터널 내 수정체핵 분쇄술
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 터널 내 수정체핵 파쇄술이란?
섹션 제목: “1. 터널 내 수정체핵 파쇄술이란?”터널 내 수정체핵 파쇄술(intratunnel phacofracture)은 2012년 인도 Global Hospital Research Centre의 Sudhir Singh 박사가 발표한 수동 소절개 백내장 수술(MSICS)의 새로운 핵 처리 기술입니다.
수동 소절개 백내장 수술과 초음파 유화술은 현재 가장 널리 사용되는 백내장 적출법입니다. 수동 소절개 백내장 수술은 초음파 유화술에 비해 훨씬 신속하고 저렴하며, 기술에 대한 의존도가 낮습니다2). 경제적으로 불리한 국가에서는 수동 소절개 백내장 수술이 비용 효율성 측면에서 여전히 널리 채택되고 있습니다3). 무작위 대조 시험에서는 초음파 유화술이 비교정 원거리 시력 및 합병증률에서 수동 소절개 백내장 수술보다 우수한 것으로 나타나지만, 한 전향적 비교 연구에서는 두 방법 간에 유의한 차이가 없다고 보고되었습니다3).
기존의 수동 소절개 백내장 수술 기술(Blumenthal법, 점탄물질 압출법, 관류식 와이어 벡티스, 피쉬훅 바늘 등)은 모두 7~9mm의 큰 절개를 필요로 합니다. 이 큰 절개는 수술 후 유발 난시의 원인이 됩니다. 소절개 수술은 자가 밀봉 창상을 구축하기 쉽고, 술자의 갑작스러운 움직임이나 박출성 출혈 시 안전성이 높으며, 수술 후 염증이나 난시 변화도 적습니다3).
터널 내 수정체핵 파쇄술에서는 6mm 미만의 각공막 터널 절개 내부에서 수정체핵을 분할하고 제거합니다. 다른 핵 분할법이 전방 내에서 조작을 수행하는 반면, 본 기술은 핵 제거 과정이 터널 내에서 완료된다는 점이 가장 큰 특징입니다.
기존의 수동 소절개 백내장 수술은 7~9mm의 절개가 필요하고 핵을 한 덩어리로 꺼내지만, 본 기술은 6mm 미만의 절개 폭으로 터널 내에서 핵을 분할하여 제거합니다. 절개 폭의 감소로 유발 난시가 경감됩니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”터널 내 수정체핵 파쇄술의 대상은 백내장 환자입니다. 백내장의 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.
- 시력 저하: 백내장의 가장 흔한 증상. 수정체 혼탁이 진행됨에 따라 점차 악화됩니다.
- 시야 흐림: 시야 전체가 뿌옇게 보입니다.
- 눈부심 (광과민증): 빛 산란으로 인해 밝은 환경에서 시력이 현저히 저하될 수 있습니다3).
- 대비 감도 저하: 어두운 곳에서 물체 식별이 어려워집니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”백내장은 핵의 경도와 크기에 따라 수술 난이도가 달라집니다. 핵 평가에는 Emery-Little 분류(1~5도)가 사용되며, 세극등 현미경으로 핵의 황색 혼탁 정도와 크기를 관찰합니다.
| 분류 | 세극등 소견 | 핵의 경도 |
|---|---|---|
| 1등급 | 투명~유백색 | 부드러움 |
| 3등급 | 노란색 | 중등도 |
| 5등급 | 갈색 | 매우 단단함 |
백내장 혼탁의 유형에는 핵백내장, 피질백내장, 전낭하백내장, 후낭하백내장이 있습니다. 노인성 백내장은 주로 핵백내장이나 피질백내장으로 나타납니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”백내장의 원인은 노화에 따른 수정체 단백질의 변성 및 응고로, 투명성이 점차 소실됩니다.
수동 소절개 백내장 수술이 특히 적응되는 상황은 다음과 같습니다.
- 성숙 핵백내장: 핵이 단단하고 큰 경우 초음파 유화술로 처리하기 어려울 수 있습니다 3)
- 섬모체소대 취약 증례: 지지 조직이 약하여 초음파 조작의 위험이 높은 경우 3)
- 각막 대상부전 위험이 높은 증례: 초음파 에너지에 의한 각막 내피 손상을 피할 수 있습니다 3)
- 각막 혼탁을 동반한 백내장: 시인성이 나쁜 상황에서도 최소한의 기구로 수술이 가능합니다 2)
- 개발도상국의 의료 환경: 초음파 유화술 장비를 사용할 수 없는 시설
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”백내장의 진단은 세극등 현미경 검사로 이루어집니다. 수술 적응증 판단과 수술법 선택을 위해 다음 평가가 중요합니다.
- 세극등 현미경 검사: 백내장의 유형, 정도, 핵 경도를 평가합니다. 각막 반흔 유무, 전방 깊이, 홍채 상태도 확인합니다.
- 각막 곡률 반경 측정(각막곡률계): K1, K2 값을 측정하여 수술 전 난시 정도를 평가합니다. 터널 내 수정체 핵 분쇄술에서는 절개 부위 선택에 직접 영향을 미치는 중요한 검사입니다.
- 전방각검사, 전안부 OCT, 초음파생체현미경: 좁은 전방각, 후극백내장, 수정체 아탈구 등 복잡한 전안부 병변 평가에 유용함3).
- 황반부 OCT: 백내장 정도에 비해 시력 저하가 현저한 경우, 망막 질환 동반을 배제하기 위해 고려함3).
- 안축장 측정 및 인공수정체 도수 계산: 적절한 인공수정체 도수를 결정하기 위한 생체계측을 시행함.
성숙핵백내장이나 단단한 핵을 가진 백내장에 적합합니다. 초음파유화술 장비를 사용할 수 없는 환경이나 각막내피 손상 위험이 높은 증례에서도 시행 가능합니다. 절개 폭이 기존 수동 소절개 백내장 수술보다 작아 유발 난시 감소가 기대됩니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”수술 전 준비와 마취
섹션 제목: “수술 전 준비와 마취”수동 소절개 백내장 수술은 구주위마취 또는 점안마취 하에 시행 가능합니다.
절개 부위 선택
섹션 제목: “절개 부위 선택”절개 부위는 각막곡률계 측정값(K1, K2)에 기반하여 결정합니다.
- K1과 K2의 차이가 1.0D 이하: 우안은 상이측, 좌안은 상비측 절개
- K1이 K2보다 1.0D 이상 가파름: 양안 모두 상방 절개
- K2가 K1보다 1.0D 이상 가파름: 양안 모두 이측 절개
난시 교정 효과를 극대화하기 위해 더 가파른 축에 절개를 배치합니다.
수술 절차
섹션 제목: “수술 절차”공막각막 터널 만들기
섹션 제목: “공막각막 터널 만들기”15번 메스로 윤부에서 1.5mm 떨어진 위치에 4~6mm의 공막각막 찌푸린 절개를 만듭니다. 초승달 칼로 깔때기 모양의 공막각막 터널을 형성합니다. 터널 양쪽 90도 위치에 15도 칼로 측면 절개를 만듭니다. 3.2mm 각막칼로 투명 각막 내로 1.5mm 진입하여 전방을 천자합니다. 2% 히드록시프로필메틸셀룰로오스(HPMC) 점탄성 물질을 전방 내에 주입합니다.
공막각막 터널 절개는 투명 각막 절개에 비해 창상 안정성이 높습니다2).
전낭 절개와 수류 분리
섹션 제목: “전낭 절개와 수류 분리”26게이지 바늘의 캡슐로톰으로 중앙의 연속 원형 전낭 절개(CCC)를 만듭니다. 연속 원형 전낭 절개의 크기는 5.5~7.5mm이며, 핵의 크기에 따라 조정합니다. 투조가 불량한 경우 트리판 블루로 전낭을 염색합니다. 그 후 26게이지 캐뉼라로 수류 분리를 시행합니다.
핵의 전방 내 탈구
섹션 제목: “핵의 전방 내 탈구”5.1mm 각막칼로 터널의 내부 절개를 측방으로 7mm까지 넓힙니다. 점탄성 물질로 전방을 재형성하고, 신스키 갈고리로 핵을 수정체낭 내에서 회전시킵니다. 연속 원형 전낭 절개 가장자리를 견인하여 핵의 한 극을 낭 밖으로 들어 올리고, 나머지를 회전시켜 전방 내로 탈구시킵니다. 핵이 큰 경우 연속 원형 전낭 절개 가장자리에 2~3곳의 이완 절개를 추가합니다.
터널 내 핵 분쇄 (본 술기의 핵심)
섹션 제목: “터널 내 핵 분쇄 (본 술기의 핵심)”여기까지는 다른 수동 소절개 백내장 수술의 술기와 공통됩니다. 본 술기는 이 단계부터 독자적인 조작에 들어갑니다.
각막 내피를 보호하기 위해 각막과 핵의 윗면 사이, 그리고 핵과 홍채 사이에 충분한 점탄성 물질을 주입합니다. 신스키 갈고리로 핵을 낭에서 꺼냅니다. 소형 루이스 렌즈 루프를 터널에서 삽입하여 홍채와 핵 사이에 위치시킵니다. 핵을 렌즈 루프에 고정하고, 터널 뒷입술을 누르면서 전방에서 천천히 빼냅니다.
핵이 터널 내에 끼었을 때, 루이스 루프를 뒤쪽 위쪽으로 당깁니다. 이로 인해 핵의 일부가 부서져 제거되고, 나머지는 터널 내에 남습니다. 점탄성 물질 캐뉼라로 잔여 핵을 전방으로 밀어 넣고, 그 장축을 터널 축과 일치시킵니다. 다시 점탄성 물질을 주입하고, 렌즈 루프로 나머지 핵을 빼냅니다. 대부분의 경우 두 번째 조작으로 잔여 핵이 배출됩니다. 부서지는 경우 절차를 반복합니다.
피질 제거와 안내렌즈 삽입
섹션 제목: “피질 제거와 안내렌즈 삽입”23게이지 심코 관류 흡인 캐뉼라로 잔여 피질을 제거합니다. 광학부 5.5~6.0mm, 전장 12.5mm의 단일체 폴리메틸메타크릴레이트(PMMA) 안내렌즈를 낭 내에 삽입합니다.
창상 봉합
섹션 제목: “창상 봉합”26게이지 캐뉼라를 이용한 각막 실질 수화로 주 절개와 측면 절개를 폐쇄합니다. 0.5cc의 겐타마이신-덱사메타손 혼합액을 결막하 주사하고, 안대를 덮습니다.
각공막 터널 절개는 자가 밀봉성이므로 일반적으로 봉합이 필요하지 않습니다. 각막 실질 수화를 통해 포트를 폐쇄합니다. 그러나 고위험군(고령자, 결합조직 질환 등)에서는 터널 부위 봉합이 권장될 수 있습니다1).
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”백내장은 수정체 섬유 내 단백질이 변성·응고되어 투명성을 잃는 질환입니다. 그 기전에는 다음과 같은 패턴이 있습니다.
- 핵 백내장: 수정체 핵에 색소가 침착되어 점차 노란색에서 갈색으로 변합니다. 핵이 경화·증대되어 굴절력이 변화합니다.
- 피질 백내장: 수정체 섬유 사이의 수분 함량이 증가하여 피질부에 혼탁이 발생합니다.
- 낭하 백내장: 전낭 직하방의 수정체 상피가 섬유성 화생을 일으켜 전낭하 백내장을, 또한 후낭하에 혼탁이 생기는 것을 후낭하 백내장이라고 합니다. 아토피 피부염이나 스테로이드 사용과 관련됩니다.
터널 내 수정체 핵 분쇄술의 역학적 원리는 각공막 터널의 좁은 공간을 이용하여 핵에 물리적 전단력을 가하는 데 있습니다. 핵이 터널 내에 끼인 상태에서 수정체 루프를 당기면 터널 벽이 지점이 되어 핵에 분할력이 작용합니다. 이 기전으로 전방 내 광범위한 조작 없이 핵을 작은 조각으로 나누어 제거할 수 있습니다.
초음파 유화술에서는 초음파 진동과 관류액의 난류가 각막 내피에 기계적·열적 손상을 줄 수 있습니다2). 수동 소절개 백내장 수술은 초음파 에너지를 사용하지 않으므로 각막 내피에 대한 직접적인 손상이 감소됩니다. 특히 각막 혼탁을 동반하거나 얕은 전방의 경우, 초음파 조작 시 초음파 팁이 각막 내피에 근접하여 내피 세포 손상 위험이 높아집니다2).
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”수동 소절개 백내장 수술의 기술적 개선
섹션 제목: “수동 소절개 백내장 수술의 기술적 개선”수동 소절개 백내장 수술은 특히 개발도상국을 중심으로 앞으로도 중요한 백내장 수술법으로 남을 것으로 생각됩니다. 기술적 개선으로서, 안내 조명기를 이용한 시인성 향상 기술이 보고되었습니다.
Joshi(2022)는 한센병 후 각막 반흔과 소동공을 동반한 백내장 증례에 대해 안내 조명기를 병용한 수동 소절개 백내장 수술을 시행했습니다2). 일반적인 동축 조명에서는 각막 반흔에 의한 광산란으로 시인성이 현저히 저하되지만, 안내 조명기를 윤부에 비스듬히 배치함으로써 안내 구조를 양호하게 관찰할 수 있었습니다. 수술 후 시력은 6/12까지 개선되었습니다.
펨토초 레이저를 이용한 각막 절개, 난시 교정 절개, 전낭 절개, 핵 분할에 대한 연구도 진행 중입니다3). 그러나 펨토초 레이저 보조 백내장 수술(FLACS)의 초기 도입 시에는 후낭 파손율의 증가가 보고되었습니다3). 최근의 무작위 대조 시험(FEMCAT 시험, FACTS 시험)에서는 기존 방법과 후낭 파손율에 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다3).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.