각막 창상 수화(corneal wound hydration)는 백내장 수술 종료 시 투명 각막 절개(CCI)의 폐쇄를 보조하는 술기이다. CCI의 측벽이나 각막 실질 내에 안과용 관류액(BSS)을 주입하여 각막 조직을 팽윤시켜 창상의 천장부(roof)를 바닥부(floor)에 밀착시킨다. 둔성 캐뉼라를 사용한 술기가 임상에서 처음 보고되었다.
CCI는 현재 백내장 수술에서 가장 흔한 절개법이다. 봉합이 필요 없고 수술 시간이 짧으며 유발 난시도 적다. 그러나 CCI의 보급과 함께 수술 후 안내염 발생률이 약간 증가했을 가능성이 지적되고 있다2). 수술 후 첫날 창상 누출은 안내염 위험을 44배 높인다는 보고가 있어, 창상의 확실한 폐쇄가 요구된다.
백내장 수술 종료 시 창상 수화를 시행하여 확실히 폐쇄하는 것이 중요하다. 특히 사이드포트에서의 누출도 간과하기 쉬우므로, 관류액을 전방 내에 주입하여 누출이 없는지 확인해야 한다.
수화와 관련된 합병증이 발생한 경우, 다음과 같은 증상이 나타날 수 있다.
수화 후 창상 폐쇄가 불충분한 경우, 다음과 같은 소견을 보인다.
불완전한 창상은 수술 후 창상 누출, 저안압, 안내염으로 이어질 수 있습니다2). 투명 각막 절개와 공막 절개 사이에 안내염 위험에 차이가 있는지는 결론이 나지 않았지만, 어떤 절개법에서도 수밀한 창상 폐쇄가 필수입니다2). 미국에서 백내장 수술 후 안내염 발생률은 0.04%로 추정됩니다2).
하이드로 바늘(30G 또는 34G) 또는 둔한 캐뉼라를 CCI에 수직으로 대고 각막 절개부의 실질 내에 BSS를 주입합니다. 각막이 부풀어 희게 되고 절개부가 자가 폐쇄됩니다.
기본 절차
캐뉼라 삽입: CCI의 측벽에 둔한 캐뉼라 또는 하이드로 바늘 끝을 댑니다. 전방 내로 나가지 않고 각막 실질 내에 유지합니다.
BSS 주입: 관류액을 각막 실질 내에 주입하여 각막을 부풀게 합니다. 절개부 양쪽에 수화를 하는 것이 기본입니다.
폐쇄 불충분 시 추가: 양쪽에서 폐쇄되지 않으면 절개부 중앙 부근에도 추가합니다. 단, 힘차게 하면 데스메막 박리를 일으킬 수 있습니다.
폐쇄 확인: 면봉 등으로 전방에서 방수 누출이 없는지 확인합니다. 사이드 포트에서의 누출도 확인합니다.
주의사항
터널 내에서 주입: 캐뉼라 끝은 터널 내(각막 실질 내)에 유지하고, 내측 판막(데스메막 근처)에서의 주입은 피합니다.
안압 확인: 적절한 안압에서 방수 누출이 없는지 확인한 후 수술을 종료합니다.
봉합 판단: 수화로 폐쇄되지 않으면 10-0 나일론 봉합사로 봉합합니다. 망설여질 때는 봉합해야 합니다.
I/A 팁을 창상에 대고 수화를 시행하는 방법도 있다. 이 방법은 창상 구조를 덜 손상시키는 것으로 알려져 있다.
실질 수화 시행의 효과에 대해 OCT 검사에서는 수술 후 최대 2주 동안 각막 두께와 창상 길이가 증가하는 것으로 나타났다. 한편, 내피측 이개나 상피측 이개, 창상 부정합에 대해서는 수화 유무에 따른 유의한 차이가 없었다는 연구도 있다. 또 다른 연구에서는 2.2mm 창상에서 수화가 오히려 각막을 얇게 하고 내피측 이개 발생률을 높인다는 결과도 보고되었다. 또한 실질 수화를 시행해도 CCI의 67%에서 외부 조작 (눈 깜빡임 시뮬레이션)에 의해 창상 누출이 여전히 발생하는 것으로 나타났다.
완전히 막을 수는 없다. 수화 후에도 외부 힘이 가해지면 누출이 발생할 수 있다. 창상의 완전성이 의심되는 경우 봉합을 추가해야 한다.
수화 시 관류액의 오주입은 데스메막 박리의 원인이 된다. 연구에서는 수화 시행안의 데스메막 박리 발생률이 비시행안보다 높았다는 보고가 있는 반면, 유의한 차이가 없다는 보고도 존재한다.
데스메막 박리 예방을 위해서는 캐뉼라 끝을 터널 내 (각막 실질 내)에 두고 데스메막 근처에서의 주입을 피하는 것이 중요하다. 국소적인 1mm 이내의 박리는 경과 관찰로 충분하지만, 광범위한 경우 전방에 공기를 주입하여 정복을 시도한다.
문헌상 수화 중 캐뉼라 탈락으로 인한 안내 손상이 9예 보고되었다. 손상에는 각막 천공, 망막 박리, 유리체 출혈, 전방 출혈, 홍채 열상이 포함된다. 발생률은 연간 1000건당 0.88건으로 추정된다.
예방 조치로 루어락 주사기 사용, 캐뉼라 고정 확인, 캐뉼라 기저부 잡기, 끝부분을 후극으로 향하지 않는 것이 권장됩니다.
Lamprogiannis 등(2024)은 합병증 없는 백내장 수술 후 수액 주입 중 86세 여성에서 완전 홍채 절단(홍채 탈출)이 발생한 증례를 보고했습니다1). 수액 주입 중 일시적인 안압 상승과 창구 재개방으로 인해 홍채가 전방 밖으로 탈출한 것으로 추정되었습니다. 수술 후 4개월에 교정시력 20/50을 유지했습니다.
고령자, Zinn 소대 취약 증례, 수술 중 홍채 탈출이 발생한 증례에서는 특히 주의가 필요합니다1). 수술 중 홍채 긴장 저하 증후군(IFIS)의 위험 인자가 있는 경우 홍채의 온화한 조작과 안압의 급격한 변동 회피가 중요합니다1).
창구 열상으로 각막 조직이 변성·수축되면 수액 주입만으로는 폐쇄가 어려운 경우가 있습니다. 그 경우 10-0 나일론 봉합이 필요합니다. 열상이 광범위한 경우 3~5바늘 정도의 봉합이 필요할 수도 있습니다.
각막 실질에 BSS를 주입하면 각막 실질 내 수분량이 증가하여 각막이 팽윤됩니다. 각막 실질의 콜라겐 섬유 사이를 채우는 프로테오글리칸(케라탄 황산·콘드로이틴 황산)은 매우 강한 흡수압을 가지며 주입된 수분을 유지합니다. 이 팽윤으로 창구의 천장부가 바닥부에 눌려 물리적 폐쇄가 얻어집니다.
동시에 각막 내피 세포의 펌프 기능이 여분의 수분을 전방 측으로 퍼내어 창구의 천장부를 바닥부로 끌어당기는 방향의 힘이 작용합니다. 이 물리적 밀착과 펌프 기전의 협력으로 창구 폐쇄가 보조됩니다.
각막 실질은 각막 두께의 약 90%를 차지하며 규칙적으로 배열된 콜라겐 섬유로 구성됩니다. 각막의 투명성은 콜라겐 섬유 간 거리의 균일성에 의해 유지됩니다. 실질 내 수분 함량이 증가하면 콜라겐 섬유 간격이 불규칙해지고 투명성이 저하됩니다. 수화 직후 각막이 일시적으로 혼탁해지는 것은 이 기전에 의한 것입니다.
각막 내피 세포는 물의 침투를 제한하는 장벽 기능과 물을 적극적으로 펌프질하는 펌프 기능을 가지고 있습니다. 건강한 각막 내피가 존재하면 수화로 인한 일시적 각막 부종은 수시간에서 수일 내에 회복됩니다.
시아노아크릴레이트계 접착제는 CCI 폐쇄에 사용할 수 있지만, 독성, 유연성 부족, 염증 위험이 있습니다. 피브린 접착제는 더 유연하고 생분해성이 있으며, CCI에서 봉합보다 더 나은 폐쇄를 제공하는 것으로 보고되지만 프리온이나 바이러스 전파 가능성이 있습니다.
폴리에틸렌글리콜(PEG) 기반 액체 접착 안용 붕대(OcuSeal®, ReSure® 등)는 수화 단독보다 더 나은 폐쇄를 제공하고, 봉합보다 난시가 적고 이물감도 적다는 보고가 있습니다. 안용 붕대를 사용할 경우 실질 수화의 필요성에 대해서는 추가 검토가 필요합니다.
펨토초 레이저는 안정적이고 재현성 있는 절개를 제공할 수 있습니다. 수동 절개에 비해 상피 측 창상 이개, 절개 부위 데스메막 박리, 내피 부정렬, 난시 변동이 적습니다. 이 방법이 더 나은 창상 폐쇄와 수술 후 안내염 감소로 이어질지는 향후 연구 과제입니다.
