегать инъекции вблизи десцеметовой мембраны. Локализованная отслойка менее 1 мм может наблюдаться, но при обширной отслойке следует попытаться репонировать ее путем введения воздуха в переднюю камеру.
Внутриглазное повреждение вследствие отрыва канюли
В литературе описано 9 случаев внутриглазного повреждения вследствие отрыва канюли во время гидратации. Повреждения включают перфорацию роговицы, отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, гифему и разрыв радужки. Частота оценивается в 0,88 случая на 1000 процедур в год.
В качестве профилактических мер рекомендуется использование шприца с замком Луэра, проверка фиксации канюли, удержание основания канюли и избегание направления кончика к заднему полюсу.
Lamprogiannis и соавт. (2024) сообщили о случае полного иридодиализа (выпадения радужки) во время гидратации после неосложненной операции по удалению катаракты у 86-летней женщины 1). Предполагается, что транзиторное повышение внутриглазного давления и повторное открытие разреза во время гидратации привели к выпадению радужки из передней камеры. Через 4 месяца после операции корригированная острота зрения сохранялась на уровне 20/50.
Особое внимание необходимо уделять пожилым пациентам, случаям с ослабленными цинновыми связками или интраоперационным выпадением радужки 1). При наличии факторов риска синдрома интраоперационной вялости радужки (IFIS) важны бережное обращение с радужкой и избегание резких колебаний внутриглазного давления 1).
QМожно ли закрыть термический ожог разреза с помощью гидратации?
A
Если термический ожог разреза вызывает дегенерацию и сокращение ткани роговицы, закрытие только гидратацией может быть затруднительным. В этом случае требуется наложение шва нитью 10-0 нейлон. При обширном ожоге может потребоваться 3-5 швов.
6. Механизм действия и структурные основы роговицы
Введение BSS в строму роговицы увеличивает содержание воды в строме, вызывая набухание роговицы. Протеогликаны (кератансульфат, хондроитинсульфат), заполняющие пространства между коллагеновыми волокнами стромы роговицы, обладают очень сильным водопоглощающим давлением и удерживают введенную воду. Это набухание прижимает крышу разреза к дну, обеспечивая физическое закрытие.
Одновременно насосная функция эндотелиальных клеток роговицы откачивает избыточную воду в переднюю камеру, создавая силу, притягивающую крышу разреза ко дну. Это физическое прилегание и насосный механизм совместно способствуют закрытию разреза.
Структура стромы роговицы и регуляция содержания воды
Строма роговицы составляет около 90% толщины роговицы и состоит из регулярно расположенных коллагеновых волокон. Прозрачность роговицы поддерживается равномерностью расстояния между коллагеновыми волокнами. Когда содержание воды в строме увеличивается, промежутки между коллагеновыми волокнами становятся нерегулярными, и прозрачность снижается. Временное помутнение роговицы сразу после гидратации обусловлено этим механизмом.
Эндотелиальные клетки роговицы обладают барьерной функцией, ограничивающей проникновение воды, и насосной функцией, активно откачивающей воду. При наличии здорового эндотелия роговицы временный отек роговицы, вызванный гидратацией, проходит в течение нескольких часов или дней.
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской стадии)
Клеи на основе цианоакрилата могут использоваться для закрытия CCI, но существует риск токсичности, недостаточной гибкости и воспаления. Фибриновый клей более гибкий и биоразлагаемый, и, как сообщается, обеспечивает лучшее закрытие, чем швы при CCI, но существует риск передачи прионов и вирусов.
Жидкие глазные повязки на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) (такие как OcuSeal® и ReSure®) обеспечивают лучшее закрытие, чем одна гидратация, и, по сообщениям, вызывают меньше астигматизма и ощущения инородного тела, чем швы. При использовании глазных повязок необходимость гидратации стромы требует дальнейшего изучения.
Фемтосекундный лазер может обеспечить стабильные и воспроизводимые разрезы. По сравнению с ручными разрезами, он уменьшает расхождение раны на эпителиальной стороне, отслойку десцеметовой мембраны в месте разреза, несоосность эндотелия и вариации астигматизма. Приведет ли этот метод к лучшему закрытию раны и снижению послеоперационного эндофтальмита, является предметом будущих исследований.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
