टनल के अंदर लेंस न्यूक्लियस विखंडन

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इंट्राटनल फेकोफ्रैक्चर मैनुअल लघु चीरा मोतियाबिंद सर्जरी (MSICS) में एक नई नाभिक प्रसंस्करण तकनीक है।
6 मिमी से कम के स्क्लेरोकॉर्नियल टनल के अंदर लेंस नाभिक को विभाजित और हटाया जाता है, इसलिए पारंपरिक मैनुअल लघु चीरा मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में चीरा छोटा होता है।
पारंपरिक मैनुअल लघु चीरा मोतियाबिंद सर्जरी (ब्लूमेंथल विधि, सिंचाई वायर वेक्टिस आदि) में 7-9 मिमी के चीरे की आवश्यकता होती है, जो प्रेरित दृष्टिवैषम्य का कारण बनता है।
नाभिक का विभाजन और निष्कासन सुरंग के अंदर किया जाता है, जो अन्य नाभिक विभाजन विधियों से भिन्न है, और पूर्वकाल कक्ष में संचालन न्यूनतम होता है।
मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी फेकोइमल्सीफिकेशन की तुलना में सस्ती और तेज़ है, और विकासशील देशों में व्यापक रूप से प्रचलित है।
चीरा स्थल का चयन कॉर्नियल वक्रता त्रिज्या के आधार पर किया जाता है, ताकि दृष्टिवैषम्य सुधार प्रभाव को अधिकतम किया जा सके।

1. इंट्राटनल फेकोफ्रैक्चर क्या है?

इंट्राटनल फेकोफ्रैक्चर (intratunnel phacofracture) मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी (MSICS) के लिए एक नई नाभिक प्रसंस्करण तकनीक है, जिसे 2012 में भारत के ग्लोबल हॉस्पिटल रिसर्च सेंटर के डॉ. सुधीर सिंह ने प्रकाशित किया था।

मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी और फेकोइमल्सीफिकेशन वर्तमान में सबसे प्रचलित मोतियाबिंद निष्कर्षण विधियाँ हैं। मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी फेकोइमल्सीफिकेशन की तुलना में काफी तेज़ और सस्ती है, और प्रौद्योगिकी पर कम निर्भर करती है ²⁾। आर्थिक रूप से वंचित देशों में, मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी लागत-प्रभावशीलता के कारण अभी भी व्यापक रूप से अपनाई जाती है ³⁾। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में, फेकोइमल्सीफिकेशन को असंशोधित दूर दृष्टि और जटिलता दरों के मामले में मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी से बेहतर माना जाता है, लेकिन एक संभावित तुलनात्मक अध्ययन में दोनों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं बताया गया है ³⁾।

पारंपरिक मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी तकनीकें (ब्लूमेंथल विधि, विस्कोइलास्टिक पदार्थ द्वारा निष्कासन, सिंचाई वायर वेक्टिस, फिशहुक सुई आदि) सभी को 7-9 मिमी के बड़े चीरे की आवश्यकता होती है। यह बड़ा चीरा पोस्टऑपरेटिव प्रेरित दृष्टिवैषम्य का कारण बनता है। छोटे चीरे वाली सर्जरी से स्व-सीलिंग घाव का निर्माण आसान होता है, सर्जन की अचानक गति या एक्सपल्सिव हेमरेज के दौरान सुरक्षा अधिक होती है, और पोस्टऑपरेटिव सूजन और दृष्टिवैषम्य परिवर्तन भी कम होते हैं ³⁾।

इंट्राटनल फेकोफ्रैक्चर में, लेंस नाभिक को 6 मिमी से कम के स्क्लेरोकॉर्नियल टनल चीरे के अंदर विभाजित और हटाया जाता है। अन्य नाभिक विभाजन विधियाँ पूर्वकाल कक्ष में संचालन करती हैं, जबकि इस तकनीक में नाभिक निष्कासन प्रक्रिया सुरंग के अंदर पूरी होती है, जो इसकी सबसे बड़ी विशेषता है।

Q पारंपरिक मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी से सबसे बड़ा अंतर क्या है?

पारंपरिक मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी में 7-9 मिमी के चीरे की आवश्यकता होती है और नाभिक को एक ब्लॉक के रूप में निकाला जाता है, जबकि इस तकनीक में 6 मिमी से कम की चीरा चौड़ाई के साथ नाभिक को सुरंग के अंदर विभाजित करके हटाया जाता है। चीरा चौड़ाई में कमी से प्रेरित दृष्टिवैषम्य कम होता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

इंट्राटनल फेकोफ्रैक्चर के लिए लक्षित रोगी मोतियाबिंद के रोगी हैं। मोतियाबिंद के मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:

दृष्टि में कमी: मोतियाबिंद का सबसे सामान्य लक्षण। लेंस के धुंधलापन बढ़ने के साथ धीरे-धीरे बिगड़ता है।
धुंधली दृष्टि: पूरा दृश्य क्षेत्र धुंधला दिखाई देता है।
फोटोफोबिया (चमक) : प्रकाश के प्रकीर्णन के कारण तेज रोशनी में दृश्य कार्य काफी कम हो सकता है³⁾।
कंट्रास्ट संवेदनशीलता में कमी : अंधेरे में वस्तुओं की पहचान करना मुश्किल हो जाता है।

नैदानिक निष्कर्ष

मोतियाबिंद की सर्जरी की कठिनाई नाभिक की कठोरता और आकार के अनुसार बदलती है। नाभिक के मूल्यांकन के लिए एमरी-लिटल वर्गीकरण (ग्रेड 1-5) का उपयोग किया जाता है, जिसमें स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से नाभिक के पीले धुंधलापन की डिग्री और आकार देखा जाता है।

वर्गीकरण	स्लिट लैंप निष्कर्ष	नाभिक की कठोरता
ग्रेड 1	पारदर्शी से दूधिया सफेद	नरम
ग्रेड 3	पीला	मध्यम
ग्रेड 5	भूरा	अत्यधिक कठोर

मोतियाबिंद के अपारदर्शिता प्रकारों में न्यूक्लियर, कॉर्टिकल, पूर्वकाल उपकैप्सुलर और पश्च उपकैप्सुलर मोतियाबिंद शामिल हैं। उम्र से संबंधित मोतियाबिंद अक्सर न्यूक्लियर या कॉर्टिकल मोतियाबिंद के रूप में प्रकट होता है।

3. कारण और जोखिम कारक

मोतियाबिंद का कारण उम्र बढ़ने के कारण लेंस प्रोटीन का विकृतीकरण और जमना है, जिससे धीरे-धीरे पारदर्शिता खत्म हो जाती है।

मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी विशेष रूप से निम्नलिखित स्थितियों में संकेतित है:

परिपक्व न्यूक्लियर मोतियाबिंद: जब नाभिक कठोर और बड़ा हो, तो फेकोइमल्सीफिकेशन से उपचार करना कठिन हो सकता है ³⁾
ज़ोन्यूलर कमजोरी के मामले: सहायक ऊतक कमजोर हो, अल्ट्रासाउंड हेरफेर में उच्च जोखिम ³⁾
कॉर्नियल विघटन के उच्च जोखिम वाले मामले: अल्ट्रासाउंड ऊर्जा से कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति से बचा जा सकता है ³⁾
कॉर्नियल अपारदर्शिता के साथ मोतियाबिंद: खराब दृश्यता की स्थिति में भी न्यूनतम उपकरणों से सर्जरी संभव है ²⁾
विकासशील देशों में चिकित्सा वातावरण: ऐसे संस्थान जहां फेकोइमल्सीफिकेशन उपकरण उपलब्ध नहीं है

4. निदान और जांच के तरीके

मोतियाबिंद का निदान स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा किया जाता है। सर्जरी के संकेत और तकनीक के चयन के लिए निम्नलिखित मूल्यांकन महत्वपूर्ण हैं:

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: मोतियाबिंद के प्रकार, डिग्री और नाभिक की कठोरता का मूल्यांकन। कॉर्नियल निशान, पूर्वकाल कक्ष की गहराई और आइरिस की स्थिति की भी जांच करें।
कॉर्नियल वक्रता त्रिज्या माप (केराटोमेट्री): K1 और K2 मान मापें, प्रीऑपरेटिव दृष्टिवैषम्य की डिग्री का आकलन करें। टनल न्यूक्लियस फ्रैग्मेंटेशन सर्जरी में चीरा स्थल के चयन से सीधे संबंधित एक महत्वपूर्ण परीक्षण है।
कोण परीक्षण, पूर्व खंड OCT, अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी : संकीर्ण कोण, पश्च ध्रुव मोतियाबिंद, लेंस subluxation जैसी जटिल पूर्व खंड विकृतियों के मूल्यांकन में उपयोगी³⁾।
मैक्युला OCT : जब मोतियाबिंद की गंभीरता की तुलना में दृष्टि हानि अधिक हो, तो रेटिना रोग की संभावना को बाहर करने के लिए विचार किया जाता है³⁾।
अक्षीय लंबाई माप और इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना : उपयुक्त इंट्राओकुलर लेंस पावर निर्धारित करने के लिए बायोमेट्री।

Q किस प्रकार के मोतियाबिंद के लिए यह शल्य तकनीक उपयुक्त है?

परिपक्व नाभिकीय मोतियाबिंद या कठोर नाभिक वाले मोतियाबिंद के लिए उपयुक्त। यह उन वातावरणों में भी किया जा सकता है जहाँ फेकोइमल्सीफिकेशन उपलब्ध नहीं है, या कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति के उच्च जोखिम वाले मामलों में। चीरा पारंपरिक मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी से छोटा होता है, जिससे प्रेरित दृष्टिवैषम्य में कमी की उम्मीद है।

5. मानक उपचार

प्रीऑपरेटिव तैयारी और एनेस्थीसिया

मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी पेरिबुलबार या टॉपिकल एनेस्थीसिया के तहत की जा सकती है।

चीरा स्थल का चयन

चीरा स्थल कॉर्नियल वक्रता माप (K1, K2) के आधार पर निर्धारित किया जाता है।

K1 और K2 के बीच अंतर ≤ 1.0 D : दाहिनी आँख के लिए ऊपरी टेम्पोरल, बायीं आँख के लिए ऊपरी नेज़ल चीरा।
K1, K2 से ≥ 1.0 D अधिक तीव्र : दोनों आँखों के लिए ऊपरी चीरा।
K2, K1 से ≥ 1.0 D अधिक तीव्र : दोनों आँखों के लिए टेम्पोरल चीरा।

दृष्टिवैषम्य सुधार प्रभाव को अधिकतम करने के लिए, चीरा सबसे तीव्र अक्ष पर रखा जाता है।

शल्य प्रक्रिया

स्क्लेरोकॉर्नियल टनल का निर्माण

15 नंबर के स्केलपेल से लिंबस से 1.5 मिमी की दूरी पर 4-6 मिमी का स्क्लेरोकॉर्नियल ब्राउन चीरा बनाएं। क्रीसेंट चाकू से फ़नल के आकार की स्क्लेरोकॉर्नियल टनल बनाएं। स्क्लेरोकॉर्नियल टनल के दोनों ओर 90 डिग्री की स्थिति में 15 डिग्री चाकू से साइड पोर्ट बनाएं। 3.2 मिमी केरेटोम से स्पष्ट कॉर्निया में 1.5 मिमी प्रवेश करें और पूर्वकाल कक्ष में पंचर करें। पूर्वकाल कक्ष में 2% हाइड्रॉक्सीप्रोपाइल मिथाइलसेलुलोज (HPMC) विस्कोइलास्टिक पदार्थ इंजेक्ट करें।

स्क्लेरोकॉर्नियल टनल चीरा स्पष्ट कॉर्नियल चीरे की तुलना में घाव की अधिक स्थिरता प्रदान करता है ²⁾।

पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी और जल पृथक्करण

26 गेज सुई के कैप्सुलोटोम से केंद्रीय सतत वृत्ताकार पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी (CCC) बनाएं। CCC का आकार 5.5-7.5 मिमी होता है, जो नाभिक के आकार के अनुसार समायोजित किया जाता है। यदि ट्रांसिल्युमिनेशन खराब है, तो ट्रिपैन ब्लू से पूर्वकाल कैप्सूल को रंग दें। इसके बाद, 26 गेज कैनुला से जल पृथक्करण करें।

नाभिक का पूर्वकाल कक्ष में विस्थापन

5.1 मिमी केरेटोम से टनल के आंतरिक चीरे को पार्श्व में 7 मिमी तक चौड़ा करें। विस्कोइलास्टिक पदार्थ से पूर्वकाल कक्ष को पुनः आकार दें और सिन्स्की हुक से नाभिक को लेंस कैप्सूल के अंदर घुमाएं। CCC के किनारे को खींचकर नाभिक के एक ध्रुव को कैप्सूल से बाहर उठाएं, फिर शेष को घुमाकर पूर्वकाल कक्ष में विस्थापित करें। यदि नाभिक बड़ा है, तो CCC के किनारे पर 2-3 रिलीजिंग चीरे लगाएं।

टनल में नाभिक का विखंडन (इस तकनीक का मूल)

अब तक, यह तकनीक अन्य मैनुअल छोटे चीरा मोतियाबिंद सर्जरी के समान है। इस चरण से, यह तकनीक अपने विशिष्ट संचालन में प्रवेश करती है।

कॉर्नियल एंडोथेलियम की रक्षा के लिए, कॉर्निया और नाभिक की ऊपरी सतह के बीच, और नाभिक और आइरिस के बीच पर्याप्त विस्कोइलास्टिक पदार्थ इंजेक्ट करें। सिन्स्की हुक से नाभिक को कैप्सूल से बाहर निकालें। टनल के माध्यम से एक छोटा लुईस लेंस लूप डालें और इसे आइरिस और नाभिक के बीच रखें। नाभिक को लूप पर स्थिर करें और टनल के पीछे के होंठ को नीचे दबाते हुए पूर्वकाल कक्ष से धीरे-धीरे बाहर निकालें।

जब नाभिक टनल में फंस जाए, तो लुईस लूप को पीछे और ऊपर की ओर खींचें। इससे नाभिक का एक हिस्सा टूटकर निकल जाता है, जबकि शेष टनल में रह जाता है। विस्कोइलास्टिक कैनुला से शेष नाभिक को पूर्वकाल कक्ष में वापस धकेलें और इसके लंबे अक्ष को टनल अक्ष के साथ संरेखित करें। फिर से विस्कोइलास्टिक इंजेक्ट करें और लूप से शेष नाभिक को बाहर निकालें। अधिकांश मामलों में, दूसरे प्रयास में शेष नाभिक बाहर निकल जाता है। यदि यह टूटता है, तो प्रक्रिया दोहराएं।

कॉर्टिकल सफाई और इंट्राओकुलर लेंस प्रत्यारोपण

23 गेज सिमको सिंचाई-आकांक्षा कैनुला से शेष कॉर्टेक्स को साफ करें। 5.5-6.0 मिमी ऑप्टिक और 12.5 मिमी कुल लंबाई वाला एक-टुकड़ा पॉलीमिथाइल मेथैक्रिलेट (PMMA) इंट्राओकुलर लेंस कैप्सूल के अंदर डालें।

चीरा बंद करना

26 गेज कैनुला से कॉर्नियल स्ट्रोमल हाइड्रेशन द्वारा मुख्य पोर्ट और साइड पोर्ट बंद करें। 0.5 सीसी जेंटामाइसिन-डेक्सामेथासोन मिश्रण का सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन दें और आंख पर पट्टी बांधें।

स्क्लेरोकॉर्नियल टनल शल्यक्रिया के बाद संभावित कमजोर स्थान बन सकता है। आघात के कारण टनल के फटने और इंट्राओकुलर लेंस के सबकंजंक्टिवल रूप से बाहर निकलने के मामले सामने आए हैं ¹⁾। उच्च जोखिम वाले मामलों में 10-0 नायलॉन धागे से टनल सिवनी पर विचार किया जाना चाहिए ¹⁾।
पूर्वकाल कक्ष में हेरफेर के दौरान आइरिस की चोट, कॉर्नियल एडिमा और पश्च कैप्सूल के फटने पर ध्यान देने की आवश्यकता है ¹⁾।
कॉर्नियल अपारदर्शिता वाले मामलों में दृश्यता सुनिश्चित करना मुश्किल होता है, इसलिए ट्रिपैन ब्लू स्टेनिंग, डिस्पर्सिव विस्कोइलास्टिक पदार्थों का उपयोग, और एंडोइल्युमिनेटर का सह-उपयोग जैसी तकनीकें उपयोगी होती हैं ²⁾।

Q क्या शल्यक्रिया के बाद सिवनी आवश्यक है?

स्क्लेरोकॉर्नियल टनल चीरा स्वयं-सीलिंग होता है और आमतौर पर सिवनी की आवश्यकता नहीं होती है। कॉर्नियल स्ट्रोमल हाइड्रेशन द्वारा पोर्ट को बंद किया जाता है। हालांकि, उच्च जोखिम वाले मामलों (वृद्ध रोगी, संयोजी ऊतक रोग आदि) में टनल सिवनी की सिफारिश की जा सकती है ¹⁾।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

मोतियाबिंद एक ऐसा रोग है जिसमें लेंस फाइबर के प्रोटीन विकृत और जम जाते हैं, जिससे पारदर्शिता खत्म हो जाती है। इसके तंत्र में निम्नलिखित पैटर्न शामिल हैं।

न्यूक्लियर मोतियाबिंद: लेंस नाभिक में वर्णक जमा हो जाता है, धीरे-धीरे पीला से भूरा हो जाता है। नाभिक कठोर और बड़ा हो जाता है, अपवर्तक शक्ति बदल जाती है।
कॉर्टिकल मोतियाबिंद: लेंस फाइबर के बीच जल की मात्रा बढ़ जाती है, जिससे कॉर्टिकल क्षेत्र में अपारदर्शिता उत्पन्न होती है।
सबकैप्सुलर मोतियाबिंद: पूर्वकाल कैप्सूल के ठीक नीचे लेंस एपिथेलियम के रेशेदार मेटाप्लासिया के कारण पूर्वकाल सबकैप्सुलर मोतियाबिंद, और पश्च कैप्सूल के नीचे अपारदर्शिता को पश्च सबकैप्सुलर मोतियाबिंद कहा जाता है। यह एटोपिक डर्मेटाइटिस और स्टेरॉयड उपयोग से संबंधित है।

टनल के अंदर न्यूक्लियस फ्रैग्मेंटेशन का यांत्रिक सिद्धांत स्क्लेरोकॉर्नियल टनल के संकीर्ण स्थान का उपयोग करके नाभिक पर भौतिक अपरूपण बल लगाना है। जब नाभिक टनल में फंस जाता है और लेंस लूप को खींचा जाता है, तो टनल की दीवार आधार बिंदु के रूप में कार्य करती है और नाभिक पर विभाजन बल लगता है। इस तंत्र द्वारा, पूर्वकाल कक्ष में व्यापक हेरफेर की आवश्यकता के बिना नाभिक को छोटे टुकड़ों में तोड़कर हटाया जा सकता है।

फेकोइमल्सीफिकेशन में, अल्ट्रासोनिक कंपन और सिंचाई द्रव की अशांति कॉर्नियल एंडोथेलियम को यांत्रिक और थर्मल क्षति पहुंचा सकती है ²⁾। मैनुअल स्मॉल इंसीजन मोतियाबिंद सर्जरी में अल्ट्रासोनिक ऊर्जा का उपयोग नहीं होता, जिससे कॉर्नियल एंडोथेलियम को सीधी क्षति कम होती है। विशेष रूप से कॉर्नियल अपारदर्शिता या उथले पूर्वकाल कक्ष वाले मामलों में, अल्ट्रासोनिक जांच एंडोथेलियम के करीब आ सकती है, जिससे एंडोथेलियल कोशिका क्षति का जोखिम बढ़ जाता है ²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी में तकनीकी सुधार

मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी, विशेष रूप से विकासशील देशों में, एक महत्वपूर्ण मोतियाबिंद सर्जरी विधि बनी रहेगी। तकनीकी सुधार के रूप में, एंडोइल्युमिनेटर (अंतःनेत्र प्रकाशक) का उपयोग करके दृश्यता में सुधार की तकनीक की सूचना दी गई है।

जोशी (2022) ने कुष्ठ रोग के बाद कॉर्नियल निशान और छोटी पुतली से जटिल मोतियाबिंद के एक मामले में एंडोइल्युमिनेटर के साथ मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी की ²⁾। सामान्य समाक्षीय प्रकाश में कॉर्नियल निशान के कारण प्रकाश प्रकीर्णन से दृश्यता काफी कम हो जाती है, लेकिन एंडोइल्युमिनेटर को लिंबस पर तिरछा रखने से अंतःनेत्र संरचनाओं का अच्छा अवलोकन संभव हुआ। पश्चात दृश्य तीक्ष्णता 6/12 तक सुधर गई।

फेम्टोसेकंड लेजर का उपयोग करके कॉर्नियल चीरा निर्माण, दृष्टिवैषम्य सुधार चीरा, पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी और नाभिक विखंडन पर भी शोध प्रगति पर है ³⁾। हालांकि, फेम्टोसेकंड लेजर मोतियाबिंद सर्जरी (FLACS) के प्रारंभिक परिचय के दौरान पश्च कैप्सूल टूटने की दर में वृद्धि की सूचना दी गई थी ³⁾। हाल के यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (FEMCAT परीक्षण, FACTS परीक्षण) में पारंपरिक विधि की तुलना में पश्च कैप्सूल टूटने की दर में कोई अंतर नहीं पाया गया ³⁾।

8. संदर्भ

Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.