La hidratación de la herida corneal (corneal wound hydration) es una técnica utilizada al final de la cirugía de cataratas para ayudar a cerrar la incisión corneal clara (CCI). Se inyecta solución de irrigación oftálmica (BSS) en las paredes laterales de la CCI o en el estroma corneal, haciendo que el tejido corneal se hinche y el techo de la herida se adhiera al piso. La técnica con cánula roma fue reportada clínicamente por primera vez.
La CCI es actualmente el método de incisión más común en la cirugía de cataratas. No requiere suturas, acorta el tiempo quirúrgico e induce menos astigmatismo. Sin embargo, con la generalización de la CCI, se ha señalado que la incidencia de endoftalmitis postoperatoria puede haber aumentado ligeramente 2). Se ha informado que la fuga de la herida en el primer día postoperatorio aumenta el riesgo de endoftalmitis en 44 veces, por lo que se requiere un cierre seguro de la herida.
Es importante realizar la hidratación de la herida al final de la cirugía de cataratas para asegurar un cierre hermético. En particular, la fuga de los puertos laterales es fácil de pasar por alto, por lo que se debe inyectar líquido de irrigación en la cámara anterior para confirmar que no haya fugas.
Desprendimiento de la membrana de Descemet: Se observa como arrugas en la superficie posterior de la córnea. Un desprendimiento extenso puede formar una cámara anterior doble y causar edema corneal severo.
Q¿Es normal que la córnea se vuelva blanca y opaca después de la hidratación?
A
La opacidad corneal leve inmediatamente después de la hidratación se debe a la hinchazón del estroma y generalmente es transitoria. Sin embargo, si la opacidad es severa y persistente, sospeche desprendimiento de la membrana de Descemet o daño endotelial corneal, y es necesario un examen adicional con OCT de segmento anterior.
Incisión inapropiada: Si la incisión es demasiado grande, la cámara anterior se vuelve inestable. Si es demasiado pequeña, la fricción con la punta de ultrasonido puede causar fácilmente una quemadura de la herida 2).
Quemadura de la herida: Ocurre cuando la temperatura alrededor de la punta de ultrasonido alcanza 60°C o más. La incidencia es aproximadamente del 0.043% 2). La oscilación ultrasónica prolongada para núcleos duros o la perfusión insuficiente son las causas.
Fuerza externa sobre el ojo después de la cirugía: Frotarse el ojo o la rigidez escleral insuficiente pueden hacer que la herida cerrada se reabra después de la cirugía 2).
Niños y adultos jóvenes: Los tejidos son más extensibles, lo que dificulta el autocierre.
Relación entre la fuga de la herida y la endoftalmitis
Una herida incompleta puede provocar fuga de la herida postoperatoria, hipotonía y endoftalmitis2). Si existe una diferencia en el riesgo de endoftalmitis entre las incisiones corneales claras y las incisiones esclerales no está concluido, pero el cierre hermético de la herida es esencial para cualquier método de incisión 2). La incidencia de endoftalmitis postoperatoria después de la cirugía de cataratas en los Estados Unidos se estima en 0.04% 2).
Coloque una aguja de hidrodisección (30G o 34G) o una cánula roma perpendicular a la CCI e inyecte BSS en el estroma corneal. La córnea se hincha y se vuelve opaca, y la herida se cierra por sí sola.
Pasos básicos
Inserción de la cánula: Coloque la punta de una cánula roma o aguja de hidrodisección contra la pared lateral de la CCI. Manténgala dentro del estroma corneal, sin entrar en la cámara anterior.
Inyección de BSS: Inyecte líquido de irrigación en el estroma corneal para hinchar la córnea. Es básico hidratar ambos lados de la herida.
Hidratación adicional si el cierre es insuficiente: Si ambos lados no cierran, agregue hidratación cerca del centro de la herida. Sin embargo, hacerlo con fuerza puede causar desprendimiento de la membrana de Descemet.
Confirmación del cierre: Use un hisopo de algodón para verificar si hay fuga de humor acuoso desde la cámara anterior. También verifique si hay fugas en los puertos laterales.
Precauciones
Inyecte dentro del túnel: Mantenga la punta de la cánula dentro del túnel (estroma corneal) y evite la inyección cerca de la válvula interna (cerca de la membrana de Descemet).
Verifique la presión intraocular: Confirme que no haya fuga de humor acuoso con una presión intraocular adecuada antes de finalizar la cirugía.
Decisión de suturar: Si la hidratación no cierra la herida, suture con nailon 10-0. En caso de duda, suture.
Otro método es aplicar la punta de I/A contra la herida y realizar la hidratación. Se dice que este método altera menos la estructura de la herida.
Método de hidratación del bolsillo estromal anterior: una modificación que hidrata el estroma corneal justo anterior y central a la CCI. En un estudio de 66 ojos, se informó que este método reducía la tasa de fuga bajo presión directa en comparación con el método convencional.
Método del puerto de infusión: una técnica informada por Suzuki et al. que utiliza el puerto de infusión durante la facoemulsificación. Se dice que es menos probable que dañe los tejidos circundantes como la membrana de Descemet.
Método de bolsillo sobre la incisión (método de Wong): se crea un bolsillo que se superpone a la cara interna de la CCI y se realiza la hidratación al final de la cirugía.
En cuanto a los efectos de la hidratación estromal, los exámenes de OCT han demostrado que el grosor corneal y la longitud de la herida aumentan hasta 2 semanas después de la cirugía. Por otro lado, algunos estudios no encontraron diferencias significativas en la separación endotelial o epitelial o en la desalineación de la herida con o sin hidratación. Otro estudio informó que la hidratación con una herida de 2.2 mm adelgazaba la córnea y aumentaba la incidencia de separación endotelial. Además, se ha demostrado que incluso después de la hidratación estromal, el 67% de las CCI todavía presentan fuga de la herida con manipulación externa (simulación de parpadeo).
Q¿Puede la hidratación prevenir completamente la fuga de la herida?
A
No, no se puede prevenir por completo. Puede ocurrir fuga si se aplica fuerza externa después de la hidratación. Si la integridad de la herida es dudosa, se deben agregar suturas.
La inyección inadvertida de líquido de irrigación durante la hidratación puede causar desprendimiento de la membrana de Descemet. Algunos estudios informan una mayor incidencia de desprendimiento de la membrana de Descemet en ojos con hidratación en comparación con aquellos sin ella, mientras que otros no encuentran diferencias significativas.
Para prevenir el desprendimiento de la membrana de Descemet, es importante mantener la punta de la cánula dentro del túnel (estroma corneal) y evitar la inyección cerca de la membrana de Descemet. El desprendimiento localizado de menos de 1 mm puede observarse, pero para desprendimientos extensos, se debe intentar la inyección de aire en la cámara anterior para reposicionarlo.
Lesión intraocular por desplazamiento de la cánula
En la literatura, se han informado 9 casos de lesión intraocular debido al desplazamiento de la cánula durante la hidratación. Las lesiones incluyen perforación corneal, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, hipema y desgarro del iris. La incidencia se estima en 0.88 por cada 1000 procedimientos por año.
Como medidas preventivas, se recomienda el uso de una jeringa con cierre Luer, confirmar la fijación de la cánula, sujetar la base de la cánula y no dirigir la punta hacia el polo posterior.
Lamprogiannis et al. (2024) reportaron un caso de diálisis iridiana completa (prolapso de iris) durante la hidratación después de una cirugía de cataratas sin complicaciones en una mujer de 86 años 1). Se infirió que la elevación transitoria de la presión intraocular durante la hidratación y la reapertura de la herida causaron que el iris prolapsara fuera de la cámara anterior. La agudeza visual corregida de 20/50 se mantuvo a los 4 meses postoperatorios.
Se necesita especial precaución en pacientes de edad avanzada, aquellos con debilidad zonular y casos donde ocurrió prolapso de iris intraoperatoriamente 1). En pacientes con factores de riesgo para síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS), son importantes la manipulación suave del iris y evitar fluctuaciones rápidas de la presión intraocular1).
Q¿Se puede cerrar una quemadura de la herida mediante hidratación?
A
Cuando el tejido corneal se degenera y contrae debido a una quemadura de la herida, el cierre puede ser difícil solo con hidratación. En tales casos, es necesario suturar con nailon 10-0. Si la quemadura es extensa, pueden requerirse de 3 a 5 puntos.
6. Mecanismo de acción y antecedentes estructurales de la córnea
La inyección de BSS en el estroma corneal aumenta el contenido de agua en el estroma, causando que la córnea se hinche. Los proteoglicanos (sulfato de queratán y sulfato de condroitina) que llenan los espacios entre las fibras de colágeno del estroma corneal tienen una presión de absorción de agua muy fuerte y retienen el líquido inyectado. Esta hinchazón presiona el techo de la herida contra el piso, logrando un cierre físico.
Al mismo tiempo, la función de bomba de las células endoteliales corneales bombea el exceso de agua hacia la cámara anterior, ejerciendo una fuerza que atrae el techo de la herida hacia el piso. Esta adhesión física y el mecanismo de bomba trabajan juntos para ayudar al cierre de la herida.
Estructura del estroma corneal y regulación del contenido de agua
El estroma corneal constituye aproximadamente el 90% del grosor corneal y está formado por fibras de colágeno dispuestas regularmente. La transparencia corneal se mantiene por la uniformidad de la distancia entre las fibras de colágeno. Cuando el contenido de agua en el estroma aumenta, el espaciado de las fibras de colágeno se vuelve irregular y la transparencia disminuye. La opacidad temporal de la córnea inmediatamente después de la hidratación se debe a este mecanismo.
Las células endoteliales corneales tienen una función de barrera que limita la penetración de agua y una función de bomba que extrae agua activamente. Si el endotelio corneal está sano, el edema corneal transitorio por hidratación se resuelve en horas o días.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Los adhesivos de cianoacrilato se pueden usar para el cierre de CCI, pero existen riesgos de toxicidad, falta de flexibilidad e inflamación. La fibrina es más flexible y biodegradable, y se informa que proporciona un mejor cierre que la sutura en CCI, pero existe un posible riesgo de transmisión de priones o virus.
Los vendajes oculares adhesivos líquidos a base de polietilenglicol (PEG) (como OcuSeal® y ReSure®) han demostrado proporcionar un mejor cierre que la hidratación sola, con menos astigmatismo y menos sensación de cuerpo extraño que las suturas. Cuando se usan vendajes oculares, se necesita más investigación sobre la necesidad de hidratación estromal.
Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo
El láser de femtosegundo puede proporcionar incisiones estables y reproducibles. En comparación con las incisiones manuales, hay menos separación de la herida epitelial, desprendimiento de la membrana de Descemet en el sitio de la incisión, desalineación endotelial y variación astigmática. Si este método conduce a un mejor cierre de la herida y una reducción de la endoftalmitis postoperatoria es un tema de estudio futuro.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
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