基本步骤
角膜伤口水化
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是角膜切口水化？
Section titled “1. 什么是角膜切口水化？”角膜切口水化（corneal wound hydration）是在白内障手术结束时辅助闭合透明角膜切口（CCI）的技术。将眼科灌注液（BSS）注入CCI的侧壁或角膜基质内，使角膜组织膨胀，从而使切口顶部（roof）与底部（floor）紧密贴合。使用钝性套管的技术在临床上首次被报道。
CCI是目前白内障手术中最常见的切口方式。无需缝合，手术时间短，诱发的散光也少。然而，随着CCI的普及，有研究指出术后眼内炎的发生率可能略有上升2)。有报告称，术后第一天切口渗漏会使眼内炎风险增加44倍，因此需要确保切口可靠闭合。
在白内障手术结束时进行切口水化以确保可靠闭合非常重要。特别是侧切口渗漏容易被忽视，因此应将灌注液注入前房以确认无渗漏。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”如果发生与水化相关的并发症，可能出现以下症状。
- 视物模糊和视力下降：由后弹力层脱离或角膜水肿引起。
- 异物感和疼痛：由切口闭合不全或角膜上皮损伤引起。
- 畏光和眩光：出现虹膜损伤（虹膜脱出或虹膜离断）时出现1)。
如果水化后切口闭合不充分，可能观察到以下所见。
- Seidel试验阳性：荧光素染色确认伤口有房水渗漏。可能伴有低眼压。
- 浅前房：伤口持续房水渗漏导致前房变浅。
- 角膜水肿：由过度水化或Descemet膜脱离引起。前段OCT可确认角膜厚度增加。
- Descemet膜脱离：表现为角膜后表面的皱褶。广泛脱离可形成双重前房，并出现严重角膜水肿。
Q
水化后角膜变白混浊是正常的吗？
A
水化后立即出现的轻度角膜混浊是由于实质肿胀所致，通常是暂时的。但如果混浊严重且持续，应怀疑Descemet膜脱离或角膜内皮损伤，需要前段OCT等进一步检查。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”切口闭合不全的因素
Section titled “切口闭合不全的因素”- 切口制作不当：切口过大时前房不稳定。过小时与超声探头摩擦易导致切口灼伤2)。
- 切口灼伤：超声探头周围温度达到60°C以上时发生。发生率约为0.043%2)。硬核长时间超声振荡或灌注不足是原因。
- 术后眼部外力：揉眼动作或巩膜硬度不足可能导致已闭合的切口术后重新开放2)。
- 儿童和年轻人：组织伸展性好，不易自行闭合。
切口渗漏与眼内炎的关系
Section titled “切口渗漏与眼内炎的关系”不完全的切口可能导致术后切口渗漏、低眼压和眼内炎2)。透明角膜切口与巩膜切口在眼内炎风险上是否有差异尚无定论，但无论哪种切口方法，水密性切口闭合都是必需的2)。美国白内障术后眼内炎的发生率估计为0.04%2)。
4. 手术方法与评估
Section titled “4. 手术方法与评估”将水分离针（30G或34G）或钝头套管垂直对准CCI，向角膜切口基质内注入BSS。角膜会肿胀变白，切口自行闭合。
注意事项
在隧道内注入：套管尖端保持在隧道内（角膜基质内），避免在近后弹力层的内瓣处注入。
检查眼压：在适当的眼压下确认无房水渗漏后再结束手术。
缝合的判断：如果水化无法闭合切口，则用10-0尼龙线缝合。如有疑虑，应缝合。
另一种方法是将I/A头抵住切口进行水化。这种方法被认为不易破坏切口结构。
- 前基质袋水化法：一种改良方法，在CCI正前方和中央的角膜基质进行水化。一项66眼的研究报告称，与传统方法相比，该方法在直接压力下的渗漏率降低。
- 灌注端口法：Suzuki等人报道的利用超声乳化术中灌注端口的技术。据说不易损伤Descemet膜等周围组织。
- 切口上袋法（Wong法）：在CCI内侧面重叠制作一个袋，手术结束时进行水化。
对切口结构的影响
Section titled “对切口结构的影响”关于基质水化的效果，OCT检查显示术后长达2周角膜厚度和切口长度增加。另一方面，一些研究发现水化与否在内皮或上皮裂开、切口对合不良方面无显著差异。另一项研究报告称，在2.2mm切口中，水化反而使角膜变薄，并增加了内皮裂开的发生率。此外，研究表明即使进行基质水化，67%的CCI在外部操作（模拟眨眼）下仍会发生切口渗漏。
Q
水化能完全防止切口渗漏吗？
A
不能完全防止。水化后如果施加外力，仍可能发生渗漏。如果切口完整性可疑，应加缝线。
5. 并发症与对策
Section titled “5. 并发症与对策”Descemet膜脱离
Section titled “Descemet膜脱离”水化时灌注液误注入可导致Descemet膜脱离。研究报道，水化眼的Descemet膜脱离发生率高于非水化眼，但也有研究未发现显著差异。
预防Descemet膜脱离，重要的是将套管尖端保持在隧道内（角膜基质内），避免在Descemet膜附近注射。局限性1mm以内的脱离可观察，广泛脱离则应向前房注入空气尝试复位。
套管脱落导致眼内损伤
Section titled “套管脱落导致眼内损伤”文献报道了9例水化中套管脱落导致眼内损伤的病例。损伤包括角膜穿孔、视网膜脱离、玻璃体出血、前房积血和虹膜撕裂。发生率估计为每年每1000例手术0.88例。
预防措施包括使用鲁尔锁式注射器、确认套管固定、握住套管基部、以及避免将尖端指向后极。
虹膜脱出与虹膜离断
Section titled “虹膜脱出与虹膜离断”Lamprogiannis等人（2024）报告了一例86岁女性在无并发症白内障手术后水化过程中发生完全性虹膜离断（虹膜脱出）的病例1)。推测是由于水化过程中一过性眼压升高和伤口重新开放，导致虹膜脱出前房。术后4个月矫正视力维持在20/50。
老年人、Zinn小带脆弱病例以及术中发生虹膜脱出的病例需要特别注意1)。如果存在术中虹膜松弛综合征（IFIS）的风险因素，则需轻柔操作虹膜并避免眼压急剧波动1)。
Q
发生伤口热烧伤时，能否通过水化闭合？
A
伤口热烧伤导致角膜组织变性和收缩时，仅靠水化可能难以闭合。此时需要使用10-0尼龙线缝合。如果烧伤范围广泛，可能需要缝合3至5针。
6. 作用机制与角膜结构背景
Section titled “6. 作用机制与角膜结构背景”水化的作用机制
Section titled “水化的作用机制”将BSS注入角膜基质后，角膜基质内水分增加，角膜膨胀。填充角膜基质胶原纤维间隙的蛋白聚糖（硫酸角质素和硫酸软骨素）具有极强的吸水压力，能保持注入的水分。这种膨胀使伤口顶部压向底部，实现物理闭合。
同时，角膜内皮细胞的泵功能将多余水分泵入前房，产生将伤口顶部拉向底部的力。这种物理粘附和泵机制协同作用，辅助伤口闭合。
角膜基质的结构与含水量调节
Section titled “角膜基质的结构与含水量调节”角膜基质约占角膜厚度的90%，由规则排列的胶原纤维组成。角膜的透明性通过胶原纤维间距的均匀性得以维持。当基质内含水量增加时，胶原纤维间距变得不规则，透明性下降。水化后角膜暂时性混浊就是由这一机制引起的。
角膜内皮细胞具有限制水渗透的屏障功能和主动泵出水的泵功能。如果存在健康的角膜内皮，水化引起的一过性角膜水肿会在数小时至数天内恢复。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”眼用粘合剂与绷带
Section titled “眼用粘合剂与绷带”氰基丙烯酸酯类粘合剂可用于CCI闭合，但存在毒性、缺乏柔韧性和炎症风险。纤维蛋白胶更柔韧且可生物降解，据报道在CCI中比缝合提供更好的闭合，但可能存在朊病毒或病毒传播的风险。
聚乙二醇（PEG）基液体粘合眼用绷带（如OcuSeal®和ReSure®）据报道比单独水化提供更好的闭合，且比缝合引起的散光更少、异物感更轻。使用眼用绷带时，是否需要基质水化还需进一步研究。
飞秒激光辅助白内障手术
Section titled “飞秒激光辅助白内障手术”飞秒激光可以提供稳定且可重复的切口。与手动切口相比，上皮侧切口裂开、切口部位Descemet膜剥离、内皮对合不良和散光变化更少。这种方法是否能带来更好的切口闭合和减少术后眼内炎，是未来的研究课题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.