隧道內水晶體核碎裂術
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是隧道內水晶體核碎裂術？
Section titled “1. 什麼是隧道內水晶體核碎裂術？”隧道內水晶體核碎裂術（intratunnel phacofracture）是2012年由印度Global Hospital Research Centre的Sudhir Singh醫師發表的手動小切口白內障手術（MSICS）的一種新的核處理技術。
手動小切口白內障手術與超音波乳化術是目前最普及的白內障摘除方法。手動小切口白內障手術比超音波乳化術更快速、更便宜，對技術的依賴程度較低2)。在經濟不利的國家，手動小切口白內障手術因成本效益仍被廣泛採用3)。隨機對照試驗顯示，超音波乳化術在未矯正遠視力和併發症率方面優於手動小切口白內障手術，但一項前瞻性比較研究報告兩者無顯著差異3)。
傳統的手動小切口白內障手術技術（Blumenthal法、黏彈劑壓出法、灌注式線狀圈套器、魚鉤針等）都需要7-9mm的大切口。這種大切口會導致術後誘發性散光。小切口手術更容易構建自封閉切口，在術者突然移動或驅逐性出血時安全性更高，術後發炎和散光變化也更少3)。
隧道內水晶體核碎裂術在小于6mm的角鞏膜隧道切口內分割和移除水晶體核。與其他在前房內操作的核分割方法不同，本技術的核移除過程在隧道內完成，這是其最大特點。
傳統手動小切口白內障手術需要7-9mm的切口並將核整塊取出，而本技術通過小于6mm的切口在隧道內分割並移除核。切口寬度減小可減輕誘發性散光。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”隧道內水晶體核碎裂術的適用對象是白內障患者。白內障的主要自覺症狀如下。
- 視力下降：白內障最常見的症狀。隨著水晶體混濁的進展逐漸惡化。
- 視物模糊：整個視野看起來模糊不清。
- 畏光（眩光）：因光線散射，在明亮環境下視力可能顯著下降3)。
- 對比敏感度下降：在暗處難以辨識物體。
白內障的手術難度因核的硬度和大小而異。核的評估採用Emery-Little分級（1～5級），透過裂隙燈顯微鏡觀察核的黃色混濁程度和大小。
| 分級 | 裂隙燈所見 | 核硬度 |
|---|---|---|
| 第1級 | 透明至乳白色 | 軟 |
| 第3級 | 黃色 | 中等 |
| 第5級 | 棕色 | 極硬 |
白內障混濁的類型包括核性白內障、皮質性白內障、前囊下白內障和後囊下白內障。年齡相關性白內障常表現為核性白內障或皮質性白內障。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”白內障的原因是年齡相關的晶狀體蛋白變性和凝固，導致透明度逐漸喪失。
手動小切口白內障手術特別適用的情況如下。
- 成熟核性白內障：當核硬且大時，超聲乳化術可能難以處理3)
- 懸韌帶脆弱病例：支撐組織薄弱，超聲操作風險高3)
- 角膜代償不全高風險病例：可避免超聲能量對角膜內皮的損傷3)
- 伴有角膜混濁的白內障：即使在可視性差的情況下，也可用最少的器械進行手術2)
- 發展中國家的醫療環境：無法使用超聲乳化設備的設施
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”白內障的診斷通過裂隙燈顯微鏡檢查進行。在判斷手術適應症和選擇手術方式時，以下評估很重要。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：評估白內障的類型、程度和核硬度。同時檢查角膜疤痕、前房深度和虹膜狀態。
- 角膜曲率測量（角膜曲率計）：測量K1和K2值，評估術前散光程度。在隧道內晶狀體核碎裂術中，這是直接影響切口部位選擇的重要檢查。
- 隅角檢查、前段OCT、超音波生物顯微鏡：有助於評估窄隅角、後極性白內障、水晶體半脫位等複雜前段病變3)。
- 黃斑部OCT：當視力下降與白內障程度不成比例時，考慮用於排除合併的視網膜疾病3)。
- 眼軸長度測量與人工水晶體度數計算：進行生物測量以決定適當的人工水晶體度數。
適用於成熟核性白內障或硬核白內障。在無法使用超音波乳化儀的環境中，或角膜內皮損傷風險高的病例也可施行。切口比傳統手動小切口白內障手術更小，預期可減少誘發性散光。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”術前準備與麻醉
Section titled “術前準備與麻醉”手動小切口白內障手術可在球周麻醉或點眼麻醉下進行。
切口部位選擇
Section titled “切口部位選擇”切口部位根據角膜曲率測量值（K1和K2）決定。
- K1與K2差值≤1.0D：右眼選擇顳上切口，左眼選擇鼻上切口。
- K1比K2陡峭≥1.0D：雙眼均做上方切口。
- K2比K1陡峭≥1.0D：雙眼均做顳側切口。
為最大化散光矯正效果，切口置於更陡峭的軸向上。
製作鞏角膜隧道
Section titled “製作鞏角膜隧道”用15號刀片在距角膜緣1.5mm處做一個4-6mm的鞏角膜反眉狀切口。用新月形刀形成漏斗狀鞏角膜隧道。在隧道兩側90度位置用15度刀製作側切口。用3.2mm角膜刀進入透明角膜1.5mm並穿刺前房。向前房內注入2%羥丙基甲基纖維素（HPMC）黏彈劑。
與透明角膜切口相比，鞏角膜隧道切口的創口穩定性更高2)。
前囊切開與水分離
Section titled “前囊切開與水分離”用26號針頭的截囊刀製作中央連續環形撕囊（CCC）。CCC的大小為5.5-7.5mm，根據核的大小調整。如果紅光反射不良，用台盼藍染色前囊。然後用26號套管進行水分離。
將核脫位至前房
Section titled “將核脫位至前房”用5.1mm角膜刀將隧道內切口向側方擴大至7mm。用黏彈劑重建前房，用Sinskey鉤在囊袋內旋轉核。牽拉CCC邊緣，將核的一極抬出囊袋，旋轉剩餘部分使其脫位至前房。如果核較大，在CCC邊緣做2-3處鬆弛切口。
隧道內核粉碎（本技術的核心）
Section titled “隧道內核粉碎（本技術的核心）”到此為止，與其他手動小切口白內障手術技術相同。本技術從這一階段開始進入獨特操作。
為了保護角膜內皮，在角膜與核上表面之間以及核與虹膜之間注入足量黏彈劑。用Sinskey鉤將核從囊袋中取出。將小型Lewis晶狀體環從隧道插入，置於虹膜與核之間。將核固定在晶狀體環上，在壓下隧道後唇的同時從前房緩慢拉出。
當核卡在隧道內時，將Lewis環向後上方拉。這樣會使部分核碎裂並被移除，剩餘部分留在隧道內。用黏彈劑套管將剩餘核推回前房，使其長軸與隧道軸一致。再次注入黏彈劑，用晶狀體環拉出剩餘核。大多數情況下，第二次操作即可排出殘餘核。如果碎裂，則重複操作。
皮質清除與人工水晶體植入
Section titled “皮質清除與人工水晶體植入”用23號Simcoe灌注/抽吸套管清除殘留皮質。將光學部5.5-6.0mm、全長12.5mm的一片式聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）人工水晶體植入囊袋內。
用26號套管進行角膜基質水化，關閉主切口和側切口。結膜下注射0.5cc慶大黴素-地塞米松混合液，用眼墊遮蓋。
角鞏膜隧道切口具有自封閉性，通常無需縫合。通過角膜基質水化封閉切口。但在高風險病例（如老年人、結締組織疾病等）中，可能建議進行隧道縫合1)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”白內障是水晶體纖維內蛋白質變性凝固、失去透明性的疾病。其機制包括以下模式。
- 核性白內障：水晶體核色素沉著，逐漸變為黃色至棕色。核硬化增大，屈光力改變。
- 皮質性白內障：水晶體纖維間含水量增加，皮質部出現混濁。
- 囊膜下白內障：前囊膜下水晶體上皮發生纖維化生，導致前囊下白內障；後囊膜下混濁稱為後囊下白內障。與異位性皮膚炎和類固醇使用相關。
隧道內水晶體核碎核術的力學原理是利用角鞏膜隧道的狹窄空間對核施加物理剪切力。當核楔入隧道內並拉動水晶體圈時，隧道壁作為支點，對核施加分裂力。這種機制使得無需在前房內進行廣泛操作即可將核碎片化並取出。
在超音波乳化術中，超音波震動和灌注液的湍流可能對角膜內皮造成機械性和熱損傷2)。手動小切口白內障手術不使用超音波能量，因此減少對角膜內皮的直接損傷。尤其在伴有角膜混濁或淺前房的病例中，超音波操作時超音波頭可能靠近角膜內皮，增加了內皮細胞損傷的風險2)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”手動小切口白內障手術的技術改良
Section titled “手動小切口白內障手術的技術改良”手動小切口白內障手術預計將繼續是重要的白內障手術方法，尤其是在發展中國家。作為技術改良，使用眼內照明器提高可視性的方法已有報告。
Joshi（2022）對一例痲瘋病後角膜疤痕合併小瞳孔的白內障病例，實施了合併眼內照明器的手動小切口白內障手術2)。常規同軸照明下，角膜疤痕引起的光散射會顯著降低可視性，但將眼內照明器斜向置於角鞏膜緣，可以良好觀察眼內結構。術後視力改善至6/12。
使用飛秒雷射製作角膜切口、散光矯正切口、前囊切開和核碎裂的研究也在進行中3)。然而，在飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）的初期引入階段，有報告稱後囊破裂率升高3)。近期的隨機對照試驗（FEMCAT試驗、FACTS試驗）表明，與傳統方法相比，後囊破裂率沒有差異3)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.