Tán nhân thể thủy tinh trong đường hầm

Điểm Chính Tóm Tắt

Tán nhân trong đường hầm (intratunnel phacofracture) là một kỹ thuật xử lý nhân mới trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công (MSICS).
Vì nhân được phân chia và loại bỏ trong đường hầm giác mạc-củng mạc dưới 6 mm, đường rạch nhỏ hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công truyền thống.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công truyền thống (phương pháp Blumenthal, wire vectis có tưới, v.v.) yêu cầu đường rạch 7–9 mm, gây loạn thị do phẫu thuật.
Khác với các phương pháp phân chia nhân khác ở chỗ việc phân chia và loại bỏ nhân được thực hiện bên trong đường hầm, giảm thiểu thao tác trong tiền phòng.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công rẻ hơn và nhanh hơn so với phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, và được phổ biến rộng rãi, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
Vị trí rạch được chọn dựa trên bán kính cong của giác mạc để tối đa hóa hiệu quả điều chỉnh loạn thị.

1. Kỹ thuật tán nhân trong đường hầm là gì?

Kỹ thuật tán nhân trong đường hầm (intratunnel phacofracture) là một kỹ thuật xử lý nhân mới trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công (MSICS), được công bố bởi bác sĩ Sudhir Singh từ Trung tâm Nghiên cứu Bệnh viện Toàn cầu, Ấn Độ vào năm 2012.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công và phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (phacoemulsification) là hai phương pháp lấy thủy tinh thể đục phổ biến nhất hiện nay. Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công nhanh hơn và rẻ hơn đáng kể so với phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, và ít phụ thuộc vào công nghệ hơn²⁾. Ở các nước có nền kinh tế yếu, phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công vẫn được áp dụng rộng rãi do hiệu quả chi phí³⁾. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm được cho là vượt trội hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công về thị lực xa không chỉnh kính và tỷ lệ biến chứng, nhưng một nghiên cứu so sánh tiến cứu báo cáo không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phương pháp³⁾.

Các kỹ thuật phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công truyền thống (phương pháp Blumenthal, đẩy bằng chất nhầy, vòng dây có tưới, kim móc cá, v.v.) đều yêu cầu đường rạch lớn từ 7-9 mm. Đường rạch lớn này gây loạn thị cảm ứng sau phẫu thuật. Phẫu thuật đường rạch nhỏ giúp dễ dàng tạo vết thương tự đóng, an toàn hơn khi phẫu thuật viên cử động đột ngột hoặc chảy máu tống xuất, và gây ít viêm cũng như thay đổi loạn thị sau phẫu thuật hơn³⁾.

Trong kỹ thuật tán nhân trong đường hầm, nhân được phân chia và loại bỏ bên trong đường rạch đường hầm giác mạc-củng mạc nhỏ hơn 6 mm. Khác với các phương pháp phân chia nhân khác thực hiện thao tác trong tiền phòng, kỹ thuật này hoàn tất quá trình loại bỏ nhân bên trong đường hầm.

Q Sự khác biệt lớn nhất so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công truyền thống là gì?

Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công truyền thống yêu cầu đường rạch 7-9 mm để lấy toàn bộ nhân, trong khi kỹ thuật này sử dụng đường rạch nhỏ hơn 6 mm để phân chia và loại bỏ nhân bên trong đường hầm. Việc giảm chiều rộng đường rạch làm giảm loạn thị cảm ứng.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Đối tượng của kỹ thuật tán nhân trong đường hầm là bệnh nhân đục thủy tinh thể. Các triệu chứng chủ quan chính của đục thủy tinh thể như sau:

Giảm thị lực: Triệu chứng phổ biến nhất của đục thủy tinh thể. Xấu đi dần dần khi độ đục của thủy tinh thể tiến triển.
Nhìn mờ: Toàn bộ tầm nhìn bị mờ.
Sợ ánh sáng (chói): Chức năng thị giác có thể giảm đáng kể trong môi trường sáng do tán xạ ánh sáng³⁾.
Giảm độ nhạy tương phản: Khó phân biệt vật thể trong bóng tối.

Dấu hiệu lâm sàng

Mức độ khó của phẫu thuật đục thủy tinh thể thay đổi tùy theo độ cứng và kích thước của nhân. Phân loại Emery-Little (độ 1-5) được sử dụng để đánh giá nhân, bằng cách quan sát mức độ đục màu vàng và kích thước nhân dưới đèn khe.

Phân loại	Hình ảnh đèn khe	Độ cứng nhân
Độ 1	Trong suốt đến trắng đục	Mềm
Độ 3	Vàng	Trung bình
Độ 5	Nâu	Rất cứng

Các loại đục thủy tinh thể bao gồm đục nhân, đục vỏ, đục dưới bao trước và đục dưới bao sau. Đục thủy tinh thể do tuổi già thường biểu hiện dưới dạng đục nhân hoặc đục vỏ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân gây đục thủy tinh thể là sự thoái hóa và đông tụ protein thủy tinh thể do tuổi tác, dẫn đến mất dần độ trong suốt.

Các tình huống mà phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công đặc biệt được chỉ định như sau:

Đục thủy tinh thể nhân chín: Khi nhân cứng và lớn, có thể khó xử lý bằng phương pháp tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm ³⁾
Trường hợp dây chằng Zinn yếu: Mô nâng đỡ yếu và nguy cơ cao khi thao tác bằng siêu âm ³⁾
Trường hợp có nguy cơ mất bù giác mạc cao: Có thể tránh tổn thương nội mô giác mạc do năng lượng siêu âm ³⁾
Đục thủy tinh thể kèm đục giác mạc: Có thể phẫu thuật với dụng cụ tối thiểu ngay cả khi tầm nhìn kém ²⁾
Môi trường y tế ở các nước đang phát triển: Cơ sở không có máy tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán đục thủy tinh thể được thực hiện bằng khám đèn khe. Để xác định chỉ định phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật, các đánh giá sau đây rất quan trọng:

Khám đèn khe: Đánh giá loại và mức độ đục thủy tinh thể cũng như độ cứng của nhân. Cũng kiểm tra sự hiện diện của sẹo giác mạc, độ sâu tiền phòng và tình trạng mống mắt.
Đo độ cong giác mạc (đo độ cong giác mạc): Đo các giá trị K1 và K2 để đánh giá mức độ loạn thị trước phẫu thuật. Đây là xét nghiệm quan trọng liên quan trực tiếp đến việc lựa chọn vị trí rạch trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể trong đường hầm.
Khám góc, OCT đoạn trước, kính hiển vi siêu âm sinh học: Hữu ích để đánh giá các bệnh lý phức tạp vùng trước như góc hẹp, đục thủy tinh thể sau, và bán trật thể thủy tinh ³⁾.
OCT hoàng điểm: Được xem xét để loại trừ bệnh võng mạc kèm theo khi thị lực giảm nhiều so với mức độ đục thủy tinh thể ³⁾.
Đo chiều dài trục và tính công suất kính nội nhãn: Thực hiện đo sinh trắc để xác định công suất kính nội nhãn phù hợp.

Q Loại đục thủy tinh thể nào phù hợp với kỹ thuật này?

Phù hợp với đục thủy tinh thể nhân chín hoặc nhân cứng. Có thể thực hiện ở môi trường không có máy tán nhuyễn thủy tinh thể, và trong các trường hợp nguy cơ cao tổn thương nội mô giác mạc. Đường rạch nhỏ hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công truyền thống, giúp giảm loạn thị do phẫu thuật.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chuẩn bị trước phẫu thuật và gây mê

Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công có thể thực hiện dưới gây tê cạnh nhãn cầu hoặc gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt.

Lựa chọn vị trí rạch

Vị trí rạch được xác định dựa trên đo độ cong giác mạc (K1 và K2).

Nếu chênh lệch K1 và K2 ≤ 1,0D: Rạch trên thái dương cho mắt phải, trên mũi cho mắt trái
Nếu K1 dốc hơn K2 ≥ 1,0D: Rạch trên cho cả hai mắt
Nếu K2 dốc hơn K1 ≥ 1,0D: Rạch thái dương cho cả hai mắt

Để tối đa hóa hiệu quả điều chỉnh loạn thị, đường rạch được đặt trên trục dốc hơn.

Quy trình phẫu thuật

Tạo đường hầm giác mạc-củng mạc

Dùng dao số 15, rạch một đường rạch giác mạc-củng mạc dài 4-6 mm cách rìa 1,5 mm. Dùng dao lưỡi liềm tạo đường hầm giác mạc-củng mạc hình phễu. Tạo các cổng bên ở vị trí 90 độ hai bên đường hầm bằng dao 15 độ. Dùng keratome 3,2 mm đi vào 1,5 mm trong giác mạc trong suốt và chọc vào tiền phòng. Tiêm chất nhầy đàn hồi hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) 2% vào tiền phòng.

Đường rạch giác mạc-củng mạc ổn định hơn so với đường rạch giác mạc trong suốt ²⁾.

Mở bao trước và tách thủy tinh thể

Dùng kim 26G và dụng cụ mở bao, tạo một đường mở bao trước hình tròn liên tục (CCC) ở trung tâm. Kích thước CCC là 5,5-7,5 mm, điều chỉnh theo kích thước nhân. Nếu soi ngược kém, nhuộm bao trước bằng xanh trypan. Sau đó thực hiện tách thủy tinh thể bằng canule 26G.

Đưa nhân vào tiền phòng

Dùng keratome 5,1 mm, mở rộng đường rạch trong của đường hầm sang bên đến 7 mm. Tái tạo tiền phòng bằng chất nhầy đàn hồi, xoay nhân trong bao thể thủy tinh bằng móc sinskey. Kéo mép CCC để nâng một cực của nhân ra khỏi bao, xoay phần còn lại để đưa vào tiền phòng. Nếu nhân lớn, tạo 2-3 đường rạch giãn trên mép CCC.

Tán nhân trong đường hầm (cốt lõi của thủ thuật)

Cho đến đây, thủ thuật tương tự các phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công khác. Từ giai đoạn này, thủ thuật bắt đầu các thao tác riêng.

Để bảo vệ nội mô giác mạc, tiêm đủ chất nhầy đàn hồi giữa giác mạc và mặt trên nhân, và giữa nhân và mống mắt. Dùng móc sinskey lấy nhân ra khỏi bao. Đưa vòng Lewis nhỏ qua đường hầm và đặt giữa mống mắt và nhân. Cố định nhân vào vòng, kéo từ từ ra khỏi tiền phòng đồng thời ấn xuống môi sau của đường hầm.

Khi nhân bị kẹt trong đường hầm, kéo vòng Lewis ra sau và lên trên. Điều này làm vỡ một phần nhân và loại bỏ nó, phần còn lại nằm trong đường hầm. Dùng canule chất nhầy đẩy nhân còn lại trở lại tiền phòng, căn chỉnh trục dài của nó với trục đường hầm. Tiêm lại chất nhầy, dùng vòng kéo phần nhân còn lại. Hầu hết các trường hợp, nhân còn lại được tống ra ở lần thứ hai. Nếu vỡ vụn, lặp lại quy trình.

Làm sạch vỏ và đặt thủy tinh thể nhân tạo

Làm sạch vỏ còn lại bằng canule hút-rửa Simcoe 23G. Đặt thủy tinh thể nhân tạo PMMA một mảnh có đường kính quang học 5,5-6,0 mm và tổng chiều dài 12,5 mm vào trong bao.

Đóng vết mổ

Đóng cổng chính và cổng bên bằng cách làm ẩm nhu mô giác mạc bằng canule 26G. Tiêm 0,5 cc hỗn hợp gentamicin-dexamethasone dưới kết mạc và che mắt bằng băng.

Đường hầm giác mạc-củng mạc có thể trở thành vị trí yếu tiềm tàng sau phẫu thuật. Đã có báo cáo về trường hợp đường hầm bị nứt do chấn thương và thủy tinh thể nội nhãn bị lệch ra dưới kết mạc ¹⁾. Ở những trường hợp nguy cơ cao, nên xem xét khâu đường hầm bằng chỉ nilon 10-0 ¹⁾.
Cần chú ý đến tổn thương mống mắt, phù giác mạc và vỡ bao sau trong quá trình thao tác ở tiền phòng ¹⁾.
Trong các trường hợp có đục giác mạc, việc đảm bảo khả năng quan sát trở nên khó khăn, do đó việc sử dụng các kỹ thuật như nhuộm xanh trypan, chất nhầy đàn hồi phân tán và sử dụng đèn nội soi là hữu ích ²⁾.

Q Có cần khâu sau phẫu thuật không?

Đường rạch hầm giác mạc-củng mạc có tính tự đóng và thường không cần khâu. Cổng vào được đóng lại bằng cách làm ẩm nhu mô giác mạc. Tuy nhiên, ở những trường hợp nguy cơ cao (người già, bệnh mô liên kết, v.v.) có thể khuyến cáo khâu đường hầm ¹⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Đục thủy tinh thể là bệnh trong đó các protein trong sợi thủy tinh thể bị thoái hóa và đông tụ, mất đi tính trong suốt. Cơ chế của nó bao gồm các dạng sau.

Đục thủy tinh thể nhân: Sắc tố lắng đọng trong nhân thủy tinh thể, dần dần chuyển sang màu vàng đến nâu. Nhân cứng lại và to ra, và công suất khúc xạ thay đổi.
Đục thủy tinh thể vỏ: Hàm lượng nước giữa các sợi thủy tinh thể tăng lên, gây đục ở vùng vỏ.
Đục thủy tinh thể dưới bao: Biểu mô thủy tinh thể dưới bao trước bị chuyển sản sợi gây đục thủy tinh thể dưới bao trước, và đục dưới bao sau được gọi là đục thủy tinh thể dưới bao sau. Liên quan đến viêm da dị ứng và sử dụng steroid.

Nguyên lý cơ học của tán nhuyễn thủy tinh thể trong đường hầm là sử dụng không gian hẹp của đường hầm giác mạc-củng mạc để tác động lực cắt vật lý lên nhân. Khi vòng thủy tinh thể được kéo với nhân bị kẹt trong đường hầm, thành đường hầm đóng vai trò là điểm tựa tác động lực phân tách lên nhân. Thông qua cơ chế này, nhân có thể được phân mảnh và loại bỏ mà không cần thao tác rộng rãi trong tiền phòng.

Trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, rung động siêu âm và dòng chảy hỗn loạn của dịch tưới có thể gây tổn thương cơ học và nhiệt cho nội mô giác mạc ²⁾. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công, năng lượng siêu âm không được sử dụng, do đó giảm tổn thương trực tiếp lên nội mô giác mạc. Đặc biệt trong các trường hợp có đục giác mạc hoặc tiền phòng nông, đầu siêu âm ở gần nội mô giác mạc trong quá trình phẫu thuật, làm tăng nguy cơ tổn thương tế bào nội mô ²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Cải tiến Kỹ thuật trong Phẫu thuật Đục thủy tinh thể Đường rạch nhỏ Thủ công

Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công được dự đoán sẽ tiếp tục là phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể quan trọng, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Như một cải tiến kỹ thuật, kỹ thuật cải thiện khả năng hiển thị sử dụng đèn nội nhãn (endoilluminator) đã được báo cáo.

Joshi (2022) đã thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thủ công kết hợp đèn nội nhãn trên một trường hợp đục thủy tinh thể có sẹo giác mạc sau bệnh phong và đồng tử nhỏ ²⁾. Với chiếu sáng đồng trục thông thường, khả năng hiển thị giảm đáng kể do tán xạ ánh sáng từ sẹo giác mạc, nhưng bằng cách đặt đèn nội nhãn xiên ở vùng rìa, có thể quan sát tốt các cấu trúc nội nhãn. Thị lực sau phẫu thuật cải thiện lên 6/12.

Nghiên cứu cũng đang được tiến hành về việc tạo đường rạch giác mạc, đường rạch chỉnh loạn thị, cắt bao trước và phân mảnh nhân bằng laser femtosecond ³⁾. Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu giới thiệu phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng laser femtosecond (FLACS), đã có báo cáo về tỷ lệ vỡ bao sau tăng lên ³⁾. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây (thử nghiệm FEMCAT, thử nghiệm FACTS), không có sự khác biệt về tỷ lệ vỡ bao sau so với phương pháp thông thường ³⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.