การทำให้แผลที่กระจกตาชุ่มชื้น

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การทำให้แผลที่กระจกตาชุ่มชื้นเป็นขั้นตอนเสริมในการปิดแผลในการผ่าตัดต้อกระจก
ฉีด BSS (น้ำยาล้าง) เข้าที่ผนังด้านข้างของแผลผ่ากระจกตาใส (CCI) เพื่อให้สโตรมากระจกตาบวมและปิดผนึกแผล
ขั้นตอนนี้แพร่หลายไปทั่วโลกตามการศึกษาวิจัย
มีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด แต่ยังไม่มีการยืนยันว่าการให้ความชุ่มชื้นเพียงอย่างเดียวช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การลอกของเยื่อเดสเซเมท และการบาดเจ็บภายในลูกตาจากการหลุดของคานูลา
หากไม่สามารถปิดแผลด้วยการให้ความชุ่มชื้นได้ จำเป็นต้องเย็บด้วยไนลอน 10-0

1. การให้ความชุ่มชื้นแก่แผลที่กระจกตาคืออะไร?

การให้ความชุ่มชื้นแก่แผลที่กระจกตา (corneal wound hydration) เป็นขั้นตอนที่ช่วยในการปิดแผลกรีดกระจกตาใส (CCI) เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดต้อกระจก โดยฉีดน้ำยาล้างตา (BSS) เข้าไปในผนังด้านข้างของ CCI หรือในเนื้อกระจกตา ทำให้เนื้อเยื่อกระจกตาบวมและกดส่วนหลังคาของแผลให้แนบกับพื้นแผล เทคนิคที่ใช้คานูลาทู่ได้รับการรายงานทางคลินิกครั้งแรก

ปัจจุบัน CCI เป็นวิธีการกรีดที่พบมากที่สุดในการผ่าตัดต้อกระจก ไม่ต้องเย็บแผล ใช้เวลาผ่าตัดสั้น และทำให้สายตาเอียงน้อย อย่างไรก็ตาม การใช้ CCI อย่างแพร่หลายอาจสัมพันธ์กับอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ²⁾ การรั่วของแผลในวันแรกหลังผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบถึง 44 เท่า ดังนั้นจึงจำเป็นต้องปิดแผลให้แน่น

สิ่งสำคัญคือต้องให้ความชุ่มชื้นแก่แผลเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดต้อกระจกเพื่อให้แน่ใจว่าแผลปิดสนิท โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรั่วจาก sideport อาจมองข้ามได้ง่าย ดังนั้นควรฉีดน้ำยาล้างตาเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาและตรวจสอบว่าไม่มีการรั่ว

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

หากเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการให้ความชุ่มชื้น อาจมีอาการดังต่อไปนี้

ตามัวและการมองเห็นลดลง: เนื่องจากการลอกของเยื่อเดสเซเมทหรือกระจกตาบวม
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและปวด: เนื่องจากการปิดแผลไม่สนิทหรือความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
กลัวแสงและแสงจ้า: เกิดขึ้นเมื่อมีการบาดเจ็บของม่านตา (ม่านตายื่นหรือม่านตาฉีก) ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

หากการปิดแผลหลังให้ความชุ่มชื้นไม่เพียงพอ อาจพบอาการแสดงดังต่อไปนี้

การทดสอบ Seidel เป็นบวก: ยืนยันการรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากแผลด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน อาจมีภาวะความดันลูกตาต่ำร่วมด้วย
ช่องหน้าม่านตาตื้น: ช่องหน้าม่านตาตื้นขึ้นเนื่องจากการรั่วของอารมณ์ขันน้ำอย่างต่อเนื่องจากแผล
กระจกตาบวมน้ำ: เกิดจากการได้รับน้ำมากเกินไปหรือการลอกของเยื่อเดสเซเมท สามารถยืนยันความหนากระจกตาที่เพิ่มขึ้นได้ด้วย OCT ส่วนหน้า
การลอกของเยื่อเดสเซเมท: สังเกตเป็นรอยย่นบนผิวด้านหลังของกระจกตา ในกรณีที่กว้าง จะเกิดช่องหน้าม่านตาสองชั้นและทำให้กระจกตาบวมน้ำอย่างรุนแรง

Q เป็นเรื่องปกติหรือไม่ที่กระจกตาจะขาวขุ่นหลังจากการให้น้ำ?

ความขุ่นของกระจกตาเล็กน้อยทันทีหลังการให้น้ำเกิดจากการบวมของสโตรมา และมักจะเกิดขึ้นชั่วคราว อย่างไรก็ตาม หากความขุ่นรุนแรงและคงอยู่ ให้สงสัยการลอกของเยื่อเดสเซเมทหรือความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา และจำเป็นต้องตรวจสอบอย่างละเอียดด้วย OCT ส่วนหน้า

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยของการปิดแผลที่ไม่แน่นหนา

การทำแผลที่ไม่เหมาะสม: หากแผลใหญ่เกินไป ช่องหน้าม่านตาจะไม่เสถียร หากเล็กเกินไป การเสียดสีกับหัวอัลตราซาวนด์อาจทำให้เกิดแผลไหม้ได้ง่าย²⁾
แผลไหม้: เกิดขึ้นเมื่ออุณหภูมิรอบหัวอัลตราซาวนด์สูงถึง 60°C ขึ้นไป อุบัติการณ์ประมาณ 0.043%²⁾ เกิดจากการสั่นอัลตราซาวนด์เป็นเวลานานในนิวเคลียสแข็งหรือการให้น้ำไม่เพียงพอ
แรงภายนอกต่อดวงตาหลังผ่าตัด: การขยี้ตาหรือความแข็งของตาขาวไม่เพียงพออาจทำให้แผลที่ปิดแล้วเปิดออกหลังผ่าตัด²⁾
เด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น: เนื่องจากเนื้อเยื่อมีความยืดหยุ่นสูง จึงปิดเองได้ยาก

ความสัมพันธ์ระหว่างการรั่วของแผลกับเยื่อบุตาอักเสบ

แผลที่ไม่สมบูรณ์อาจนำไปสู่การรั่วของแผลหลังผ่าตัด ความดันลูกตาต่ำ และเยื่อบุตาอักเสบ²⁾ ยังไม่มีข้อสรุปว่ามีความแตกต่างของความเสี่ยงเยื่อบุตาอักเสบระหว่างแผลกระจกตาใสและแผลตาขาวหรือไม่ แต่การปิดแผลที่กันน้ำได้เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับวิธีการทำแผลใดๆ²⁾ อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกในสหรัฐอเมริกาประมาณ 0.04%²⁾

หลังการผ่าตัดต้อกระจก ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์และหลีกเลี่ยงการขยี้ตา
ใช้ที่ครอบตาป้องกันเป็นเวลาสองสามวันหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกันการสัมผัสโดยไม่รู้ตัวขณะนอนหลับ
หากคุณมีอาการปวดผิดปกติ การมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน หรือตาแดงมากขึ้น ให้ไปพบแพทย์ทันที

4. วิธีการและประเมินผลขั้นตอน

ขั้นตอนมาตรฐาน

วางเข็มไฮโดร (30G หรือ 34G) หรือ cannula ทื่อในแนวตั้งฉากกับรอยผ่าตัดกระจกตา (CCI) และฉีด BSS เข้าไปในเนื้อกระจกตา กระจกตาจะบวมและขุ่น และรอยผ่าตัดจะปิดเอง

ขั้นตอนพื้นฐาน

การใส่ cannula: วางปลาย cannula ทื่อหรือเข็มไฮโดรที่ผนังด้านข้างของ CCI อย่าใส่เข้าไปในช่องหน้าม่านตา ให้อยู่ในเนื้อกระจกตา

การฉีด BSS: ฉีดน้ำยาล้างเข้าไปในเนื้อกระจกตาเพื่อให้กระจกตาบวม ควรทำการให้ความชุ่มชื้นทั้งสองข้างของรอยผ่าตัดเป็นพื้นฐาน

เพิ่มเติมหากปิดไม่สนิท: หากทั้งสองข้างปิดไม่สนิท ให้ฉีดเพิ่มใกล้ศูนย์กลางรอยผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ระวังเพราะการฉีดแรงอาจทำให้เกิดการลอกของเยื่อเดสเซเมต์

ตรวจสอบการปิด: ใช้สำลีตรวจสอบว่ามีการรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากช่องหน้าม่านตาหรือไม่ ตรวจสอบการรั่วจากพอร์ตด้านข้างด้วย

ข้อควรระวัง

ฉีดภายในอุโมงค์: เก็บปลาย cannula ไว้ในอุโมงค์ (เนื้อกระจกตา) และหลีกเลี่ยงการฉีดใกล้ลิ้นด้านใน (ใกล้เยื่อเดสเซเมต์)

ตรวจสอบความดันลูกตา: ตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีการรั่วของอารมณ์ขันน้ำที่ความดันตาที่เหมาะสมก่อนสิ้นสุดการผ่าตัด

การตัดสินใจเย็บ: หากรอยผ่าตัดไม่ปิดด้วยการให้ความชุ่มชื้น ให้เย็บด้วยไนลอน 10-0 หากสงสัย ควรเย็บ

นอกจากนี้ยังมีวิธีการวางปลาย I/A ไว้ที่แผลและทำการให้ความชุ่มชื้น วิธีนี้เชื่อว่ารบกวนโครงสร้างของแผลน้อยกว่า

เทคนิคทางเลือก

วิธีการให้ความชุ่มชื้นในช่องสโตรมาส่วนหน้า: เป็นวิธีการดัดแปลงที่ให้ความชุ่มชื้นแก่สโตรมาของกระจกตาบริเวณด้านหน้าและกึ่งกลางของ CCI โดยตรง การศึกษาใน 66 ตารายงานว่าวิธีนี้ลดอัตราการรั่วภายใต้แรงดันโดยตรงเมื่อเทียบกับวิธีดั้งเดิม
วิธีการใช้พอร์ตชลประทาน: เทคนิคที่ใช้พอร์ตชลประทานระหว่างการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง รายงานโดยซูซูกิและคณะ เชื่อว่าไม่ทำลายเนื้อเยื่อรอบข้าง เช่น เยื่อหุ้มเดสเซเมต
วิธีการทำช่องเหนือรอยผ่า (วิธีของวอง): สร้างช่องที่ซ้อนทับกับพื้นผิวด้านในของ CCI และทำการให้ความชุ่มชื้นเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด

ผลต่อโครงสร้างของแผล

เกี่ยวกับผลของการให้ความชุ่มชื้นสโตรมา การตรวจ OCT แสดงให้เห็นว่าความหนาของกระจกตาและความยาวของแผลเพิ่มขึ้นนานถึง 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด ในทางกลับกัน การศึกษาบางชิ้นไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในการแยกของชั้น内皮 การแยกของชั้นเยื่อบุผิว หรือการไม่เรียงตัวของแผลระหว่างการให้และไม่ให้ความชุ่มชื้น การศึกษาอื่นรายงานว่าการให้ความชุ่มชื้นในแผลขนาด 2.2 มม. อาจทำให้กระจกตาบางลงและเพิ่มอุบัติการณ์ของการแยกของชั้น内皮 นอกจากนี้ ยังแสดงให้เห็นว่าแม้หลังการให้ความชุ่มชื้นสโตรมาแล้ว 67% ของ CCI ยังคงมีการรั่วของแผลเมื่อมีการจัดการภายนอก (การจำลองการกระพริบตา)

Q การให้ความชุ่มชื้นสามารถป้องกันการรั่วของแผลได้อย่างสมบูรณ์หรือไม่?

ไม่สามารถป้องกันได้อย่างสมบูรณ์ หลังการให้ความชุ่มชื้น การรั่วอาจยังเกิดขึ้นได้หากมีแรงจากภายนอก หากความสมบูรณ์ของแผลเป็นที่น่าสงสัย ควรเพิ่มการเย็บ

5. ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการ

การหลุดลอกของเยื่อหุ้มเดสเซเมต

การฉีดน้ำยาชลประทานผิดตำแหน่งระหว่างการให้ความชุ่มชื้นอาจทำให้เกิดการหลุดลอกของเยื่อหุ้มเดสเซเมต การศึกษารายงานว่าอุบัติการณ์ของการหลุดลอกของเยื่อหุ้มเดสเซเมตในตาที่ได้รับการให้ความชุ่มชื้นสูงกว่าตาที่ไม่ได้รับการให้ความชุ่มชื้น แม้ว่าจะมีรายงานที่ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญเช่นกัน

เพื่อป้องกันการหลุดลอกของเยื่อหุ้มเดสเซเมต สิ่งสำคัญคือต้องปลายเข็มไว้ภายในอุโมงค์ (ภายในสโตรมาของกระจกตา) และหลีกเลี่ยงการฉีดใกล้เยื่อหุ้มเดสเซเมต การหลุดลอกเฉพาะที่น้อยกว่า 1 มม. สามารถสังเกตอาการได้ แต่ในกรณีที่กว้าง ให้พยายามจัดตำแหน่งใหม่โดยฉีดอากาศเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา

การบาดเจ็บภายในลูกตาจากการหลุดของเข็ม

ในเอกสารรายงาน มีรายงานผู้ป่วย 9 รายที่ได้รับบาดเจ็บภายในลูกตาจากการหลุดของเข็มระหว่างการให้ความชุ่มชื้น การบาดเจ็บรวมถึงการทะลุของกระจกตา จอประสาทตาลอก เลือดออกในวุ้นตา เลือดออกในช่องหน้าม่านตา และม่านตาฉีกขาด อุบัติการณ์ประมาณ 0.88 รายต่อ 1,000 รายต่อปี

เพื่อเป็นการป้องกัน แนะนำให้ใช้กระบอกฉีดยาแบบล็อคลูเออร์ ตรวจสอบการยึดของแคนนูลา จับที่ฐานของแคนนูลา และไม่ชี้ปลายไปทางขั้วหลัง

ม่านตายื่นและม่านตาฉีก

Lamprogiannis และคณะ (2024) รายงานกรณีม่านตาฉีกทั้งหมด (ม่านตายื่น) ในหญิงอายุ 86 ปี ระหว่างการให้ความชุ่มชื้นหลังการผ่าตัดต้อกระจกที่ไม่ซับซ้อน ¹⁾ สันนิษฐานว่าความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นชั่วคราวและการเปิดแผลอีกครั้งทำให้ม่านตายื่นออกจากช่องหน้าม่านตา ผู้ป่วยยังคงมีสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/50 ที่ 4 เดือนหลังผ่าตัด

ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้สูงอายุ กรณีที่มีเส้นใยซินน์อ่อนแอ และกรณีที่มีม่านตายื่นระหว่างการผ่าตัด ¹⁾ หากมีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS) การจัดการม่านตาอย่างนุ่มนวลและการหลีกเลี่ยงความผันผวนของความดันลูกตาอย่างรุนแรงเป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾

การฉีด BSS อย่างแรงอาจทำให้เยื่อเดสเซเม็ตลอก ควรทำอย่างระมัดระวังภายในอุโมงค์
ตรวจสอบการยึดของแคนนูลาเพื่อป้องกันการบาดเจ็บภายในลูกตาจากการหลุด แนะนำให้ใช้กระบอกฉีดยาแบบล็อคลูเออร์
ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อม่านตายื่นหรือภาวะม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด ควรพิจารณางดการให้ความชุ่มชื้นหรือเปลี่ยนไปใช้การเย็บ ¹⁾
หากแผลยังปิดไม่สนิท ให้เย็บทันทีโดยไม่ยืนกรานให้ความชุ่มชื้น

Q หากเกิดแผลไหม้ที่แผล สามารถปิดด้วยการให้ความชุ่มชื้นได้หรือไม่?

เมื่อแผลไหม้ทำให้เนื้อเยื่อกระจกตาเสื่อมและหดตัว การปิดด้วยการให้ความชุ่มชื้นเพียงอย่างเดียวอาจทำได้ยาก ในกรณีนั้นจำเป็นต้องเย็บด้วยไหมไนลอน 10-0 หากแผลไหม้กว้าง อาจต้องเย็บ 3-5 เข็ม

6. กลไกการออกฤทธิ์และพื้นฐานโครงสร้างของกระจกตา

กลไกการออกฤทธิ์ของการให้ความชุ่มชื้น

เมื่อฉีด BSS เข้าไปในสโตรมาของกระจกตา ปริมาณน้ำในสโตรมาจะเพิ่มขึ้น และกระจกตาจะบวม โปรตีโอไกลแคน (เคราตันซัลเฟตและคอนดรอยตินซัลเฟต) ที่เติมเต็มช่องว่างระหว่างเส้นใยคอลลาเจนของสโตรมากระจกตามีแรงดูดซับน้ำที่แข็งแรงมาก และกักเก็บน้ำที่ฉีดเข้าไป การบวมนี้จะกดหลังคาของแผลลงบนพื้น ทำให้เกิดการปิดทางกายภาพ

ในเวลาเดียวกัน ฟังก์ชันปั๊มของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาจะสูบน้ำส่วนเกินไปยังช่องหน้าม่านตา ทำให้เกิดแรงดึงหลังคาของแผลเข้าหาพื้น การยึดติดทางกายภาพและกลไกปั๊มนี้ทำงานร่วมกันเพื่อช่วยปิดแผล

โครงสร้างของสโตรมาคอร์เนียและการควบคุมปริมาณน้ำ

สโตรมาคอร์เนียคิดเป็นประมาณ 90% ของความหนาของกระจกตา ประกอบด้วยเส้นใยคอลลาเจนที่เรียงตัวเป็นระเบียบ ความโปร่งใสของกระจกตาถูกคงไว้โดยความสม่ำเสมอของระยะห่างระหว่างเส้นใยคอลลาเจน เมื่อปริมาณน้ำในสโตรมาเพิ่มขึ้น ระยะห่างระหว่างเส้นใยคอลลาเจนจะไม่สม่ำเสมอและความโปร่งใสลดลง การขุ่นขาวชั่วคราวของกระจกตาทันทีหลังการให้ความชุ่มชื้นเกิดจากกลไกนี้

เซลล์เอนโดทีเลียมของกระจกตามีหน้าที่เป็นเกราะป้องกันการซึมผ่านของน้ำ และหน้าที่เป็นปั๊มที่สูบน้ำออกอย่างแข็งขัน หากมีเอนโดทีเลียมกระจกตาที่แข็งแรง อาการบวมน้ำของกระจกตาชั่วคราวจากการให้ความชุ่มชื้นจะฟื้นตัวภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

กาวและผ้าปิดตา

กาวชนิดไซยาโนอะคริเลตสามารถใช้ปิดแผลกรีดกระจกตาได้ แต่มีความเสี่ยงต่อความเป็นพิษ ขาดความยืดหยุ่น และการอักเสบ กาวไฟบรินมีความยืดหยุ่นมากกว่าและย่อยสลายได้ทางชีวภาพ กล่าวกันว่าให้การปิดแผลที่ดีกว่าการเย็บในแผลกรีดกระจกตา แต่มีความเป็นไปได้ในการแพร่เชื้อพรีออนและไวรัส

ผ้าปิดตาชนิดของเหลวที่ใช้กาวโพลีเอทิลีนไกลคอล (เช่น OcuSeal® และ ReSure®) มีรายงานว่าให้การปิดแผลที่ดีกว่าการให้ความชุ่มชื้นเพียงอย่างเดียว และทำให้เกิดสายตาเอียงและความรู้สึกสิ่งแปลกปลอมน้อยกว่าการเย็บ เมื่อใช้ผ้าปิดตา ความจำเป็นในการให้ความชุ่มชื้นแก่สโตรมาจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม

การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที

เลเซอร์เฟมโตวินาทีสามารถให้แผลกรีดที่มั่นคงและทำซ้ำได้ เมื่อเทียบกับการกรีดด้วยมือ ช่วยลดการเปิดของแผลทางด้านเยื่อบุผิว การลอกของเยื่อเดสเซเม็ตที่ตำแหน่งกรีด ความไม่สอดคล้องของเอนโดทีเลียม และความแปรผันของสายตาเอียง ว่าวิธีนี้จะนำไปสู่การปิดแผลที่ดีขึ้นและการลดลงของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดหรือไม่นั้นเป็นเรื่องที่ต้องศึกษาในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.