تکنیک خرد کردن هسته عدسی درون تونل
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. فاکوفراکچر داخل تونل چیست؟
Section titled “1. فاکوفراکچر داخل تونل چیست؟”فاکوفراکچر داخل تونل (intratunnel phacofracture) یک روش جدید برای مدیریت هسته در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی (MSICS) است که در سال 2012 توسط دکتر سودهیر سینگ از مرکز تحقیقات بیمارستان جهانی در هند معرفی شد.
جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی و فیکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) رایجترین روشهای خارجسازی آب مروارید هستند. جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی به طور قابل توجهی سریعتر و ارزانتر از فیکوامولسیفیکاسیون است و وابستگی کمتری به فناوری دارد 2). در کشورهای با شرایط اقتصادی نامناسب، جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی به دلیل مقرونبهصرفه بودن همچنان به طور گسترده استفاده میشود 3). کارآزماییهای تصادفیسازی شده نشان میدهند که فیکوامولسیفیکاسیون از نظر دید دور اصلاحنشده و میزان عوارض بر جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی برتری دارد، اما یک مطالعه مقایسهای آیندهنگر تفاوت معنیداری بین این دو گزارش نکرده است 3).
روشهای سنتی جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی (روش بلومنتال، خروج با مواد ویسکوالاستیک، وکتيس سیمی با جریان، سوزن قلاب ماهی و غیره) همگی به برش بزرگی به اندازه 7 تا 9 میلیمتر نیاز دارند. این برش بزرگ باعث آستیگماتیسم القایی پس از عمل میشود. جراحی با برش کوچک امکان ایجاد زخم خودبسته را آسانتر میکند، در هنگام حرکات ناگهانی جراح یا خونریزی دفعکننده ایمنی بیشتری دارد و التهاب و تغییرات آستیگماتیسم پس از عمل را کاهش میدهد 3).
در فاکوفراکچر داخل تونل، هسته لنز در داخل یک برش تونل اسکلروکورنئال کمتر از 6 میلیمتر تقسیم و خارج میشود. بر خلاف سایر روشهای تقسیم هسته که در اتاق قدامی انجام میشوند، ویژگی اصلی این روش این است که فرآیند خارجسازی هسته در داخل تونل کامل میشود.
جراحی سنتی آب مروارید با برش کوچک دستی نیاز به برش 7 تا 9 میلیمتری دارد و هسته به صورت یک تکه خارج میشود، اما در این روش با برش کمتر از 6 میلیمتر، هسته در داخل تونل تقسیم و خارج میشود. کاهش عرض برش باعث کاهش آستیگماتیسم القایی میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”هدف فاکوفراکچر داخل تونل بیماران مبتلا به آب مروارید است. علائم ذهنی اصلی آب مروارید به شرح زیر است:
- کاهش بینایی: شایعترین علامت آب مروارید. با پیشرفت کدورت لنز به تدریج بدتر میشود.
- تاری دید: کل میدان دید تار به نظر میرسد.
- فوتوفوبی (حساسیت به نور): به دلیل پراکندگی نور، ممکن است عملکرد بینایی در محیطهای روشن به طور قابل توجهی کاهش یابد3).
- کاهش حساسیت کنتراست: تشخیص اشیاء در محیطهای تاریک دشوار میشود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”سختی جراحی آب مروارید با توجه به سختی و اندازه هسته متفاوت است. برای ارزیابی هسته از طبقهبندی امری-لیتل (درجه ۱ تا ۵) استفاده میشود و با میکروسکوپ اسلیت لمپ، میزان کدورت زرد و اندازه هسته مشاهده میشود.
| طبقهبندی | یافته اسلیت لمپ | سختی هسته |
|---|---|---|
| درجه ۱ | شفاف تا سفید شیری | نرم |
| درجه ۳ | زرد | متوسط |
| درجه ۵ | قهوهای | بسیار سخت |
انواع تیرگی آب مروارید شامل آب مروارید هستهای، قشری، زیرکپسولی قدامی و زیرکپسولی خلفی است. آب مروارید وابسته به سن اغلب به صورت هستهای یا قشری بروز میکند.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت آب مروارید تغییر شکل و انعقاد پروتئینهای عدسی به دلیل افزایش سن است که به تدریج شفافیت خود را از دست میدهد.
شرایطی که جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی به ویژه مناسب است عبارتند از:
- آب مروارید هستهای رسیده: زمانی که هسته سفت و بزرگ است، ممکن است با فیکوامولسیفیکاسیون به سختی قابل درمان باشد 3)
- موارد ضعف زونولها: زمانی که بافت حمایتی ضعیف است و خطر بالایی در حین فیکوامولسیفیکاسیون وجود دارد 3)
- موارد با خطر بالای جبرانناپذیری قرنیه: میتوان از آسیب اندوتلیال قرنیه ناشی از انرژی اولتراسوند جلوگیری کرد 3)
- آب مروارید همراه با کدورت قرنیه: حتی در شرایط دید ضعیف نیز میتوان با حداقل ابزار جراحی انجام داد 2)
- محیطهای بهداشتی در کشورهای در حال توسعه: مراکزی که دستگاه فیکوامولسیفیکاسیون در دسترس نیست
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص آب مروارید با معاینه با لامپ شکاف انجام میشود. برای تعیین اندیکاسیون جراحی و انتخاب روش، ارزیابیهای زیر مهم هستند:
- معاینه با لامپ شکاف: نوع و شدت آب مروارید و سختی هسته ارزیابی میشود. وجود اسکار قرنیه، عمق اتاق قدامی و وضعیت عنبیه نیز بررسی میشود.
- کراتومتری: مقادیر K1 و K2 اندازهگیری میشود و میزان آستیگماتیسم قبل از عمل ارزیابی میشود. در روش فاکوچاک (خرد کردن هسته داخل تونل)، این آزمایش برای انتخاب محل برش بسیار مهم است.
- معاینه زاویه، OCT بخش قدامی، میکروسکوپ اولتراسوند زیستی: برای ارزیابی زاویه باریک، آب مروارید قطبی خلفی، سابلوکساسیون عدسی و سایر ضایعات پیچیده بخش قدامی مفید است3).
- OCT ماکولا: در صورت کاهش بینایی قابل توجه نسبت به درجه آب مروارید، برای رد بیماریهای همزمان شبکیه بررسی میشود3).
- اندازهگیری طول محوری چشم و محاسبه قدرت لنز داخل چشمی: بیومتری برای تعیین قدرت مناسب لنز داخل چشمی انجام میشود.
برای آب مروارید هسته بالغ یا هسته سخت مناسب است. در محیطهایی که دستگاه فیکوامولسیفیکاسیون در دسترس نیست یا در موارد با خطر بالای آسیب اندوتلیوم قرنیه نیز قابل انجام است. اندازه برش کوچکتر از جراحی دستی برش کوچک سنتی است و انتظار میرود آستیگماتیسم ناشی از جراحی کاهش یابد.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”آمادهسازی قبل از عمل و بیهوشی
Section titled “آمادهسازی قبل از عمل و بیهوشی”جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی را میتوان تحت بیهوشی اطراف کره چشم یا بیحسی قطرهای انجام داد.
انتخاب محل برش
Section titled “انتخاب محل برش”محل برش بر اساس اندازهگیری شعاع انحنای قرنیه (K1 و K2) تعیین میشود.
- تفاوت K1 و K2 کمتر یا مساوی 1.0 دیوپتر: برای چشم راست برش در قسمت فوقانی-گیجگاهی و برای چشم چپ برش در قسمت فوقانی-بینی ایجاد میشود.
- K1 بیش از 1.0 دیوپتر تندتر از K2: برای هر دو چشم برش فوقانی انجام میشود.
- K2 بیش از 1.0 دیوپتر تندتر از K1: برای هر دو چشم برش گیجگاهی انجام میشود.
برای به حداکثر رساندن اثر اصلاح آستیگماتیسم، برش روی محور تندتر قرار میگیرد.
مراحل جراحی
Section titled “مراحل جراحی”ایجاد تونل اسکلروقرنیه
Section titled “ایجاد تونل اسکلروقرنیه”با تیغ شماره ۱۵، یک برش اسکلروقرنیه به طول ۴ تا ۶ میلیمتر در فاصله ۱.۵ میلیمتری از لیمبوس ایجاد کنید. با چاقوی هلالی، یک تونل اسکلروقرنیه قیفیشکل تشکیل دهید. در دو طرف تونل اسکلروقرنیه در زاویه ۹۰ درجه، با چاقوی ۱۵ درجه پورتهای جانبی ایجاد کنید. با کراتوم ۳.۲ میلیمتری، ۱.۵ میلیمتر داخل قرنیه شفاف پیشروی کرده و وارد اتاق قدامی شوید. ماده ویسکوالاستیک ۲% هیدروکسیپروپیلمتیلسلولز (HPMC) را به داخل اتاق قدامی تزریق کنید.
برش تونل اسکلروقرنیه در مقایسه با برش قرنیه شفاف، پایداری زخم بیشتری دارد2).
کپسولوتومی قدامی و هیدرودیسکشن
Section titled “کپسولوتومی قدامی و هیدرودیسکشن”با کپسولوتوم سوزنی ۲۶ گیج، یک کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته مرکزی (CCC) ایجاد کنید. اندازه کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته ۵.۵ تا ۷.۵ میلیمتر است و با توجه به اندازه هسته تنظیم میشود. در صورت دید ضعیف از پشت، کپسول قدامی را با تریپان بلو رنگآمیزی کنید. سپس با کانول ۲۶ گیج هیدرودیسکشن انجام دهید.
دررفتگی هسته به داخل اتاق قدامی
Section titled “دررفتگی هسته به داخل اتاق قدامی”با کراتوم ۵.۱ میلیمتری، برش داخلی تونل را به صورت جانبی تا ۷ میلیمتر باز کنید. با ماده ویسکوالاستیک اتاق قدامی را بازسازی کرده و با قلاب سینسکی هسته را داخل کپسول عدسی بچرخانید. لبه کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته را کشیده تا یک قطب هسته از کپسول خارج شود و بقیه را بچرخانید تا در اتاق قدامی دررفتگی ایجاد شود. اگر هسته بزرگ است، ۲ تا ۳ برش رهاساز در لبه کپسولوتومی قدامی مدور پیوسته ایجاد کنید.
خرد کردن هسته داخل تونل (مرحله اصلی این روش)
Section titled “خرد کردن هسته داخل تونل (مرحله اصلی این روش)”تا اینجا، این روش با سایر روشهای جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی مشترک است. این روش از این مرحله به بعد وارد مراحل اختصاصی خود میشود.
برای محافظت از اندوتلیوم قرنیه، ماده ویسکوالاستیک کافی بین قرنیه و سطح بالایی هسته و همچنین بین هسته و عنبیه تزریق کنید. با قلاب سینسکی هسته را از کپسول خارج کنید. یک لوپ عدسی لوئیس کوچک را از تونل وارد کرده و بین عنبیه و هسته قرار دهید. هسته را روی لوپ عدسی ثابت کرده و در حالی که لب خلفی تونل را به سمت پایین فشار میدهید، به آرامی از اتاق قدامی خارج کنید.
هنگامی که هسته در داخل تونل گیر کرد، لوپ لوئیس را به سمت عقب و بالا بکشید. این کار باعث میشود بخشی از هسته خرد شده و خارج شود و بقیه در تونل باقی بماند. با کانول ماده ویسکوالاستیک، هسته باقیمانده را به اتاق قدامی برگردانده و محور بلند آن را با محور تونل هماهنگ کنید. دوباره ماده ویسکوالاستیک تزریق کرده و با لوپ عدسی بقیه هسته را خارج کنید. در بیشتر موارد، با عمل دوم هسته باقیمانده خارج میشود. اگر خرد شد، مراحل را تکرار کنید.
پاکسازی کورتکس و کاشت لنز داخل چشمی
Section titled “پاکسازی کورتکس و کاشت لنز داخل چشمی”با کانول آبیاری-آسپیراسیون سیمکو ۲۳ گیج، کورتکس باقیمانده را پاک کنید. یک لنز داخل چشمی پلیمتیلمتاکریلات (PMMA) تکتکه با اپتیک ۵.۵ تا ۶.۰ میلیمتر و طول کلی ۱۲.۵ میلیمتر را داخل کپسول قرار دهید.
بستن زخم
Section titled “بستن زخم”با هیدراتاسیون استرومای قرنیه با کانول ۲۶ گیج، پورت اصلی و پورتهای جانبی را ببندید. ۰.۵ سیسی مخلوط جنتامایسین و دگزامتازون را به صورت زیرملتحمهای تزریق کرده و با پد چشم بپوشانید.
برش تونل قرنیهای-صلبیهای خودبستهشونده است و معمولاً نیازی به بخیه ندارد. پورت با هیدراتاسیون استرومای قرنیه بسته میشود. با این حال، در موارد پرخطر (مانند سالمندان، بیماریهای بافت همبند) ممکن است بخیه تونل توصیه شود 1).
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”آب مروارید بیماری است که در آن پروتئینهای داخل فیبرهای عدسی دچار تغییر شکل و انعقاد شده و شفافیت خود را از دست میدهند. مکانیسم آن شامل الگوهای زیر است.
- آب مروارید هستهای: رنگدانه در هسته عدسی رسوب کرده و به تدریج به زرد تا قهوهای تغییر میکند. هسته سخت و بزرگ شده و قدرت انکساری تغییر میکند.
- آب مروارید قشری: محتوای آب بین فیبرهای عدسی افزایش یافته و در ناحیه قشر کدورت ایجاد میشود.
- آب مروارید زیرکپسولی: اپیتلیوم عدسی درست زیر کپسول قدامی دچار متاپلازی فیبری شده و آب مروارید زیرکپسولی قدامی ایجاد میکند، و کدورت زیر کپسول خلفی را آب مروارید زیرکپسولی خلفی مینامند. با درماتیت آتوپیک و مصرف استروئید مرتبط است.
اصل مکانیکی فیکوامولسیفیکاسیون درون تونل این است که با استفاده از فضای باریک تونل قرنیهای-صلبیهای، نیروی برشی فیزیکی به هسته وارد میشود. هنگامی که هسته درون تونل گیر کرده و حلقه لنز کشیده میشود، دیواره تونل به عنوان تکیهگاه عمل کرده و نیروی تقسیم بر هسته وارد میشود. با این مکانیسم، میتوان هسته را بدون نیاز به دستکاری گسترده در اتاق قدامی به قطعات کوچک تقسیم و خارج کرد.
در فیکوامولسیفیکاسیون، ارتعاشات اولتراسوند و جریان مایع شستشو میتوانند آسیب مکانیکی و حرارتی به اندوتلیوم قرنیه وارد کنند 2). در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی، از انرژی اولتراسوند استفاده نمیشود، بنابراین آسیب مستقیم به اندوتلیوم قرنیه کاهش مییابد. به ویژه در موارد همراه با کدورت قرنیه یا اتاق قدامی کم عمق، نوک اولتراسوند در حین کار به اندوتلیوم قرنیه نزدیک شده و خطر آسیب سلولهای اندوتلیال افزایش مییابد 2).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”بهبودهای فنی در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی
Section titled “بهبودهای فنی در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی”جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی همچنان یک روش مهم جراحی آب مروارید، به ویژه در کشورهای در حال توسعه، باقی خواهد ماند. به عنوان یک بهبود فنی، استفاده از اندوایلیومیناتور (نورافکن داخل چشمی) برای افزایش دید گزارش شده است.
جوشی (2022) جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی همراه با اندوایلیومیناتور را در یک مورد آب مروارید همراه با اسکار قرنیه پس از جذام و مردمک کوچک انجام داد 2). در نورپردازی هممحور معمولی، دید به دلیل پراکندگی نور ناشی از اسکار قرنیه به شدت کاهش مییابد، اما با قرار دادن اندوایلیومیناتور به صورت مورب در لیمبوس، مشاهده خوب ساختارهای داخل چشمی امکانپذیر شد. دید پس از عمل به 6/12 بهبود یافت.
تحقیقات در مورد ایجاد برش قرنیه، برش آستیگماتیسم، کپسولوتومی قدامی و تکهتکه کردن هسته با استفاده از لیزر فمتوثانیه نیز در حال پیشرفت است 3). با این حال، در مراحل اولیه معرفی جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه (FLACS)، افزایش نرخ پارگی کپسول خلفی گزارش شد 3). در کارآزماییهای تصادفیسازی شده اخیر (FEMCAT، FACTS) تفاوتی در نرخ پارگی کپسول خلفی در مقایسه با روش سنتی مشاهده نشده است 3).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.