백내장 수술에서 절개창 만들기

한눈에 보는 포인트

백내장 수술의 절개창은 전방 안정성, 감염 예방, 수술 후 난시 조절에 영향을 미치는 중요한 과정입니다.
주요 절개법으로는 투명각막절개(CCI), 각공막절개, 경결막 단일평면 각공막절개의 세 가지가 있습니다.
CCI는 봉합 불필요, 짧은 수술 시간, 결막 보존의 장점이 있는 반면, 공막절개보다 안내염 위험이 높다는 보고가 있습니다.
절개의 위치, 크기, 구조, 축의 선택이 수술 유발 난시(SIA) 정도에 영향을 미칩니다.
이측 절개는 상측 절개보다 SIA가 작으며, 현재 가장 많이 사용되는 위치입니다.
수밀성이 있는 자가폐쇄창을 확실히 만들고 수술 종료 시 안압 관리를 철저히 하는 것이 합병증 예방의 핵심입니다.

1. 절개창 만들기란

백내장 수술(초음파 수정체 유화술; PEA)에서 절개창 만들기는 모든 수술 단계의 기초가 되는 과정입니다. 적절히 구성된 절개창은 전방 안정성을 유지하고, 수술 중 조작을 원활하게 하며, 수술 후 감염 예방과 조기 회복에 기여합니다. 반대로 불충분한 창은 창 누출, 안내염, 수술 유발 난시(SIA) 등 수술 중 및 수술 후 합병증 위험을 높입니다¹⁾.

절개법은 크게 **투명각막절개(CCI)**와 공막절개로 분류됩니다. 2003년 미국 백내장 및 굴절수술학회(ASCRS) 조사에 따르면 CCI 사용률은 72%에 달했으며, 1992년 1.5%에서 크게 증가했습니다. 현대 백내장 수술에서는 CCI가 주류지만, 공막절개에도 고유한 장점이 있습니다. 또한, 이 둘의 중간 형태인 경결막 단일평면 각공막절개도 널리 시행되고 있습니다.

절개창의 너비는 초음파 팁과 슬리브를 삽입할 수 있는 약 2.4mm가 일반적입니다. 접이식 인공수정체(IOL)의 등장으로 소절개화가 진행되어 SIA 감소에 기여하고 있습니다.

2. 절개법의 종류와 특징

투명각막절개(CCI)

각막 실질 내에 터널을 만들고 전방으로 진입하는 방법입니다. 다음과 같은 특징이 있습니다.

자가폐쇄·봉합 불필요: 안압 상승으로 판상의 창이 닫힙니다.
수술 시간 단축: 결막 조작이 필요 없어 술기가 간단합니다.
빠른 회복: 수술 후 조기에 좋은 시력을 얻기 쉽습니다.
결막 보존: 향후 녹내장 여과 수술의 결과를 손상시키지 않는다는 점이 가장 큰 장점입니다.
점안 마취하에 시행 가능: 국소 마취의 침습이 적습니다.

한편, CCI에는 다음과 같은 한계가 있습니다.

수술 후 안내염 위험: 부적절한 창상 구조로 인한 창상 누출이 세균 침입의 원인이 될 수 있습니다 ¹⁾. ESCRS의 다기관 연구에서는 CCI가 공막 터널 절개에 비해 안내염 위험이 5.88배 높다고 보고되었습니다 (95% CI 1.34–25.9) ²⁾. 그러나 여러 대규모 증례 집적 연구에서는 두 방법 간에 유의한 차이가 없다는 보고도 있어 평가는 확정되지 않았습니다 ¹⁾.
SIA 증가: 각막 중심에 가까운 위치에서 만들어지므로 공막 절개보다 SIA가 큰 경향이 있습니다.
각막 내피 손상: 내피 세포 감소나 데스메막 박리의 위험이 있습니다.
창상 화상: 초음파 팁과 슬리브의 마찰열로 인해 발생할 수 있습니다. 단단한 핵의 경우 특히 주의가 필요합니다.

각공막 절개

결막을 절개하고, 윤부 후방 약 1.5mm의 공막에 반층 절개를 가하여 판상 터널을 만드는 방법입니다. 1959년 Dobree가 수정체 낭내 적출술에 사용한 사면 절개에서 유래했습니다.

감염 위험이 낮음: 창상이 결막으로 덮여 세균 침입이 방지됩니다.
자가 폐쇄성이 높음: 터널 구조가 견고하고 폐쇄가 확실합니다.
SIA가 작음: 각막 중심에서 먼 위치에서 만들어지므로 각막 형태에 미치는 영향이 적습니다.
조작성 제한: 결막 절개를 수반하여 절차가 늘어납니다. 좁은 창상에서는 올록킹(기구의 움직임 제한)이 발생할 수 있습니다.
출혈 위험: 공막 혈관에서 전방 출혈(전방 내 출혈)이 발생할 수 있습니다.

공막각막 삼면 절개에서 첫 번째 면은 다이아몬드 나이프로 윤부를 따라 공막의 약 2/3 깊이로 절개하고, 두 번째 면은 크레센트 나이프로 2mm 이상의 터널을 만들고, 세 번째 면은 슬릿 나이프로 전방으로 천자합니다.

경결막 공막각막 단면 절개

이 방법은 공막각막 절개와 각막 절개의 중간에 위치합니다. 윤부에서 약 0.5mm 떨어진 곳에서 결막 위로 슬릿 나이프를 삽입하여 공막 내에서 절개 폭과 비슷한 터널 길이로 각막을 따라 진행한 후, 마지막으로 각막 위에서 전방으로 천자합니다.

장점:

결막 절개가 필요 없으며 테논낭 손상이 적습니다.
조작이 간단하며 각막 절개에 가까운 감각으로 수행할 수 있습니다.
창상이 결막으로 덮여 감염 방어에 우수합니다.
창상의 신장성이 각막 절개보다 좋아 IOL 삽입 시 창상을 더 작게 할 수 있습니다.

단점:

양쪽 결막을 절개하지 않으면 관류액이 결막하로 들어가 결막 부종을 유발할 수 있습니다.
터널이 짧아지기 쉬우며, 특히 안검열이 좁은 증례에서 주의가 필요합니다.

이상적인 터널 길이는 1.75~2.0mm입니다. 슬릿 나이프의 각도를 3단계((1) 약간 세워 윤부 근처 공막에 대고, (2) 눕혀 층간을 진행하고, (3) 약간 세워 내피측을 천자)로 의식적으로 바꾸는 것이 중요한 요령입니다.

투명 각막 절개

결막 보존: 녹내장 수술 성적을 손상시키지 않습니다.

수술 시간: 짧습니다. 점안 마취 하에 시행 가능합니다.

감염 위험: 창상 폐쇄 불완전 시 증가 가능

SIA: 다소 큰 경향

각공막 절개

감염 방어: 결막 피복으로 우수함

자가 폐쇄성: 높음

SIA: 작음

조작성: 절차가 많고 출혈 위험 있음

경결막 각공막 단일면 절개

위치: 양자의 중간적 성질

결막 침습: 최소

감염 방어: 결막 피복 있음

팁: 칼날 기울기를 3단계로 변경

항목	각막 절개	각공막 절개
결막 보존	가능	불가능
자가 폐쇄성	확실한 조작 필요	높음
각막 형태 변화	많음	적음

Q 어떤 절개법이 가장 좋은가?

각각 장단점이 있으며, 증례와 술자의 경험에 따라 선택하는 것이 바람직합니다. 결막 보존이 중요한 경우 각막 절개, 감염 위험을 최소화하고자 하는 경우 각공막 절개, 두 가지의 균형을 원하는 경우 경결막 각공막 일면 절개가 선택지가 됩니다.

3. 절개창의 구성 요소

전방천자(사이드 포트)

전방천자는 전방으로의 보조적 접근로이며, 다음 목적으로 만듭니다.

점탄성 물질이나 마취제의 주입 경로 확보
양안 수술 기구 삽입구

일반적으로 주 절개창에서 2~3시간 방향(10시와 2시 방향)의 각막 윤부에 2개를 만듭니다. 결막 혈관의 최전단부를 기준으로 삽입하고, 내피를 통과한 후 홍채와 평행하게 진행합니다. 절개 폭은 약 0.8mm, 터널 길이는 약 0.8mm가 기준입니다.

무딘 메스 사용은 데스메막 박리 위험을 높이므로 손상된 블레이드는 새것으로 교체합니다.

위치

절개 위치는 중심 시축으로부터의 거리가 다르며, SIA 정도에 영향을 미칩니다.

이측 절개: SIA가 가장 작으며 현재 가장 많이 사용됩니다. 이는 상측 윤부보다 이측 윤부가 중심 시축에서 더 멀기 때문입니다. 눈썹에 의한 방해가 적고 조작성이 좋으며, 노인에게 흔한 도난시(역난시) 감소에도 유리합니다.
상측 절개: 직난시(>1.5D, 강주경선 90도)에 권장됩니다.
비측 절개: 도난시(>0.75D, 강주경선 180도)에 권장됩니다. 실용적인 메인 포트로는 어렵지만, 대면 CCI로 사용됩니다.
대면 CCI: 이측과 비측에 한 쌍의 CCI를 만들어 단일 CCI보다 큰 각막 난시(>1.5D)를 줄일 수 있습니다.

절개 위치는 윤부에서 0.5~1.5mm 전방으로 합니다. 주변 윤부 혈관을 약간 손상시키는 ‘근투명(near-clear)’ 각막 절개가 선호됩니다. 혈관을 포함하지 않는 진정한 투명 각막 절개는 섬유아세포 반응이 지연되어 치유에 시간이 더 걸립니다.

크기

절개 폭: 초음파 팁, 관류/흡인 팁, IOL 인젝터에 맞춥니다. 1.8~2.2mm에서 SIA는 비교적 작으며, 시력이나 각막 난시에 유의한 차이는 없습니다. 3.2mm에서 2.2mm로 축소하면 SIA가 감소하지만, 2.2mm에서 1.8mm로 축소에 따른 이점은 제한적입니다¹⁾.
터널 길이: 짧은 터널(<1.75mm)은 긴 터널(>1.75mm)보다 SIA가 작습니다. 그러나 너무 짧으면 창상 누출 위험이 높아집니다. 직선 절개에서는 절개 폭의 60% 이상의 터널 길이가 자가 폐쇄의 기준이 됩니다.

모양, 형태, 구조

모양: 정사각형 또는 정사각형에 가까운 CCI는 직사각형보다 안정성이 높습니다.
구조(평면 수): 단일 평면, 이중 평면, 다중 평면(삼중 평면) 옵션이 있습니다. 다중 평면 절개는 단일 또는 이중 평면 절개보다 창상 폐쇄가 더 좋고 세균 오염액 유입 위험이 감소합니다¹⁾.

축

수술 전 각막 난시가 0.50D를 초과하는 경우, 가장 가파른 경선에서 절개를 하면 수술 후 난시가 감소합니다¹⁾.

4. 창상 폐쇄 및 안내염 예방

수술 종료 시 창상 폐쇄

수밀성 자가폐쇄 창상을 확립하는 것이 감염 예방의 핵심입니다¹⁾. 창상 폐쇄 방법에는 다음이 있습니다.

실질 수화: 창상 각막 실질 내에 BSS(평형염류용액)를 주입하여 각막을 팽창시켜 자가폐쇄를 촉진합니다.
안압 확인: Ernest의 보고에 따르면 내측 각막판의 자가폐쇄 기능은 안압 10mmHg 이상에서 발휘됩니다. 사이드포트를 통해 BSS를 주입하고 안압이 충분히 높은 것을 확인한 후 종료합니다. 저안압으로 종료하지 않는 것이 안내염 예방의 가장 중요한 포인트입니다.
봉합: 수화로 폐쇄가 되지 않는 경우 10-0 Prolene 봉합사로 봉합합니다.

안내염의 위험 인자

미국에서 백내장 수술 후 안내염 발생률은 2013~2017년에 약 0.04%로 추정됩니다¹⁾. 수술 후 안내염의 위험 인자에는 다음이 있습니다.

수술 후 1일째 창상 누출¹⁾
수술 중 후낭 파열/유리체 탈출¹⁾
수술 시간 연장¹⁾
예방적 전방내 항생제(세푸록심 1mg/0.1mL) 미사용²⁾

ESCRS의 전향적 다기관 연구에서 세푸록심 전방내 투여를 하지 않은 경우 안내염 위험이 4.92배(95% CI 1.87–12.9)였습니다²⁾. 실리콘 IOL 사용도 위험 증가와 관련되었습니다(OR 3.13; 95% CI 1.47–6.67)²⁾.

Q 각막 절개와 공막 절개에서 안내염 위험이 다른가요?

ESCRS 연구에서는 CCI에서 5.88배의 위험 증가가 보고되었지만²⁾, 여러 대규모 연구에서는 두 방법 간에 유의한 차이가 없다는 결과도 있습니다¹⁾. 절개 방법의 종류보다는 수밀한 창상 폐쇄와 적절한 감염 예방 조치가 중요합니다.

5. 합병증과 그 대책

조기 천공

각공막 절개에서 발생하기 쉬운 합병증입니다. 원인으로 각막 윤부에서 떨어진 위치에서의 절개, 층간 조작 시 크레센트 나이프 끝이 전방을 향하는 것 등이 있습니다. 나이프 끝을 위로 들어 올리듯 하면 예방할 수 있습니다.

공막과 각막의 곡률 반경 차이를 의식하지 않으면 각막 터널이 극단적으로 짧아져 조기 천공의 원인이 됩니다.

홍채 탈출

조기 천공에 이어 자주 발생합니다. 수술 중 홍채 긴장 저하 증후군(IFIS)이나 불완전한 창상 구조(터널 길이 부족, 내측 판막 짧음)도 원인이 됩니다.

경미한 경우 점탄성 물질로 밀어 넣음
어려운 경우 반대쪽 사이드포트로 갈고리를 삽입하여 안내에서 정복
탈출 부위의 창을 주걱으로 홍채를 피하면서 봉합하고, 주된 창은 다른 위치에 만듭니다.

창상 열상

초음파 팁과 슬리브 사이의 마찰열로 인해 발생합니다. 장시간 고출력 초음파, 관류 부족, 점탄성 물질로 채워진 전방에서의 초음파 발진 등이 원인입니다. 수화로 자가 밀봉을 유도하고, 불충분하면 봉합합니다.

기타

데스메막 박리, 각막 미란, 경미한 외상에 의한 창상 열개, 전방 출혈 등이 있습니다.

Q 창상이 닫히지 않으면 어떻게 합니까?

먼저 수화(BSS 주입에 의한 각막 실질 팽윤)를 시행하여 자가 밀봉을 유도합니다. 그래도 누출되면 10-0 Prolene 봉합사로 봉합합니다. 수술 중 망설여지면 봉합을 선택하는 것이 안전합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

이 섹션에서는 절개 창의 치유 과정과 자가 밀봉의 기전을 설명합니다.

자가 밀봉의 원리

각막 절개의 자가 밀봉은 내측 각막 판막이 안압에 의해 외측 판막에 눌려서 이루어집니다. 터널 구조가 길수록 판막 간 접촉 면적이 넓어지고 밀봉력이 강해집니다. 안압이 10mmHg 이상이어야 밀봉 기능이 발휘됩니다.

다중 평면 절개에서는 단차 구조가 판막의 맞물림을 강화하여 단일 평면 절개보다 창상 폐쇄가 우수합니다. 정사각형에 가까운 형태의 절개는 판막의 변위가 발생하기 어렵고 안정성이 높습니다.

창상 누출과 안내염의 관련성

불충분한 창상 폐쇄는 안외액이 전방으로 유입되는 것을 허용합니다. 사체안을 이용한 실험에서는 봉합 없는 CCI를 통해 인디아 잉크(먹물)가 전방으로 침투할 수 있음이 입증되어, 오염된 액체 유입에 의한 감염 경로가 뒷받침됩니다. 창상 누출은 수술 후 첫날 안내염 위험과 직접적으로 관련됩니다 ¹⁾.

혈관을 포함하는 ‘근투명’ 각막 절개는 혈관이 없는 ‘진정 투명’ 각막 절개보다 섬유아세포 이동이 빠르고 치유가 촉진됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

펨토초 레이저 보조 절개

펨토초 레이저 보조 백내장 수술(FLACS)에서는 주 절개, 이완 절개, 전낭 절개, 핵 분할에 레이저를 사용할 수 있습니다 ¹⁾. 수동 CCI에 비해 형태와 완전성이 우수한 절개창을 만들 수 있으며, 리버스 사이드컷 CCI를 통한 창상 누출 감소가 기대됩니다.

2020년 메타분석(73개 연구, FLACS군 12,769안 vs 기존법 12,274안)에서는 수술 후 1~3개월의 나안 시력 및 교정 시력의 유의한 개선, 누적 초음파 에너지 감소, 전낭 절개의 진원도 개선, 중심 각막 두께 감소가 보고되었습니다 ¹⁾.

그러나 비용 효율성 측면에서 결정적인 우위를 보여주는 증거는 아직 없습니다. 또한 펨토초 레이저로 만든 주 절개창의 개방이 어려운 경우가 있어, 주 포트만 금속 또는 다이아몬드 각막절개도를 사용하는 술자도 많습니다.

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.