Fragmentation du noyau cristallinien dans le tunnel
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la phacofracture intratunnel ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la phacofracture intratunnel ? »La phacofracture intratunnel (intratunnel phacofracture) est une nouvelle technique de traitement du noyau pour la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision (MSICS), publiée en 2012 par le Dr Sudhir Singh du Global Hospital Research Centre en Inde.
La chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision et la phacoémulsification sont les méthodes d’extraction de la cataracte les plus courantes actuellement. La chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision est nettement plus rapide et moins coûteuse que la phacoémulsification et dépend moins de la technologie 2). Dans les pays économiquement défavorisés, la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision reste largement adoptée en raison de son rapport coût-efficacité 3). Des essais randomisés contrôlés montrent que la phacoémulsification est supérieure à la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision en termes d’acuité visuelle non corrigée de loin et de taux de complications, mais une étude comparative prospective a rapporté qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux 3).
Les techniques conventionnelles de chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision (méthode de Blumenthal, expression par substance viscoélastique, vectis à fil irrigué, aiguille à hameçon, etc.) nécessitent toutes une grande incision de 7 à 9 mm. Cette grande incision est à l’origine de l’astigmatisme induit postopératoire. La chirurgie par petite incision permet de construire une plaie auto-fermante, offre une sécurité accrue en cas de mouvements brusques du chirurgien ou d’hémorragie expulsive, et provoque moins d’inflammation postopératoire et de modifications astigmatiques 3).
Dans la phacofracture intratunnel, le noyau du cristallin est divisé et retiré à l’intérieur d’une incision tunnel scléro-cornéenne de moins de 6 mm. Alors que les autres méthodes de division du noyau effectuent la manipulation dans la chambre antérieure, cette technique se caractérise par le fait que le processus d’extraction du noyau est entièrement réalisé à l’intérieur du tunnel.
La chirurgie manuelle conventionnelle de la cataracte par petite incision nécessite une incision de 7 à 9 mm et retire le noyau en un seul bloc, tandis que cette technique divise et retire le noyau à l’intérieur du tunnel avec une incision de moins de 6 mm. La réduction de la largeur de l’incision diminue l’astigmatisme induit.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »Les patients candidats à la phacofracture intratunnel sont ceux atteints de cataracte. Les principaux symptômes subjectifs de la cataracte sont les suivants :
- Baisse de l’acuité visuelle : le symptôme le plus courant de la cataracte. Elle s’aggrave progressivement à mesure que l’opacification du cristallin progresse.
- Vision trouble : la vision globale semble floue.
- Photophobie (éblouissement) : La diffusion de la lumière peut réduire considérablement la fonction visuelle dans les environnements lumineux3).
- Diminution de la sensibilité au contraste : Il devient difficile de distinguer les objets dans l’obscurité.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »La difficulté chirurgicale de la cataracte varie en fonction de la dureté et de la taille du noyau. La classification d’Emery-Little (grades 1 à 5) est utilisée pour évaluer le noyau, en observant au microscope à lampe à fente le degré et la taille de l’opacité jaune du noyau.
| Grade | Aspect à la lampe à fente | Dureté du noyau |
|---|---|---|
| Grade 1 | Transparent à blanc laiteux | Mou |
| Grade 3 | Jaune | Modéré |
| Grade 5 | Brun | Très dur |
Les types d’opacité de la cataracte comprennent la cataracte nucléaire, corticale, sous-capsulaire antérieure et sous-capsulaire postérieure. La cataracte liée à l’âge se présente souvent sous forme de cataracte nucléaire ou corticale.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »La cause de la cataracte est la dénaturation et la coagulation des protéines du cristallin dues au vieillissement, entraînant une perte progressive de transparence.
Les situations où la chirurgie de la cataracte par petite incision manuelle est particulièrement indiquée sont les suivantes :
- Cataracte nucléaire mature : lorsque le noyau est dur et volumineux, la phacoémulsification peut être difficile à traiter 3)
- Cas de fragilité des zonules : tissu de soutien faible, risque élevé lors de la manipulation par ultrasons 3)
- Cas à haut risque de décompensation cornéenne : permet d’éviter les lésions endothéliales cornéennes dues à l’énergie ultrasonore 3)
- Cataracte avec opacité cornéenne : intervention possible avec un minimum d’instruments même en cas de mauvaise visibilité 2)
- Environnement médical dans les pays en développement : établissements sans accès à un appareil de phacoémulsification
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Le diagnostic de la cataracte se fait par examen à la lampe à fente. Pour déterminer l’indication chirurgicale et choisir la technique, les évaluations suivantes sont importantes :
- Examen à la lampe à fente : évaluation du type et du degré de la cataracte, ainsi que de la dureté du noyau. Vérifier également la présence de cicatrices cornéennes, la profondeur de la chambre antérieure et l’état de l’iris.
- Kératométrie : mesure des valeurs K1 et K2 pour évaluer le degré d’astigmatisme préopératoire. C’est un examen important qui influence directement le choix du site d’incision dans la chirurgie de fragmentation du noyau dans le tunnel.
- Examen de l’angle, OCT du segment antérieur, microscope ultrasonique : Utile pour évaluer les lésions complexes du segment antérieur telles que l’angle étroit, la cataracte postérieure polaire et la subluxation du cristallin3).
- OCT maculaire : Envisagé pour exclure une maladie rétinienne associée lorsque la baisse d’acuité visuelle est disproportionnée par rapport à la sévérité de la cataracte3).
- Mesure de la longueur axiale et calcul de la puissance de l’implant : Biométrie pour déterminer la puissance appropriée de l’implant intraoculaire.
Convient aux cataractes à noyau mature ou dur. Peut être réalisée dans des environnements sans phacoémulsification ou chez des patients à haut risque de lésions endothéliales cornéennes. L’incision est plus petite que dans la chirurgie manuelle de la cataracte à petite incision, ce qui réduit l’astigmatisme induit.
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Préparation préopératoire et anesthésie
Section intitulée « Préparation préopératoire et anesthésie »La chirurgie manuelle de la cataracte à petite incision peut être réalisée sous anesthésie péribulbaire ou topique.
Choix du site d’incision
Section intitulée « Choix du site d’incision »Le site d’incision est déterminé en fonction des mesures de la courbure cornéenne (K1, K2).
- Différence entre K1 et K2 ≤ 1,0 D : Incision temporale supérieure pour l’œil droit, nasale supérieure pour l’œil gauche.
- K1 plus raide que K2 de ≥ 1,0 D : Incision supérieure pour les deux yeux.
- K2 plus raide que K1 de ≥ 1,0 D : Incision temporale pour les deux yeux.
Pour maximiser l’effet de correction de l’astigmatisme, l’incision est placée sur l’axe le plus raide.
Procédure chirurgicale
Section intitulée « Procédure chirurgicale »Création du tunnel scléro-cornéen
Section intitulée « Création du tunnel scléro-cornéen »Avec un bistouri n°15, créez une incision scléro-cornéenne de 4 à 6 mm à 1,5 mm du limbe. Formez un tunnel scléro-cornéen en entonnoir avec un couteau en croissant. Aux positions à 90 degrés de chaque côté du tunnel scléro-cornéen, créez des ports latéraux avec un couteau à 15 degrés. Avec un kératome de 3,2 mm, pénétrez de 1,5 mm dans la cornée claire et ponctionnez la chambre antérieure. Injectez de l’hydroxypropylméthylcellulose (HPMC) à 2 % dans la chambre antérieure.
L’incision du tunnel scléro-cornéen offre une meilleure stabilité de la plaie par rapport à l’incision cornéenne claire 2).
Capsulotomie antérieure et hydrodissection
Section intitulée « Capsulotomie antérieure et hydrodissection »Avec un capsulotome à aiguille 26G, réalisez une capsulotomie antérieure circulaire continue (CCC) centrale. La taille de la CCC est de 5,5 à 7,5 mm, ajustée en fonction de la taille du noyau. Si la transillumination est mauvaise, colorez la capsule antérieure avec du bleu trypan. Ensuite, effectuez une hydrodissection avec une canule 26G.
Luxation du noyau dans la chambre antérieure
Section intitulée « Luxation du noyau dans la chambre antérieure »Avec un kératome de 5,1 mm, élargissez l’incision interne du tunnel latéralement jusqu’à 7 mm. Reformez la chambre antérieure avec un agent viscoélastique et faites tourner le noyau dans le sac capsulaire avec un crochet de Sinuskey. Tirez sur le bord de la CCC pour soulever un pôle du noyau hors du sac, puis faites tourner le reste pour le luxer dans la chambre antérieure. Si le noyau est gros, pratiquez 2 à 3 incisions de relaxation sur le bord de la CCC.
Fragmentation du noyau dans le tunnel (cœur de la technique)
Section intitulée « Fragmentation du noyau dans le tunnel (cœur de la technique) »Jusqu’à présent, la technique est commune aux autres chirurgies manuelles de la cataracte par petite incision. À partir de cette étape, la technique entre dans sa phase spécifique.
Pour protéger l’endothélium cornéen, injectez suffisamment de substance viscoélastique entre la cornée et la face supérieure du noyau, ainsi qu’entre le noyau et l’iris. Sortez le noyau du sac avec un crochet de Sinuskey. Insérez une petite anse de Lewis à travers le tunnel et placez-la entre l’iris et le noyau. Fixez le noyau sur l’anse et retirez-le lentement de la chambre antérieure en abaissant la lèvre postérieure du tunnel.
Lorsque le noyau est coincé dans le tunnel, tirez l’anse de Lewis vers l’arrière et vers le haut. Cela brise une partie du noyau qui est retirée, tandis que le reste reste dans le tunnel. Avec une canule de substance viscoélastique, repoussez le noyau résiduel dans la chambre antérieure et alignez son grand axe avec l’axe du tunnel. Injectez à nouveau de la substance viscoélastique et retirez le noyau restant avec l’anse. Dans la plupart des cas, le noyau résiduel est expulsé lors de la deuxième manœuvre. S’il se brise, répétez la procédure.
Nettoyage cortical et insertion du cristallin artificiel
Section intitulée « Nettoyage cortical et insertion du cristallin artificiel »Nettoyez le cortex résiduel avec une canule d’aspiration-irrigation de Simcoe 23G. Insérez dans le sac un cristallin artificiel monobloc en polyméthacrylate de méthyle (PMMA) de 5,5 à 6,0 mm de diamètre optique et 12,5 mm de longueur totale.
Fermeture de l’incision
Section intitulée « Fermeture de l’incision »Fermez le port principal et les ports latéraux par hydratation du stroma cornéen avec une canule 26G. Injectez 0,5 cc d’un mélange de gentamicine et de dexaméthasone en sous-conjonctival et couvrez avec un pansement oculaire.
L’incision du tunnel scléro-cornéen est auto-obturante et ne nécessite généralement pas de suture. La fermeture du port est assurée par hydratation du stroma cornéen. Cependant, dans les cas à haut risque (patients âgés, maladies du tissu conjonctif, etc.), une suture du tunnel peut être recommandée 1).
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »La cataracte est une maladie dans laquelle les protéines des fibres du cristallin se dénaturent et coagulent, perdant leur transparence. Les mécanismes comprennent les schémas suivants.
- Cataracte nucléaire : Dépôt de pigment dans le noyau du cristallin, qui devient progressivement jaune à brun. Le noyau durcit et augmente de volume, modifiant le pouvoir réfractif.
- Cataracte corticale : Augmentation de la teneur en eau entre les fibres du cristallin, entraînant une opacité dans la zone corticale.
- Cataracte sous-capsulaire : La cataracte sous-capsulaire antérieure résulte d’une métaplasie fibreuse de l’épithélium cristallinien juste sous la capsule antérieure, tandis que la cataracte sous-capsulaire postérieure se caractérise par une opacité sous la capsule postérieure. Elle est associée à la dermatite atopique et à l’utilisation de stéroïdes.
Le principe mécanique de la fragmentation du noyau dans le tunnel repose sur l’application d’une force de cisaillement physique au noyau en utilisant l’espace étroit du tunnel scléro-cornéen. Lorsque le noyau est coincé dans le tunnel et que l’on tire sur l’anse à cristallin, la paroi du tunnel agit comme un point d’appui, exerçant une force de division sur le noyau. Ce mécanisme permet de fragmenter et d’extraire le noyau sans nécessiter de manipulations étendues dans la chambre antérieure.
Dans la phacoémulsification, les vibrations ultrasoniques et les turbulences du liquide d’irrigation peuvent endommager mécaniquement et thermiquement l’endothélium cornéen 2). La chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision n’utilise pas d’énergie ultrasonique, réduisant ainsi les dommages directs à l’endothélium cornéen. En particulier dans les cas d’opacité cornéenne ou de chambre antérieure peu profonde, l’embout ultrasonique peut se rapprocher de l’endothélium cornéen pendant la manipulation, augmentant le risque de lésion endothéliale 2).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche) »Améliorations techniques de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision
Section intitulée « Améliorations techniques de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision »La chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision devrait rester une méthode importante de chirurgie de la cataracte, en particulier dans les pays en développement. Des améliorations techniques ont été rapportées, notamment l’utilisation d’un endo-illuminateur pour améliorer la visibilité.
Joshi (2022) a réalisé une chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision avec endo-illuminateur chez un patient présentant une cataracte compliquée de cicatrice cornéenne post-lèpre et de petite pupille 2). Alors que l’éclairage coaxial standard réduit considérablement la visibilité en raison de la diffusion de la lumière par la cicatrice cornéenne, le placement oblique de l’endo-illuminateur au niveau du limbe a permis une bonne visualisation des structures intraoculaires. L’acuité visuelle postopératoire s’est améliorée à 6/12.
La recherche progresse également sur la création d’incisions cornéennes, les incisions de correction de l’astigmatisme, la capsulotomie antérieure et la fragmentation du noyau à l’aide du laser femtoseconde 3). Cependant, lors de l’introduction initiale de la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS), une augmentation du taux de rupture capsulaire postérieure a été rapportée 3). Des essais contrôlés randomisés récents (essai FEMCAT, essai FACTS) n’ont montré aucune différence dans le taux de rupture capsulaire postérieure par rapport à la méthode conventionnelle 3).
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.