Frammentazione del nucleo del cristallino nel tunnel

Punti chiave in un colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La faco frattura intratunnel è una nuova tecnica di trattamento del nucleo nella chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione (MSICS).
• Poiché il nucleo del cristallino viene diviso e rimosso all’interno di un tunnel sclero-corneale di meno di 6 mm, l’incisione è più piccola rispetto alla chirurgia manuale tradizionale della cataratta a piccola incisione.
• La chirurgia manuale tradizionale della cataratta a piccola incisione (metodo di Blumenthal, vectis a irrigazione, ecc.) richiede un’incisione di 7-9 mm, che causa astigmatismo indotto.
• La divisione e la rimozione del nucleo vengono eseguite all’interno del tunnel, a differenza di altri metodi di divisione del nucleo, e la manipolazione nella camera anteriore è minima.
• La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione è più economica e rapida rispetto alla facoemulsificazione ed è ampiamente diffusa, soprattutto nei paesi in via di sviluppo.
• Il sito di incisione viene scelto in base al raggio di curvatura corneale per massimizzare l’effetto di correzione dell’astigmatismo.

1. Cos’è la facofrattura intratunnel?

La facofrattura intratunnel (intratunnel phacofracture) è una nuova tecnica di trattamento del nucleo per la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione (MSICS), pubblicata nel 2012 dal Dr. Sudhir Singh del Global Hospital Research Centre in India.

La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione e la facoemulsificazione sono attualmente i metodi più diffusi di estrazione della cataratta. La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione è significativamente più rapida ed economica rispetto alla facoemulsificazione e dipende meno dalla tecnologia ²⁾. Nei paesi economicamente svantaggiati, la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione è ancora ampiamente adottata per il suo rapporto costo-efficacia ³⁾. Studi randomizzati controllati mostrano che la facoemulsificazione è superiore alla chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione in termini di acuità visiva non corretta per lontano e tasso di complicanze, ma uno studio comparativo prospettico ha riportato che non vi era alcuna differenza significativa tra le due ³⁾.

Le tecniche convenzionali di chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione (metodo di Blumenthal, espressione con viscoelastico, vectis a filo irrigato, ago ad amo, ecc.) richiedono tutte una grande incisione di 7-9 mm. Questa grande incisione è causa di astigmatismo indotto postoperatorio. La chirurgia a piccola incisione consente di costruire una ferita auto-sigillante, offre maggiore sicurezza in caso di movimenti improvvisi del chirurgo o emorragia espulsiva e provoca minore infiammazione postoperatoria e minori variazioni astigmatiche ³⁾.

Nella facofrattura intratunnel, il nucleo del cristallino viene diviso e rimosso all’interno di un’incisione tunnel sclerocorneale di meno di 6 mm. Mentre altri metodi di divisione del nucleo operano nella camera anteriore, questa tecnica è caratterizzata dal fatto che il processo di rimozione del nucleo è completato all’interno del tunnel.

Q Qual è la differenza principale rispetto alla chirurgia manuale convenzionale della cataratta a piccola incisione?

A

La chirurgia manuale convenzionale della cataratta a piccola incisione richiede un’incisione di 7-9 mm e rimuove il nucleo in blocco, mentre questa tecnica divide e rimuove il nucleo all’interno del tunnel con un’incisione di larghezza inferiore a 6 mm. La riduzione della larghezza dell’incisione diminuisce l’astigmatismo indotto.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I pazienti candidati alla facofrattura intratunnel sono pazienti affetti da cataratta. I principali sintomi soggettivi della cataratta sono i seguenti:

• Riduzione dell’acuità visiva: il sintomo più comune della cataratta. Peggiora gradualmente con il progredire dell’opacità del cristallino.
• Visione offuscata: l’intero campo visivo appare annebbiato.
• Fotofobia (abbagliamento) : La diffusione della luce può ridurre significativamente la funzione visiva in ambienti luminosi³⁾.
• Ridotta sensibilità al contrasto : Diventa difficile distinguere gli oggetti al buio.

Reperti clinici

La difficoltà chirurgica della cataratta varia in base alla durezza e alle dimensioni del nucleo. Per la valutazione del nucleo si utilizza la classificazione di Emery-Little (gradi 1-5), osservando al microscopio a lampada a fessura il grado e la dimensione dell’opacità gialla del nucleo.

Classificazione	Reperti alla lampada a fessura	Durezza del nucleo
Grado 1	Trasparente a bianco latte	Morbido
Grado 3	Giallo	Moderato
Grado 5	Marrone	Molto duro

I tipi di opacità della cataratta includono la cataratta nucleare, corticale, sottocapsulare anteriore e sottocapsulare posteriore. La cataratta senile si presenta spesso come cataratta nucleare o corticale.

3. Cause e fattori di rischio

La causa della cataratta è la denaturazione e la coagulazione delle proteine del cristallino dovute all’invecchiamento, con conseguente perdita progressiva della trasparenza.

Le situazioni in cui la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione è particolarmente indicata sono le seguenti:

• Cataratta nucleare matura: quando il nucleo è duro e grande, la facoemulsificazione può essere difficile da trattare ³⁾
• Casi di fragilità zonulare: tessuto di supporto debole, alto rischio durante la manipolazione ad ultrasuoni ³⁾
• Casi ad alto rischio di scompenso corneale: consente di evitare danni endoteliali corneali dovuti all’energia ultrasonica ³⁾
• Cataratta con opacità corneale: intervento possibile con strumenti minimi anche in condizioni di scarsa visibilità ²⁾
• Ambiente medico nei paesi in via di sviluppo: strutture senza accesso a un apparecchio per facoemulsificazione

Prevenzione e cura quotidiana

Sebbene sia difficile prevenire completamente la progressione della cataratta, la protezione degli occhi dai raggi UV, la cessazione del fumo e la gestione del diabete sono considerati utili per rallentare l’insorgenza e la progressione. Se si nota un calo della vista, consultare tempestivamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di cataratta viene effettuata mediante esame con lampada a fessura. Per determinare l’indicazione chirurgica e scegliere la tecnica, sono importanti le seguenti valutazioni:

• Esame con lampada a fessura: valutazione del tipo, del grado e della durezza del nucleo della cataratta. Verificare anche la presenza di cicatrici corneali, la profondità della camera anteriore e lo stato dell’iride.
• Misurazione del raggio di curvatura corneale (cheratometria): misurazione dei valori K1 e K2 per valutare il grado di astigmatismo preoperatorio. È un esame importante che influenza direttamente la scelta del sito di incisione nella chirurgia di frammentazione del nucleo in tunnel.
• Esame dell’angolo, OCT del segmento anteriore, microscopia ultrasonica : Utili per valutare lesioni complesse del segmento anteriore come angolo stretto, cataratta polare posteriore e sublussazione del cristallino³⁾.
• OCT maculare : Considerato per escludere una malattia retinica associata quando la riduzione dell’acuità visiva è sproporzionata rispetto al grado di cataratta³⁾.
• Misurazione della lunghezza assiale e calcolo del potere della lente intraoculare : Biometria per determinare il potere appropriato della lente intraoculare.

Q Quali tipi di cataratta sono adatti a questa tecnica chirurgica?

A

Adatta per cataratte con nucleo maturo o duro. Può essere eseguita in ambienti senza facoemulsificazione o in pazienti ad alto rischio di danno endoteliale corneale. L’incisione è più piccola rispetto alla chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione tradizionale, con una prevista riduzione dell’astigmatismo indotto.

5. Trattamento standard

Preparazione preoperatoria e anestesia

La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione può essere eseguita in anestesia peribulbare o topica.

Scelta del sito di incisione

Il sito di incisione è determinato in base alle misurazioni della curvatura corneale (K1, K2).

• Differenza tra K1 e K2 ≤ 1,0 D : Occhio destro: incisione temporale superiore; occhio sinistro: incisione nasale superiore.
• K1 più ripido di K2 di ≥ 1,0 D : Entrambi gli occhi: incisione superiore.
• K2 più ripido di K1 di ≥ 1,0 D : Entrambi gli occhi: incisione temporale.

Per massimizzare l’effetto di correzione dell’astigmatismo, l’incisione viene posizionata sull’asse più ripido.

Procedura chirurgica

Creazione del tunnel sclerocorneale

Con un bisturi n. 15, creare un’incisione sclerocorneale di Brown di 4-6 mm a 1,5 mm dal limbo. Con un coltello a mezzaluna, formare un tunnel sclerocorneale a imbuto. Ai lati del tunnel sclerocorneale, a 90 gradi, creare porte laterali con un coltello a 15 gradi. Con un cheratomo da 3,2 mm, penetrare di 1,5 mm nella cornea trasparente e pungere la camera anteriore. Iniettare nella camera anteriore sostanza viscoelastica di idrossipropilmetilcellulosa (HPMC) al 2%.

L’incisione del tunnel sclerocorneale offre una maggiore stabilità della ferita rispetto all’incisione corneale trasparente ²⁾.

Capsulotomia anteriore e idrodissezione

Con un capsulotomo ad ago 26G, creare una capsulotomia anteriore circolare continua (CCC) centrale. La dimensione della CCC è di 5,5-7,5 mm, regolata in base alle dimensioni del nucleo. Se la transilluminazione è scarsa, colorare la capsula anteriore con blu tripano. Successivamente, eseguire l’idrodissezione con una cannula 26G.

Lussazione del nucleo in camera anteriore

Con un cheratomo da 5,1 mm, allargare l’incisione interna del tunnel lateralmente fino a 7 mm. Riformare la camera anteriore con sostanza viscoelastica e ruotare il nucleo all’interno del sacco capsulare con un uncino di Sinuskey. Tirare il bordo della CCC per sollevare un polo del nucleo fuori dal sacco, quindi ruotare il resto per lussarlo in camera anteriore. Se il nucleo è grande, praticare 2-3 incisioni di rilascio sul bordo della CCC.

Frammentazione del nucleo nel tunnel (cuore della tecnica)

Fino a questo punto, la tecnica è comune ad altre chirurgie manuali della cataratta a piccola incisione. Da questa fase, la tecnica entra nella sua operazione specifica.

Per proteggere l’endotelio corneale, iniettare sufficiente sostanza viscoelastica tra la cornea e la superficie superiore del nucleo, e tra il nucleo e l’iride. Estrarre il nucleo dal sacco con un uncino di Sinuskey. Inserire un piccolo ansa di Lewis per lente attraverso il tunnel e posizionarla tra l’iride e il nucleo. Fissare il nucleo sull’ansa ed estrarlo lentamente dalla camera anteriore abbassando il labbro posteriore del tunnel.

Quando il nucleo è incastrato nel tunnel, tirare l’ansa di Lewis indietro e verso l’alto. Questo provoca la rottura di una parte del nucleo che viene rimossa, mentre il resto rimane nel tunnel. Con una cannula di sostanza viscoelastica, respingere il nucleo residuo in camera anteriore e allineare il suo asse lungo con l’asse del tunnel. Iniettare nuovamente sostanza viscoelastica ed estrarre il nucleo rimanente con l’ansa. Nella maggior parte dei casi, il nucleo residuo viene espulso al secondo tentativo. Se si rompe, ripetere la procedura.

Pulizia corticale e inserimento della lente intraoculare

Pulire la corteccia residua con una cannula di irrigazione-aspirazione Simcoe 23G. Inserire nel sacco una lente intraoculare monopezzo in polimetilmetacrilato (PMMA) con ottica di 5,5-6,0 mm e lunghezza totale di 12,5 mm.

Chiusura della ferita

Chiudere il port principale e i port laterali mediante idratazione dello stroma corneale con una cannula 26G. Iniettare 0,5 cc di una miscela di gentamicina e desametasone per via sottocongiuntivale e coprire con una benda oculare.

Attenzione alle complicanze intraoperatorie

• Il tunnel sclerocorneale può diventare un potenziale punto di debolezza post-operatorio. Sono stati riportati casi di deiscenza del tunnel a seguito di trauma con lussazione sottocongiuntivale della lente intraoculare ¹⁾. Nei casi ad alto rischio, si dovrebbe prendere in considerazione la sutura del tunnel con nylon 10-0 ¹⁾.
• Durante la manipolazione in camera anteriore, occorre prestare attenzione a lesioni dell’iride, edema corneale e rottura della capsula posteriore ¹⁾.
• Nei casi con opacità corneale, la visibilità è difficile da garantire. Tecniche come la colorazione con blu tripano, l’uso di viscoelastici dispersivi e l’impiego di un endoilluminatore possono essere utili ²⁾.

Q È necessaria una sutura post-operatoria?

A

L’incisione del tunnel sclerocorneale è autosigillante e di solito non richiede sutura. La chiusura del porto avviene tramite idratazione dello stroma corneale. Tuttavia, nei casi ad alto rischio (pazienti anziani, malattie del tessuto connettivo, ecc.), può essere raccomandata la sutura del tunnel ¹⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

La cataratta è una malattia in cui le proteine delle fibre del cristallino denaturano e coagulano, perdendo trasparenza. I meccanismi includono i seguenti pattern.

• Cataratta nucleare: Deposito di pigmento nel nucleo del cristallino, che diventa gradualmente giallo-marrone. Il nucleo si indurisce e aumenta di volume, modificando il potere refrattivo.
• Cataratta corticale: Aumento del contenuto d’acqua tra le fibre del cristallino, con conseguente opacità nella zona corticale.
• Cataratta sottocapsulare: La cataratta sottocapsulare anteriore deriva da metaplasia fibrosa dell’epitelio del cristallino appena sotto la capsula anteriore, mentre quella posteriore è caratterizzata da opacità sotto la capsula posteriore. È associata a dermatite atopica e uso di steroidi.

Il principio meccanico della frammentazione del nucleo all’interno del tunnel consiste nell’applicare una forza di taglio fisica al nucleo utilizzando lo spazio stretto del tunnel sclerocorneale. Quando il nucleo è incastrato nel tunnel e si tira l’ansa per cristallino, la parete del tunnel funge da fulcro, esercitando una forza di divisione sul nucleo. Questo meccanismo consente di frammentare e rimuovere il nucleo senza necessità di ampie manipolazioni in camera anteriore.

Nella facoemulsificazione, le vibrazioni ultrasoniche e la turbolenza del liquido di irrigazione possono causare danni meccanici e termici all’endotelio corneale ²⁾. La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione non utilizza energia ultrasonica, riducendo il danno diretto all’endotelio corneale. In particolare nei casi con opacità corneale o camera anteriore poco profonda, la punta ultrasonica può avvicinarsi all’endotelio durante la manipolazione, aumentando il rischio di danno alle cellule endoteliali ²⁾.

---

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

Le seguenti informazioni sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per i professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Miglioramenti tecnici della chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione

La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione rimarrà un importante metodo di chirurgia della cataratta, specialmente nei paesi in via di sviluppo. Come miglioramento tecnico, è stata riportata una tecnica per migliorare la visibilità utilizzando un endoilluminatore (illuminatore intraoculare).

Joshi (2022) ha eseguito un intervento di chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione con endoilluminatore in un caso di cataratta complicata da cicatrice corneale post-lebbra e pupilla piccola ²⁾. Mentre l’illuminazione coassiale standard riduce notevolmente la visibilità a causa della dispersione della luce da parte della cicatrice corneale, il posizionamento obliquo dell’endoilluminatore al limbo ha permesso una buona osservazione delle strutture intraoculari. L’acuità visiva postoperatoria è migliorata a 6/12.

La ricerca sta progredendo anche sulla creazione di incisioni corneali, incisioni per la correzione dell’astigmatismo, capsulotomia anteriore e frammentazione del nucleo utilizzando il laser a femtosecondi ³⁾. Tuttavia, durante l’introduzione iniziale della chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS), è stato riportato un aumento del tasso di rottura capsulare posteriore ³⁾. Studi randomizzati controllati recenti (studio FEMCAT, studio FACTS) non hanno mostrato differenze nel tasso di rottura capsulare posteriore rispetto al metodo convenzionale ³⁾.

---

8. Riferimenti bibliografici

1. Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
2. Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
3. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.