Die Hydration der Hornhautwunde (corneal wound hydration) ist ein Verfahren, das am Ende einer Kataraktoperation den Verschluss der klaren Hornhautinzision (clear corneal incision: CCI) unterstützt. Dabei wird ophthalmologische Spüllösung (BSS) in die Seitenwand der CCI oder in das Hornhautstroma injiziert, wodurch das Hornhautgewebe anschwillt und das Wunddach (roof) fest an den Wundboden (floor) gedrückt wird. Die Technik mit einer stumpfen Kanüle wurde klinisch erstmals beschrieben.
Die CCI ist derzeit die häufigste Inzisionsmethode bei der Kataraktoperation. Sie ist nahtfrei, verkürzt die Operationszeit und verursacht weniger induzierten Astigmatismus. Mit der Verbreitung der CCI wurde jedoch ein leichter Anstieg der postoperativen Endophthalmitis-Inzidenz vermutet 2). Ein Wundleck am ersten postoperativen Tag erhöht das Endophthalmitis-Risiko um das 44-fache, weshalb ein zuverlässiger Wundverschluss erforderlich ist.
Es ist wichtig, die Wunde am Ende der Kataraktoperation zu hydrieren und sicher zu verschließen. Insbesondere Lecks an den Seitenportalen werden leicht übersehen; daher sollte Spüllösung in die Vorderkammer injiziert und auf Dichtigkeit geprüft werden.
Descemet-Membran-Ablösung: Als Falten auf der Hornhautrückfläche beobachtet. Bei ausgedehnter Ablösung bildet sich eine doppelte Vorderkammer mit starkem Hornhautödem.
QIst es normal, dass die Hornhaut nach der Hydratation weißlich-trüb wird?
A
Eine leichte Hornhauttrübung unmittelbar nach der Hydratation ist auf die Quellung des Stromas zurückzuführen und in der Regel vorübergehend. Bei starker und anhaltender Trübung sollte jedoch eine Descemet-Membran-Ablösung oder ein Hornhautendothelschaden vermutet und eine gründliche Untersuchung mittels Vorderabschnitts-OCT durchgeführt werden.
Ungeeignete Inzision: Ein zu großer Schnitt destabilisiert die Vorderkammer. Ein zu kleiner Schnitt führt durch Reibung mit der Ultraschallspitze zu Wundverbrennungen 2).
Wundverbrennung: Tritt auf, wenn die Temperatur um die Ultraschallspitze 60 °C oder mehr erreicht. Die Inzidenz beträgt etwa 0,043 % 2). Ursachen sind langes Ultraschall-Einsatz bei hartem Kern oder unzureichende Perfusion.
Postoperative äußere Krafteinwirkung auf das Auge: Durch Reiben des Auges oder unzureichende Sklerahärte kann die verschlossene Wunde postoperativ wieder aufgehen 2).
Kinder und junge Patienten: Aufgrund der hohen Gewebedehnbarkeit ist ein Selbstverschluss schwierig.
Zusammenhang zwischen Wundleckage und Endophthalmitis
Eine unvollständige Wunde kann zu postoperativer Wundleckage, Hypotonie und Endophthalmitis führen 2). Ob es einen Unterschied im Endophthalmitis-Risiko zwischen klarem Hornhautschnitt und Skleralschnitt gibt, ist nicht abschließend geklärt, aber ein wasserdichter Wundverschluss ist bei beiden Schnittmethoden zwingend erforderlich 2). Die Inzidenz der Endophthalmitis nach Kataraktoperation in den USA wird auf 0,04 % geschätzt 2).
Setzen Sie eine Hydratationsnadel (30G oder 34G) oder eine stumpfe Kanüle senkrecht auf die CCI und injizieren Sie BSS in das Hornhautstroma. Die Hornhaut schwillt an und wird trüb, und die Inzision verschließt sich selbst.
Grundlegende Schritte
Einführen der Kanüle : Setzen Sie die Spitze der stumpfen Kanüle oder Hydratationsnadel an der Seitenwand der CCI an. Bleiben Sie im Hornhautstroma, ohne in die Vorderkammer einzudringen.
BSS-Injektion : Injizieren Sie die Spülflüssigkeit in das Hornhautstroma, um die Hornhaut aufzuquellen. Es ist wichtig, beide Seiten der Inzision zu hydrieren.
Ergänzung bei unzureichendem Verschluss : Wenn der Verschluss auf beiden Seiten nicht ausreicht, injizieren Sie auch in der Nähe der Inzisionsmitte. Bei zu kräftigem Vorgehen kann es zu einer Descemet-Membran-Ablösung kommen.
Überprüfung des Verschlusses : Überprüfen Sie mit einem Wattestäbchen, ob kein Kammerwasser aus der Vorderkammer austritt. Überprüfen Sie auch die Seitenportale auf Leckagen.
Hinweise
Injektion im Tunnel : Halten Sie die Kanülenspitze im Tunnel (Hornhautstroma) und vermeiden Sie die Injektion in der Nähe des inneren Ventils (nahe der Descemet-Membran).
Überprüfung des Augeninnendrucks : Stellen Sie sicher, dass bei angemessenem Augeninnendruck kein Kammerwasser austritt, bevor Sie die Operation beenden.
Entscheidung zur Naht : Wenn die Hydratation keinen Verschluss ermöglicht, nähen Sie mit 10-0 Nylonfaden. Im Zweifelsfall sollte genäht werden.
Es gibt auch eine Methode, bei der die I/A-Spitze an die Inzision gehalten wird, um eine Hydratation durchzuführen. Diese Methode soll die Inzisionsstruktur weniger stören.
Methode der vorderen Stromatasche (anterior stromal pocket hydration): Eine Variante, bei der das Hornhautstroma unmittelbar vor und zentral der CCI hydratisiert wird. Eine Studie an 66 Augen berichtete, dass diese Methode im Vergleich zur herkömmlichen Methode die Leckrate unter direktem Druck reduzierte.
Perfusionsport-Methode: Eine von Suzuki et al. berichtete Technik, die den Perfusionsport während der Phakoemulsifikation nutzt. Sie soll das umliegende Gewebe wie die Descemet-Membran weniger schädigen.
Supra-Inzisions-Taschenmethode (Wong-Methode): Erstellung einer Tasche, die die Innenseite der CCI überlappt, und Hydratation am Ende der Operation.
Hinsichtlich der Wirkungen der Stromahydratation zeigen OCT-Untersuchungen, dass die Hornhautdicke und die Inzisionslänge bis zu 2 Wochen postoperativ zunehmen. Andererseits fanden einige Studien keinen signifikanten Unterschied zwischen Gruppen mit und ohne Hydratation in Bezug auf endotheliale Ablösung, epitheliale Ablösung oder Inzisionsfehlstellung. Eine andere Studie berichtete, dass bei 2,2-mm-Inzisionen die Hydratation paradoxerweise die Hornhaut verdünnte und die Inzidenz endothelialer Ablösung erhöhte. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass selbst nach Stromahydratation 67 % der CCI bei externer Manipulation (Blinksimulation) immer noch eine Inzisionsleckage aufwiesen.
QKann die Hydratation eine Inzisionsleckage vollständig verhindern?
A
Nein, sie kann sie nicht vollständig verhindern. Auch nach der Hydratation kann bei äußerer Krafteinwirkung eine Leckage auftreten. Wenn die Integrität der Inzision fraglich ist, sollte eine Naht hinzugefügt werden.
Die versehentliche Injektion von Perfusionsflüssigkeit während der Hydratation kann eine Descemet-Membran-Ablösung verursachen. In Studien wurde berichtet, dass die Inzidenz einer Descemet-Membran-Ablösung in Augen mit Hydratation höher war als in Augen ohne, während andere Berichte keinen signifikanten Unterschied fanden.
Zur Vorbeugung einer Descemet-Membran-Ablösung ist es wichtig, die Kanülenspitze im Tunnel (innerhalb des Hornhautstromas) zu halten und eine Injektion in der Nähe der Descemet-Membran zu vermeiden. Eine lokalisierte Ablösung von weniger als 1 mm kann beobachtet werden, aber bei ausgedehnter Ablösung sollte versucht werden, durch Injektion von Luft in die Vorderkammer zu reponieren.
In der Literatur wurden 9 Fälle von intraokularen Verletzungen durch Kanülenablösung während der Hydratation berichtet. Zu den Verletzungen gehören Hornhautperforation, Netzhautablösung, Glaskörperblutung, Hyphäma und Irisriss. Die Inzidenz wird auf 0,88 Fälle pro 1000 Eingriffe pro Jahr geschätzt.
Als vorbeugende Maßnahmen werden die Verwendung einer Luer-Lock-Spritze, die Überprüfung der Fixierung der Kanüle, das Halten des Kanülenansatzes und das Vermeiden, die Spitze zum hinteren Pol zu richten, empfohlen.
Lamprogiannis et al. (2024) berichteten über einen Fall einer vollständigen Iridodialyse (Irisprolaps) während der Hydration nach einer komplikationslosen Kataraktoperation bei einer 86-jährigen Frau 1). Es wurde angenommen, dass ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks und die Wiedereröffnung der Inzision während der Hydration dazu führten, dass die Iris aus der Vorderkammer prolabierte. Die korrigierte Sehschärfe betrug 4 Monate postoperativ 20/50.
Besondere Vorsicht ist bei älteren Patienten, Fällen mit schwachen Zonulafasern oder solchen mit intraoperativem Irisprolaps geboten 1). Bei Risikofaktoren für ein intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (IFIS) sind eine schonende Handhabung der Iris und die Vermeidung plötzlicher Druckschwankungen wichtig 1).
QKann eine Wundverbrennung durch Hydration verschlossen werden?
A
Wenn eine Wundverbrennung zu einer Degeneration und Schrumpfung des Hornhautgewebes führt, kann ein Verschluss allein durch Hydration schwierig sein. In diesem Fall ist eine Naht mit 10-0 Nylonfaden erforderlich. Bei ausgedehnter Verbrennung können 3-5 Nähte nötig sein.
6. Wirkmechanismus und struktureller Hintergrund der Hornhaut
Durch die Injektion von BSS in das Hornhautstroma erhöht sich der Wassergehalt im Stroma, was zu einer Quellung der Hornhaut führt. Die Proteoglykane (Keratansulfat, Chondroitinsulfat), die die Räume zwischen den Kollagenfasern des Hornhautstromas ausfüllen, haben einen sehr starken Wasseraufnahmedruck und halten das injizierte Wasser zurück. Diese Quellung drückt das Dach der Inzision gegen den Boden und bewirkt einen physikalischen Verschluss.
Gleichzeitig pumpt die Pumpfunktion der Hornhautendothelzellen überschüssiges Wasser in die Vorderkammer, wodurch eine Kraft entsteht, die das Dach der Inzision zum Boden zieht. Diese physikalische Adhäsion und der Pumpmechanismus wirken zusammen, um den Wundverschluss zu unterstützen.
Struktur des Hornhautstromas und Regulierung des Wassergehalts
Das Hornhautstroma macht etwa 90 % der Hornhautdicke aus und besteht aus regelmäßig angeordneten Kollagenfasern. Die Transparenz der Hornhaut wird durch die Gleichmäßigkeit des Abstands zwischen den Kollagenfasern aufrechterhalten. Wenn der Wassergehalt im Stroma zunimmt, wird der Abstand der Kollagenfasern unregelmäßig und die Transparenz nimmt ab. Die vorübergehende Trübung der Hornhaut unmittelbar nach der Hydratation beruht auf diesem Mechanismus.
Die Hornhautendothelzellen haben eine Barrierefunktion, die das Eindringen von Wasser begrenzt, und eine Pumpfunktion, die Wasser aktiv herauspumpt. Bei Vorhandensein eines gesunden Hornhautendothels bildet sich das vorübergehende Hornhautödem durch Hydratation innerhalb von Stunden bis Tagen zurück.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsaussichten (Forschungsstadium-Berichte)
Cyanacrylat-basierte Klebstoffe können zum Verschluss von CCI verwendet werden, bergen jedoch Risiken wie Toxizität, mangelnde Flexibilität und Entzündungen. Fibrinkleber ist flexibler und biologisch abbaubar und führt bei CCI zu einem besseren Verschluss als die Naht, birgt jedoch das Risiko einer Prionen- und Virusübertragung.
Flüssige Augenverbände auf Polyethylenglykol (PEG)-Basis (wie OcuSeal® und ReSure®) führen zu einem besseren Verschluss als die alleinige Hydratation und verursachen Berichten zufolge weniger Astigmatismus und Fremdkörpergefühl als Nähte. Bei Verwendung von Augenverbänden muss die Notwendigkeit einer Stromahydratation weiter untersucht werden.
Der Femtosekundenlaser kann stabile und reproduzierbare Inzisionen liefern. Im Vergleich zu manuellen Inzisionen reduziert er die Wunddehiszenz auf der Epithelseite, die Descemet-Membran-Ablösung an der Inzisionsstelle, das Endothel-Malalignment und die Astigmatismus-Variation. Ob diese Methode zu einem besseren Wundverschluss und einer Verringerung der postoperativen Endophthalmitis führt, ist Gegenstand zukünftiger Untersuchungen.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
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