Fragmentación intratúnel del núcleo del cristalino
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la facofractura intratúnel?
Sección titulada «1. ¿Qué es la facofractura intratúnel?»La facofractura intratúnel (intratunnel phacofracture) es una nueva técnica de manejo del núcleo para la cirugía de catarata por incisión pequeña manual (MSICS) presentada en 2012 por el Dr. Sudhir Singh del Global Hospital Research Centre en India.
La cirugía de catarata por incisión pequeña manual y la facoemulsificación son los métodos de extracción de cataratas más utilizados. La cirugía de catarata por incisión pequeña manual es significativamente más rápida y barata que la facoemulsificación y depende menos de la tecnología 2). En países económicamente desfavorecidos, la cirugía de catarata por incisión pequeña manual sigue siendo ampliamente adoptada debido a su rentabilidad 3). Los ensayos controlados aleatorizados muestran que la facoemulsificación es superior a la cirugía de catarata por incisión pequeña manual en términos de agudeza visual lejana no corregida y tasas de complicaciones, pero un estudio comparativo prospectivo informó que no hay diferencias significativas entre ambas 3).
Las técnicas convencionales de cirugía de catarata por incisión pequeña manual (método de Blumenthal, viscoexpresión, vectis de alambre irrigador, aguja de anzuelo, etc.) requieren una incisión grande de 7–9 mm. Esta gran incisión causa astigmatismo inducido postoperatorio. La cirugía de incisión pequeña permite construir una herida autosellante más fácilmente, proporciona mayor seguridad durante movimientos bruscos o hemorragia expulsiva, y produce menos inflamación postoperatoria y cambios astigmáticos 3).
En la facofractura intratúnel, el núcleo del cristalino se divide y extrae dentro de una incisión túnel esclerocorneal de menos de 6 mm. A diferencia de otros métodos de división nuclear que implican manipulación en la cámara anterior, esta técnica completa el proceso de extracción del núcleo dentro del túnel, lo que constituye su mayor característica.
La cirugía de catarata por incisión pequeña manual convencional requiere una incisión de 7–9 mm y extrae el núcleo como una sola pieza, mientras que esta técnica divide y extrae el núcleo dentro de un túnel a través de una incisión de menos de 6 mm. La reducción del ancho de la incisión disminuye el astigmatismo inducido.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»El objetivo de la facofractura intratúnel son los pacientes con cataratas. Los principales síntomas subjetivos de la catarata son los siguientes.
- Disminución de la agudeza visual: El síntoma más común de la catarata. Empeora gradualmente a medida que progresa la opacificación del cristalino.
- Visión borrosa: Todo el campo visual aparece nublado.
- Fotofobia (deslumbramiento): La dispersión de la luz puede reducir significativamente la función visual en entornos brillantes3).
- Disminución de la sensibilidad al contraste: Dificultad para identificar objetos en lugares oscuros.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»La dificultad de la cirugía de cataratas varía según la dureza y el tamaño del núcleo. Para evaluar el núcleo se utiliza la clasificación de Emery-Little (grados 1 a 5), observando el grado de opacidad amarilla y el tamaño del núcleo con un microscopio de lámpara de hendidura.
| Grado | Hallazgo en lámpara de hendidura | Dureza del núcleo |
|---|---|---|
| Grado 1 | Transparente a blanco lechoso | Blando |
| Grado 3 | Amarillo | Moderado |
| Grado 5 | Marrón | Muy duro |
Los tipos de opacidad de cataratas incluyen catarata nuclear, catarata cortical, catarata subcapsular anterior y catarata subcapsular posterior. Las cataratas relacionadas con la edad a menudo se presentan como cataratas nucleares o corticales.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa de las cataratas es la degeneración y coagulación de las proteínas del cristalino relacionadas con la edad, lo que lleva a una pérdida gradual de transparencia.
Las situaciones en las que la cirugía de catarata por incisión pequeña manual está particularmente indicada son las siguientes.
- Catarata nuclear madura: Cuando el núcleo es duro y grande, puede ser difícil de manejar con facoemulsificación 3)
- Casos con debilidad zonular: Cuando los tejidos de soporte son débiles, existe un alto riesgo con la manipulación ultrasónica 3)
- Casos con alto riesgo de descompensación corneal: Se puede evitar el daño endotelial corneal por energía ultrasónica 3)
- Cataratas con opacidad corneal: La cirugía es posible con instrumentos mínimos incluso cuando la visibilidad es deficiente 2)
- Entornos médicos en países en desarrollo: Instalaciones donde no se dispone de equipo de facoemulsificación
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»El diagnóstico de cataratas se realiza mediante examen con lámpara de hendidura. Las siguientes evaluaciones son importantes para determinar las indicaciones quirúrgicas y seleccionar la técnica quirúrgica.
- Examen con lámpara de hendidura: Evalúa el tipo y grado de catarata y la dureza del núcleo. También verifica la presencia de cicatrices corneales, profundidad de la cámara anterior y estado del iris.
- Queratometría: Mide los valores K1 y K2 para evaluar el grado de astigmatismo preoperatorio. Esta es una prueba importante que afecta directamente la elección del sitio de incisión en la cirugía de fragmentación nuclear intratúnel.
- Gonioscopia, OCT de segmento anterior y microscopía ultrasónica biomicroscópica: Útiles para evaluar patologías complejas del segmento anterior como ángulos estrechos, catarata polar posterior y subluxación del cristalino 3).
- OCT macular: Se considera cuando la disminución de la agudeza visual es desproporcionada al grado de catarata, para descartar enfermedad retiniana concomitante 3).
- Medición de la longitud axial y cálculo del poder del lente intraocular: Se realiza biometría para determinar el poder adecuado del lente intraocular.
Es adecuada para cataratas nucleares maduras o cataratas con núcleo duro. También se puede realizar en entornos donde no se dispone de equipo de facoemulsificación, o en casos con alto riesgo de daño endotelial corneal. El tamaño de la incisión es más pequeño que el de la cirugía manual de catarata por pequeña incisión convencional, y se espera una reducción del astigmatismo inducido.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Preparación preoperatoria y anestesia
Sección titulada «Preparación preoperatoria y anestesia»La cirugía manual de catarata por pequeña incisión se puede realizar bajo anestesia peribulbar o tópica.
Selección del sitio de incisión
Sección titulada «Selección del sitio de incisión»El sitio de incisión se determina según las mediciones de queratometría (K1 y K2).
- Diferencia entre K1 y K2 ≤ 1.0 D: Para el ojo derecho, incisión superotemporal; para el ojo izquierdo, incisión superonasal.
- K1 es más curvo que K2 por ≥ 1.0 D: Se realiza una incisión superior en ambos ojos.
- K2 es más curvo que K1 por ≥ 1.0 D: Se realiza una incisión temporal en ambos ojos.
Para maximizar el efecto de corrección del astigmatismo, la incisión se coloca en el eje más curvo.
Procedimiento quirúrgico
Sección titulada «Procedimiento quirúrgico»Creación del túnel esclerocorneal
Sección titulada «Creación del túnel esclerocorneal»Con un bisturí del No. 15, se realiza una incisión esclerocorneal en forma de ceño de 4 a 6 mm a 1.5 mm del limbo. Con un cuchillo en media luna se forma un túnel esclerocorneal en forma de embudo. Se realizan puertos laterales a 90 grados a ambos lados del túnel con un cuchillo de 15 grados. Con un queratomo de 3.2 mm se ingresa 1.5 mm en la córnea clara y se punciona la cámara anterior. Se inyecta viscoelástico de hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) al 2% en la cámara anterior.
Las incisiones en túnel esclerocorneal proporcionan una mayor estabilidad de la herida en comparación con las incisiones corneales claras 2).
Capsulotomía anterior e hidrodisección
Sección titulada «Capsulotomía anterior e hidrodisección»Con un capsulótomo de aguja de calibre 26 se crea una capsulorrexis circular continua (CCC) central. El tamaño de la CCC es de 5.5 a 7.5 mm, ajustado según el tamaño del núcleo. Si el reflejo rojo es deficiente, se tiñe la cápsula anterior con azul tripán. Luego, se realiza hidrodisección con una cánula de calibre 26.
Dislocación del núcleo a la cámara anterior
Sección titulada «Dislocación del núcleo a la cámara anterior»Con un queratomo de 5.1 mm se ensancha la incisión interna del túnel lateralmente hasta 7 mm. Se reforma la cámara anterior con viscoelástico y se rota el núcleo dentro del saco capsular con un gancho de Sinskey. Se retrae el borde de la CCC para levantar un polo del núcleo fuera del saco y se rota el resto para dislocarlo a la cámara anterior. Si el núcleo es grande, se realizan 2 a 3 incisiones de relajación en el borde de la CCC.
Fragmentación del núcleo intratúnel (núcleo de este procedimiento)
Sección titulada «Fragmentación del núcleo intratúnel (núcleo de este procedimiento)»Hasta este punto, el procedimiento es común a otras cirugías de catarata de pequeña incisión manual. Esta técnica entra en sus pasos únicos a partir de esta etapa.
Para proteger el endotelio corneal, se inyecta suficiente viscoelástico entre la córnea y la superficie superior del núcleo, y entre el núcleo y el iris. El núcleo se extrae del saco con un gancho de Sinskey. Se inserta un asa de lente de Lewis pequeña a través del túnel y se coloca entre el iris y el núcleo. El núcleo se fija en el asa de lente y se retira lentamente de la cámara anterior mientras se deprime el labio posterior del túnel.
Cuando el núcleo se aloja en el túnel, se tira del asa de Lewis hacia atrás y hacia arriba. Esto hace que parte del núcleo se rompa y se elimine, mientras que el resto permanece en el túnel. El núcleo restante se empuja de vuelta a la cámara anterior con una cánula de viscoelástico, alineando su eje largo con el eje del túnel. Se inyecta viscoelástico nuevamente y se retira el núcleo restante con el asa de lente. En la mayoría de los casos, el núcleo residual se expulsa en el segundo intento. Si se rompe, se repite el procedimiento.
Limpieza de la corteza e inserción del lente intraocular
Sección titulada «Limpieza de la corteza e inserción del lente intraocular»La corteza residual se limpia con una cánula de irrigación/aspiración Simcoe de calibre 23. Se inserta un lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) de una sola pieza con óptica de 5.5 a 6.0 mm y longitud total de 12.5 mm dentro del saco capsular.
Cierre de la herida
Sección titulada «Cierre de la herida»El puerto principal y los puertos laterales se cierran mediante hidratación del estroma corneal con una cánula de calibre 26. Se inyectan 0.5 cc de una mezcla de gentamicina y dexametasona por vía subconjuntival y se cubre el ojo con un parche.
La incisión del túnel corneoescleral es autosellante y generalmente no requiere suturas. El puerto se cierra mediante hidratación del estroma corneal. Sin embargo, en casos de alto riesgo (ancianos, enfermedades del tejido conectivo, etc.), se puede recomendar la sutura del túnel 1).
6. Fisiopatología y patogenia detallada
Sección titulada «6. Fisiopatología y patogenia detallada»La catarata es una enfermedad en la que las proteínas dentro de las fibras del cristalino se desnaturalizan y coagulan, perdiendo transparencia. Los mecanismos incluyen los siguientes patrones.
- Catarata nuclear: Depósitos de pigmento en el núcleo del cristalino, que se vuelve gradualmente amarillo a marrón. El núcleo se endurece y agranda, cambiando el poder refractivo.
- Catarata cortical: Aumento del contenido de agua entre las fibras del cristalino, causando opacidad en la corteza.
- Catarata subcapsular: Metaplasia fibrosa del epitelio del cristalino justo debajo de la cápsula anterior causa catarata subcapsular anterior, y la opacidad debajo de la cápsula posterior se llama catarata subcapsular posterior. Se asocia con dermatitis atópica y uso de esteroides.
El principio mecánico de la fragmentación nuclear intratúnel es aplicar fuerza de cizallamiento física al núcleo utilizando el espacio estrecho del túnel corneoescleral. Cuando se tira del asa del cristalino mientras el núcleo está encajado en el túnel, la pared del túnel actúa como punto de apoyo, aplicando fuerza de división al núcleo. Este mecanismo permite fragmentar y extraer el núcleo sin manipulación extensa en la cámara anterior.
En la facoemulsificación, la vibración ultrasónica y el flujo turbulento del líquido de irrigación pueden causar daño mecánico y térmico al endotelio corneal 2). La cirugía de catarata por incisión pequeña manual no utiliza energía ultrasónica, por lo que reduce el daño directo al endotelio corneal. Especialmente en casos con opacidad corneal o cámara anterior poco profunda, la punta ultrasónica puede estar cerca del endotelio corneal durante la manipulación ultrasónica, aumentando el riesgo de daño a las células endoteliales 2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Mejoras técnicas en la cirugía de catarata por pequeña incisión manual
Sección titulada «Mejoras técnicas en la cirugía de catarata por pequeña incisión manual»Se considera que la cirugía de catarata por pequeña incisión manual seguirá siendo un método importante de cirugía de cataratas, especialmente en países en desarrollo. Como mejora técnica, se ha informado el uso de un endoiluminador (iluminador intraocular) para mejorar la visibilidad.
Joshi (2022) realizó una cirugía de catarata por pequeña incisión manual con endoiluminador en un caso de catarata complicada con cicatriz corneal post-enfermedad de Hansen y pupila pequeña 2). Con la iluminación coaxial convencional, la visibilidad se reduce significativamente debido a la dispersión de la luz por la cicatriz corneal, pero al colocar el endoiluminador oblicuamente en el limbo, se logró una buena observación de las estructuras intraoculares. La agudeza visual postoperatoria mejoró a 6/12.
También se está investigando el uso del láser de femtosegundo para la creación de incisiones corneales, incisiones para corrección de astigmatismo, capsulotomía y fragmentación nuclear 3). Sin embargo, durante la introducción inicial de la cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS), se informó un aumento en la tasa de ruptura de la cápsula posterior 3). Ensayos controlados aleatorizados recientes (ensayo FEMCAT, ensayo FACTS) indican que no hay diferencia en la tasa de ruptura de la cápsula posterior en comparación con el método convencional 3).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.